Нащадки і предки: що очікувати? Частина 1.

5 ОСНОВНИХ ПРИЧИН ПРОКОНСУЛЬТУВАТИСЯ У ГЕНЕТИКА

Чим займається лікар-генетик, і в якому випадку треба звернутися до нього за допомогою? Давайте спробуємо розібратися.

Причина 1: підготовка до вагітності

Подружня пара, готуючись до вагітності, повинна пройти медичне обстеження ще до зачаття дитини, щоб запобігти можливі проблеми в майбутньому. Починати планування здорової дитини треба з візиту до лікаря-генетика. Цей фахівець складе родовід, визначить, чи не входить сім'я в групу ризику по спадкових захворювань і порекомендує майбутнім батькам провести дослідження, необхідні для профілактики у потомства генетичної патології.

У деяких країнах вже в даний час молодому подружжю пропонують завчасно досліджувати каріотип (набір хромосом), щоб виявити наявність можливих хромосомних перебудов. Якщо вони будуть виявлені, то своєчасна допологова діагностика дозволить попередити народження нездорового дитини в цій родині. Вивчення геному людини відкриває перспективи для профілактики спадкових захворювань, так як дає можливість визначити носійство патологічних генів і генів схильності до різної патології. Наочним прикладом активної профілактичної роботи є програма, що проводиться в США в популяції євреїв ашкеназі, у яких досить часто реєструвалися випадки народження дітей з амовротіческой ідіотією Тея - Сакса. Це спадкове захворювання обміну речовин призводить до важкого ураження нервової системи і ранньої загибелі дитини. Практично всіх представників цієї національності в США тестують на носійство даної патології. Якщо обоє з подружжя є носіями гена захворювання, то при вагітності проводиться дослідження плоду. В результаті даних заходів в США практично перестали народжуватися діти з хворобою Тея-Сакса.

До генетику також необхідно звернутися, якщо подружжя є родичами, в родині є люди з спадковими захворюваннями, у пари відзначається звичне невиношування.

Причина 2: ряд особливостей перебігу вагітності

При постановці майбутньої мами на облік по вагітності акушер-гінеколог обов'язково розпитує жінку про попередні вагітності, перенесені захворювання, про те, як протікає вагітність. Іноді вже на цьому етапі вагітну направляють на консультацію до генетика.

Показання і терміни генетичного консультування в період вагітності

- Спадкова хвороба в сім'ї до зачаття

- Народження попередньої дитини з вадами розвитку або хромосомною патологією до 9 тижнів.

- Наявність хромосомних перебудов у одного з батьків до 9 тижнів.

- Вік жінки старше 35 років до 9 тижнів.

- Вплив тератогенів (ліки, інфекції, алкоголь, наркотики і т.д.) до 3-х місяців вагітності до 12 тижнів.

Причина 3: результати ультразвукового дослідження

Вже в 11-13 тижнів вагітності при ультразвуковому скануванні можна діагностувати деякі вади розвитку та виявити зміни, які можуть свідчити про наявність хромосомної патології плоду. Так, наприклад, наявність потовщення комірцевої зони у плоду в 11-13 тижнів вагітності може супроводжувати хромосомні порушення, такі як синдром Дауна, а також вади розвитку. Пацієнткам з такими результатами УЗД необхідно проведення більш ретельного обстеження з використанням методів, які дозволяють отримати клітки з майбутньої плаценти і точно визначити хромосомний набір дитини.

Друге планове ультразвукове дослідження під час вагітності проводиться в 20-22 тижні. На цьому терміні можливо визначити більшість відхилень у розвитку обличчя, кінцівок, а також виявити вади розвитку внутрішніх органів плоду. У 30-32 тижні вагітності за допомогою ультразвуку можна запідозрити затримку розвитку плода, оцінити стан кровотоку.

Причина 4: результати біохімічних тестів

Протеїн, пов'язаний з вагітністю (PAPP), хоріонічний гонадотропін (ХГЛ) та альфа-фетопротеїн (АФП) - це спеціальні білки, які виробляються ембріональними тканинами. По зміні концентрації даних білків у крові матері можна запідозрити хромосомну патологію і ряд вад розвитку плоду, в першу чергу, передньої черевної стінки та нервової системи. Дослідження рівня біохімічних маркерів у крові вагітної проводиться у визначені терміни. Рівень протеїну, пов'язаного з вагітністю, і хоріонічного гонадотропіну визначають у 10-13 тижнів вагітності, Альфафетопротеїн і хоріонічного гонадотропіну - в 16-20 тижнів. При отриманні результатів, що виходять за межі норми, необхідна консультація генетика.

Причина 5: гострий перебіг внутрішньоутробної інфекції

Вірусні інфекції під час вагітності можуть привести до викидня або викликати пороки розвитку плоду. Однією з найбільш небезпечних інфекцій для майбутньої мами є краснуха. Це захворювання під час вагітності може викликати серйозну патологію плоду: порок серця, зниження слуху, зору, затримку розумового і фізичного розвитку. При захворюванні на краснуху до 12-ти тижнів вагітності ризик патології для дитини складає 70-80%.
Існують і інші інфекції, небезпечні для організму майбутньої дитини, наприклад, герпес, цитомегаловірус, токсоплазмоз. При гострій інфекції у жінки, особливо в першому триместрі вагітності, вони здатні вражати і майбутньої дитини. Саме тому подібні інфекції нерідко називають внутрішньоутробними. Обстеження на внутрішньоутробні інфекції бажано провести до зачаття і в перші тижні вагітності, коли ще можливо запобігти їх вплив на плід. Якщо жінка вперше зустрілася з цими вірусами до 12-ти тижнів вагітності, акушер-гінеколог обов'язково направить її до генетика.

5 ОСНОВНИХ ЕТАПІВ Медико-генетичне консультування

Для того щоб зрозуміти, на чому грунтується МГК, необхідно зупинитися на основних поняттях медичної генетики. Як відомо, в процесі репродукції беруть участь кілька сторін: мати, батько, плід. При цьому генетичні порушення можуть стосуватися кожного учасника репродуктивного процесу. Генетична інформація, що передається від батьків потомству, міститься в статевих клітинах (гаметах) - сперматозоїдах і яйцеклітинах. Порушення в процесі утворення і дозрівання гамет можуть приводити до генетичного дисбалансу зародка і плоду. Серйозний генетичний дисбаланс у зародка в переважній більшості випадків призводить до зупинки розвитку і відторгненню плодового яйця на дуже ранніх стадіях розвитку (у перші дні або години після зачаття) і не супроводжується затримкою місячних або іншими ознаками вагітності. Сімейна пара може іноді роками обстежуватися і лікуватися з приводу безпліддя або невиношування вагітності, не підозрюючи, що головною причиною порушень репродуктивної функції є генетичні фактори. Генетичні порушення плоду також позначаються на перебігу вагітності, яке зазвичай буває неблагополучним.

У деяких випадках генетичні порушення у подружжя призводять до абсолютної нездатності сперматозоїдів або яйцеклітин до зачаття. Своєчасне виявлення подібних порушень дає можливість вибрати альтернативні шляхи лікування безпліддя (використання донорських сперматозоїдів або донорської яйцеклітини).

Консультація лікаря-генетика починається з уточнення діагнозу спадкового захворювання в сім'ї, докладного аналізу родоводу сім'ї з побудовою генеалогічного древа. При наявності показань проводиться каріотипування подружжя (вивчення хромосомного набору під мікроскопом).

Етап 1: вивчення родоводу

Вперше цей метод генетичного дослідження був запропонований у 1865 році англійським вченим Ф. Гальтон. Він називається генеалогічним методом генетичного дослідження. Суть його полягає у складанні родоводу і наступному її аналізі.
Збір інформації проводиться шляхом опитування, анкетування та особистого обстеження сім'ї.


Опитування звичайно починається з бабусі і дідуся по материнській лінії. У родовід вносять відомості про безплідних шлюбах, викиднях, аборти і т.д. Після збору відомостей роблять графічне зображення родоводу, а потім генетик проводить аналіз родоводу. У результаті цього аналізу лікар може отримати дуже важливу інформацію про ту або іншу ознаку: наприклад, встановити, чи є дана ознака або захворювання одиничним в сім'ї або носить сімейний характер; визначити тип спадкування, якщо ознака зустрічається декілька разів у різних поколіннях.

Етап 2: дослідження хромосомного набору майбутніх батьків

Хромосоми видно під мікроскопом в ядрі тільки на певних фазах ділення клітин. Для проведення дослідження хромосомного набору у пацієнта беруть кров і виділяють з неї лімфоцити. Далі в пробірці їх стимулюють, примушуючи ділитися, а через кілька днів поділу культура обробляється спеціальною речовиною, яка зупиняє процес ділення клітин саме на тій стадії, коли видно хромосоми. З клітин культури готуються мазки на склі, які будуть використані для дослідження. Для отримання додаткової інформації про структуру хромосом використовується спеціальна забарвлення, в результаті якої кожна хромосома набуває специфічну поперечну смугастість. Тепер хромосоми повністю готові для аналізу.

Генетик аналізує під мікроскопом 11-13 клітин на предмет виявлення змін каріотипу (хромосомного набору), виявляючи кількісні і структурні зміни. Наприклад, при синдромі Тернера, який проявляється низьким ростом, лицьовими особливостями і безпліддям у жінок, каріотип містить 45 хромосом (одна Х-хромосома замість двох). При синдромі Клайнфельтера, який супроводжується чоловічим безпліддям, є зайва Х-хромосома: 47, ХХУ. Структурні порушення є зміна самих хромосом (поворот ділянки хромосоми на 180 ° - інверсія, випадання ділянки хромосоми - делеція, перенесення частини однієї хромосоми на іншу хромосому - транслокація і т.д.).

Етап 3: пренатальна діагностика

Пренатальна діагностика - це внутрішньоутробне обстеження дитини ще до її народження, спрямоване на виявлення у плода спадкових захворювань і вад розвитку. Існують різні види пренатальної діагностики.

Неінвазивні методи абсолютно безпечні і включають ультразвукове сканування плода та визначення біохімічних маркерів у крові вагітної.
Інвазивні методи передбачають медичне« вторгнення »у порожнину матки, щоб взяти матеріал для дослідження і з високою точністю визначити каріотип плода і, отже, виключити такі патології як синдром Дауна, синдром Едварс та інші. До інвазивним процедур відносяться: біопсія хоріона, амніоцентез, плацентоцентез і кордоцентез. При цьому проводиться забір клітин хоріона або плаценти, навколоплідних вод, крові з пуповини плоду для дослідження. Виконання інвазивних процедур пов'язано з ризиком ускладнень, тому проводяться вони за суворими показаннями:

- вік вагітної 35 років і старше;

- в сім'ї вже народжувалася дитина з хромосомною патологією або вадами розвитку;

- батьки є носіями хромосомних перебудов; мають відхилення від норми рівня біохімічних маркерів (PPAP, ХГЛ, АФП);

- при виявленні під час УЗ-дослідження вад розвитку або відхилень.

Також інвазивна діагностика проводиться у разі високого ризику генного захворювання для плоду або для визначення статі при захворюваннях, успадкування яких зчеплене зі статтю. Наприклад, якщо мати є носієм гена гемофілії, яку вона може передати тільки синам. При дослідженні можна визначити наявність мутації, що викликає захворювання.

Всі інвазивні маніпуляції проводяться досвідченими фахівцями під ультразвуковим контролем в денному стаціонарі. Після процедури вагітна перебуває 2-3 години під наглядом. З метою профілактики можливих ускладнень їй призначаються деякі лікарські препарати. Отримані в результаті процедур клітини плоду аналізують молекулярними методами на предмет конкретного генного захворювання. В даний час розроблені методи діагностики трьохсот із п'яти тисяч спадкових захворювань. Серед них: гемофілія, фенілкетонурія, м'язова дистрофія Дюшенна, муковісцидоз та інші.

Біопсія хоріону - це отримання клітин з майбутньої плаценти. Біопсію хоріона проводять на термінах 9-12 тижнів вагітності шляхом трансабдомінальною пункції (через передню черевну стінку). Вся процедура займає небагато часу, а результати отримують вже протягом 3-4 днів після забору матеріалу. Ризик мимовільного переривання вагітності після біопсії хоріона становить 2%. Перевагами цього методу є ранній термін проведення та висока швидкість отримання відповіді, що дозволяє в разі виявлення патології плоду перервати вагітність на ранньому терміні.

Амніоцентез - це взяття амніотичної рідини в 16 - 24 тижні вагітності. Амніоцентез є найбезпечнішим інвазивним методом пренатальної діагностики, так як відсоток ускладнень після його застосування не перевищує 1%. Однак у амніоцентезу є і свої мінуси. Оскільки клітин плоду в забрати зразки дуже мало, необхідно дати їм можливість розмножитися в штучних умовах. Для цього потрібні особливі поживні середовища, температура, реактиви, складне устаткування. Ну і час, звичайно. Для достатнього зростання клітин може знадобитися від 2 до 6 тижнів.

Кордоцентез - це пункція пуповини плоду і паркан пуповинної крові на дослідження. Кордоцентез є високоінформативним методом, при цьому хромосомний аналіз займає близько п'яти днів. Оптимальний термін виконання - 22-25 тижнів вагітності.
Питання про інвазивної діагностики вирішується індивідуально, в той час як нешкідливі неінвазивні дослідження бажано проводити всім вагітним жінкам, адже пренатальна діагностика відповідає на головне питання, що піднімається при медико-генетичному консультуванні: хворий плід чи ні?

Етап 4: планування сім'ї

Медіо-генетичне консультування дозволяє визначити рівень ризику народження хворої дитини. Генетичний ризик зазвичай виражається у відсотках. Так, ймовірність народження дитини з синдромом Дауна для вагітної в 40 років не перевищує 2%. Ризик цього захворювання за наявності у плода потовщеною шийної складки (УЗ-ознака) у 12 тижнів вагітності складає вже 26%.

Методи пренатальної діагностики дозволяють точно визначити наявність патології у плода, що необхідно сім'ї для прийняття виваженого рішення про долю даної вагітності: продовжувати виношування чи ні? У наші дні з'явилися ефективні методи лікування багатьох пороків. Завдання лікаря при цьому - надати максимально повну інформацію про дану патології, можливості її лікування, прогнозі життя і повторному ризик (при наступних вагітностях).

Етап 5: профілактика спадкових захворювань в сім'ї

При плануванні вагітності в останні роки застосовується так звана періконцепціонная профілактика, що дозволяє знизити ймовірність народження дитини з вродженими вадами розвитку та іншими захворюваннями. В основі такого підходу - мультифакторіальних природа більшості патологічних станів, які виникають під впливом як спадкових, так і факторів зовнішнього середовища.

Періконцепціонная профілактика включає наступні етапи:

Вибір часу зачаття. Численними дослідженнями було показано, що ризик народження дитини з вродженими вадами розвитку є особливо низьким, якщо зачаття припадає на кінець літа - початок осені. Найвища ймовірність появи хворого потомства реєструється при зачатті у весняні місяці.

Обстеження подружжя до вагітності для виявлення у них різних інфекційних, ендокринних та інших захворювань. Гормональні зміни, хронічні інфекції, особливо статевих шляхів, можуть порушити процеси дозрівання статевих клітин і формування ембріона.