Анемія апластична.

ОПИС. Апластична («аплазія» означає нерозвинені або відсутність чого-небудь) анемія - захворювання крові, що полягає у порушенні здатності кісткового мозку виробляти три основних типи кров'яних клітин. З приводу опису цих типів клітин та механізму їх вироблення див. крові захворювання. Перша складова частина даного захворювання-лейкопенія - зниження кількості червоних кров'яних клітин. Друга складова - тромбоцитопенія - недолік тромбоцитів. Супроводжуючі апластичну анемію зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів приводять до підвищеного ризику виникнення інфекцій або кровотеч, які є основними причинами смерті у дітей з апластичну анемію. Третя складова частина - анемія, викликана недостатністю червоних кров'яних клітин. З усіх трьох складових частин анемія зазвичай з'являється останньої. У дітей з апластичної анемією наростає пригнічення функції кісткового мозку. Крім того, причинами порушення функції кісткового мозку можуть бути лейкемія та пухлини.

Апластична анемія зазвичай характеризується важким або легким перебігом. При легкому перебігу апластичної анемії (така форма іноді називається гипопластической анемією) кількість червоних кров'яних клітин знижено не дуже сильно («гіпоплазія» - фізичне недорозвинення або недостатність чого-небудь). Іноді нестача одного з видів кров'яних клітин переважає, викликаючи важкий перебіг апластичної анемії.

В окремих випадках спочатку може відзначатися апластична анемія середньої тяжкості, а потім тяжкість стану наростає або, навпаки, знижується. Часто легка форма апластичної анемії переростає у тяжку форму. При легкій апластичної анемії і, рідше, при важкій симптоми анемії можуть періодично зникати (кількість кров'яних клітин повертається до норми). При захворюванні середньої тяжкості у дитини можуть періодично відзначатиметься кровотечі з носа, іноді неважкі інфекції і легка анемія. При важкому перебігу захворювання дитина постійно страждає від сильних, тривалих кровотеч, частих і важких інфекцій, вираженої анемії.

Апластична анемія може бути придбаною або уродженою. Придбана анемія зустрічається в три рази частіше, ніж вроджена. Апластична анемія у дитини може проявлятися в будь-якому віці, спадкова анемія може існувати з народження або проявлятися дещо пізніше, частіше всього до 12 років.

Анемія Фанконі - Тяжлов захворювання і найбільш часто зустрічається форма апластичної анемії. Проблеми з кров'ю зазвичай починаються після досягнення дитиною з анемією Фанконі віку 5-10 років. Діти з анемією Фанконі часто мають вади нирок або кісток. Пороки розвитку великого пальця і ??кісток зап'ястя зустрічаються найбільш часто. Вади розвитку нирок можуть зачіпати одну нирку, можуть зустрічатися додаткові нирки або неправильне розташування нирок.

Прогноз для дітей з анемією Фанконі несприятливий. Лікування забезпечує лише тимчасовий контроль за захворюванням. Приблизно у 10% хворих дітей розвивається лейкемія і ще у 10% - інші злоякісні новоутворення.

У 80% дітей з легким перебігом придбаної анемії і приблизно у 15% дітей з тяжкою анемією поліпшення відзначається без лікування протягом 2-3 тижнів.

У дітей з тяжкою апластічекой анемією прогноз одужання несприятливий у тому випадку, якщо відзначається раптове загострення захворювання: кількість всіх трьох типів кров'яних клітин сильно знижується, і у дитини відзначаються кровотечі або інфекційні захворювання, що вимагають медичного втручання. Якщо і діагноз поставлений пізно, і лікування почате з опозданеім, то прогноз більш несприятливий, ніж у тих випадках, коли лікування починається відразу після загострення захворювання. Однак серед дітей молодшого віку з тяжкою формою захворювання, які отримують нові форми лікування (пересадку кісткового мозку), четверо з п'яти виживають і вважаються повністю вилікувалися.

Діти з апластичної анемією, яким не проводилася пересадка кісткового мозку, не можуть вважатися повністю вилікувалися, незважаючи на тривалий поліпшення, до тих пір поки не нормалізується кількість кров'яних клітин. Навіть під час поліпшення кількість кров'яних клітин нижче норми, однак протягом кількох декад ступінь їх зниження може знаходитися вище небезпечних меж. Частота захворювання на лейкемію у хворих з апластичної анемією вище, ніж у хворих без апластичної анемії.

ПРИЧИНИ. Більше ніж у половині випадків причини придбаної апластичної анемії невідомі, і така анемія називається ідіопатичною. В інших випадках апластична анемія є результатом впливу факторів, що пригнічують кровотворну активність кісткового мозку. Це придушення може бути викликане певними медикаментами, включаючи антибіотики, такі як хлорамфенікол (левомецітін), радіологічне лікування або хіміотерапію. Апластична анемія може бути викликана токсинами (отрутами), що використовуються в побуті і на виробництві, хімікатами, наприклад бензолом, що входять до складу інсектицидів (засобів проти комах), продуктами бензину і клеєм, застосовуваним при складанні моделей літаків. Не у всіх людей може виникнути апластична анемія внаслідок впливу даних факторів. З невідомих причин деякі діти більш чутливі до них.

Бактеріальні інфекції (такі як особлива форма туберкульозу, при якій збудник поширюється по організму з потоком крові) або вірусні інфекції (такі як мононуклеоз інфек ційний або вірусний гепатит) часто є причиною апластичної анемії.

Анемія Фанконі успадковується в тому випадку, якщо обидва батьки є носіями дефектного гена, що викликає захворювання. Кожен їх дитина має один з чотирьох шансів отримати дефектний ген від кожного з батьків і в кінці кінців захворіти.

СИМПТОМИ І ОЗНАКИ. Крім вищеописаних проявів апластичної анемії, анемія Фанконі характеризується, принаймні, одним з таких симптомів: низькою вагою при народженні, ненормально маленькою головою, неправильним розвитком або повною відсутністю великого пальця або порушенням розвитку кісток передпліччя, зниженням пігментації шкіри ( знебарвленим плямами молочного кольору), косоокістю, глухотою, затримкою розумового розвитку, низьким зростанням, зниженою функцією яєчників або яєчок, уповільненням статевого розвитку, порушеннями структури нирок. Рідні брати і сестри хворого можуть мати ті ж порушення, але без апластичної анемії.

У дівчаток-підлітків з апластичної анемією можуть відзначатися дуже тривалі менструації внаслідок тромбоцитопенії (кровотечі можуть контролюватися призначенням гормонів).

ДІАГНОЗ. Підозри можуть виникнути, якщо у енка відзначаються важкі або повторні інфекції і різко знижене число білих кров'яних клітин. Необхідні точний і своєчасний діагноз і відповідне лікування. У дітей з апластичної анемією дослідження крові виявляють виснаження всіх трьох типів кров'яних клітин. Так як дефіцит всіх клітинних елементів крові може бути результатом лейкемії або пухлин, дуже важливо проводити дослідження кісткового мозку та крові.

Важливий точний діагноз форми анемії, так як прогноз і лікування для вродженої та набутої форм анемій різні. Необхідно ретельно вивчити сімейну родовід, так як у сім'ях, де вже зустрічалася анемія Фанконі, дуже часто повторюються вади та відхилення, описані вище, У всіх дітей з апластичної анемією і з підозрою на анемію Фанконі необхідно перевіряти наявність або відсутність цих відхилень.


Рентгенологічні дослідження можуть допомогти у цій справі: легко виявляється неправильна структура нирок, характеризує анемію Фанконі. Якщо вроджені вади не виявлені, то для підтвердження діагнозу анемії Фанконі необхідно дослідити хромосоми.

ЛІКУВАННЯ. Першим і найбільш важливим кроком у лікуванні є усунення всіх чинників, що можуть викликати анемію. Другим кроком є ??мудре і обережне використання препаратів крові. Інфекції лікують антибіотиками. Для необхідних переливання і аналізу крові потрібно досвідчений гематолог (спеціаліст з діагностики та лікування захворювань крові), що має доступ до банків крові.

Найкращим способом лікування важкої апластичної анемії є пересадка кісткового мозку, що проводиться в спеціальних центрах з трансплантації кісткового мозку, причому пересадка повинна проводитися в максимально короткі терміни після постановки діагнозу. Без пересадки кісткового мозку захворювання швидко прогресує і на протязі декількох місяців призводить до смерті. У дітей з уявним одужанням від апластичної анемії через кілька років може відзначатися рецидив захворювання.

Успіх пересадки кісткового мозку залежить від трьох чинників. Перший фактор - вік хворої дитини : чим молодша дитина, тим краще.

Другий фактор - сумісність кісткового мозку донора і реципієнта (хворої дитини). Кістковий мозок одного з близьких родичів може повністю підходити пацієнтові. Рідше підходящим донором може бути один з батьків.

Третій фактор - небажаність попередніх переливань крові. Якщо проводилися переливання білих кров'яних клітин з трансплантаційний антигенами, то імунна система дитини стає чутливою до них і може відкинути трансплантованою кістковий мозок. Якщо перед пересадкою кісткового мозку необхідне переливання червоних кров'яних клітин, то треба постаратися, щоб донор не був родичем, або використовувати спеціально консервовані та оброблені еритроцити для запобігання сенсибілізації. Переливання тромбомасси краще уникати, так як шанси на розвиток підвищеної чутливості дуже великі.

Після трансплантації кісткового мозку в тому випадку, якщо трансплантат не повністю підходить дитині, серйозні проблеми може створювати стан хворого, зване хворобою «трансплантат проти господаря». Це захворювання розвивається, якщо білі кров'яні клітини пересадженого кісткового мозку відторгаються реципієнтом і атакують його основні органи, такі як шкіра, печінка, кишечник. Це захворювання може бути гострим (спостерігається незабаром після трансплантації) або хронічним (спостерігається пізніше і більш тривало), важким або легким. Однак протягом одного і більше років після трансплантації хвороба-трансплантат проти хазяїна відзначається досить рідко. Внаслідок можливості розвитку хвороби трансплантат проти господаря, трансплантація кісткового мозку у дітей обмежена необхідністю підбору ідеального донора. Ведуться наукові дослідження з метою подолати ці обмеження.

Хвороба трансплантат проти хазяїна - не єдиний фактор ризику при трансплантації кісткового мозку: при цьому може відзначатися хвороба господар проти трансплантанта (відторгнення трансплантанта).

Для того щоб запобігти відторгненню донорського кісткового мозку залишилися білими кров'яними клітинами реципієнта, імунна система реципієнта повинна бути попередньо пригнічена за допомогою хіміотерапії і, в деяких випадках, радіологічного лікування. Хоча пригнічення імунної системи дитини і дозволяє уникнути відторгнення пересадженого кісткового мозку, воно робить дитину більш сприйнятливим до інфекцій протягом декількох місяців після трансплантації. У результаті дитини потрібно ще захищати і від інфекції. Наприклад, дитина може перебувати у стерильній навколишньому середовищу, харчуватися стерильною їжею, приймати спеціальні антибіотики через рот. На жаль, таке захисне лікування можливе тільки у великих медичних центрах, і навіть в них воно не завжди можливо внаслідок дуже високих вимог до цих систем. Крім того, лікування надзвичайно дорого коштує.

Якщо відповідний кістковий мозок для пересадки не знайдений, то необхідна підтримуюча терапія. Можна проводити переливання спеціальним чином консервованих червоних кров'яних клітин. При кровотечах, що є наслідком тромбоцитопенії, можна призначити переливання тромбомасси. При необхідності тромбомасса може призначатися для запобігання кровотечі в межах центральної нервової системи. По ряду причин неможливо проводити переливання білих кров'яних клітин, які є борцями з інфекцією. По-перше, навіть якщо білі кров'яні клітини донора й хвору дитину добре сумісні, дуже високий ризик того, що імунна система дитини атакує антигени пересадженого кісткового мозку. По-друге, переливання білих кров'яних клітин при апластичної анемії не запобігає інфекцій і не приносить користі в лікуванні інфекційних захворювань, особливо, якщо для лікування інфекцій застосовуються доступні й ефективні антибіотики

Основна складність полягає в тому, що сучасна технологія не дозволяє провести взяття відповідної кількості білих кров'яних клітин.

У великих науково-дослідних центрах продовжується вивчення нових видів лікування.

На початковому етапі лікування, у разі легкої або середньою анемії, не потрібно інших заходів, крім ізоляції від факторів, здатних викликати захворювання, і відмови від препаратів крові або переливань крові. Діти з апластичної анемією легкої або середньої тяжкості, яка не проходить сама по собі, можуть у підсумку дати позитивний результат на лікування андрогенами (гормонами). У дітей з среднетяжелой формою захворювання, для яких немає відповідних донорів кісткового мозку, і які потребують переливання червоних кров'яних клітин лікування андрогенами призводить до зниження числа необхідних переливань крові.

Для дітей з анемією Фанконі початкове лікування андрогенами, по всій видимості, досить ефективно для контролю захворювання. (Призначення андрогенів може бути необхідним протягом невизначеного проміжку часу.) Однак спостерігаються побічні ефекти, такі як уповільнення зростання. Пересадка кісткового мозку при анемії Фанконі не може широко проводитися внаслідок підвищеної чутливості до підготовчої терапії. Крім терапії андрогенами, інші види лікування анемії Фанконі спрямовані, в основному, на зменшення симптомів: переливання тромбомасси проти кровотечі і червоних кров'яних клітин - проти анемії. Для попередження інфекції призначають антибіотики.

ПРОФІЛАКТИКА. Вроджену апластичну анемію попередити не можна. Проте батьки, які мають дитину з апластичної анемією і випадки анемії Фанконі в родоводі, повинні проконсультуватися у генетика для визначення ймовірності народження згодом дітей з даним захворюванням (див. генетичні консультації в розділі, присвяченому генетичних порушень).

У деяких випадках можна попередити появу придбаної апластичної анемії, уникаючи призначення шкідливих ліків, хімікатів, отрут, радіації