U-інтерв'ю з дитячим неврологом. Олексій Сулімов: Ми змушені стріляти з гармати по горобцях.

Досьє: Олексій Сулімов, 1962 р.н. У 1986 р. закінчив Свердловський державний медичний інститут за спеціальністю «Педіатрія», в 1987 р. отримав спеціалізацію невролога. З 1996 р. - головний дитячий невролог м. Єкатеринбурга. З 1998 р. - завідувач відділенням неврології ДГКБ № 9. У 2006 р. отримав ступінь кандидата медичних наук (дисертація з проблем дитячої епілепсії). Виховує 17-річного сина.

U- mama: Як часто завідувачеві відділення неврології зустрічаються діти без неврологічних проблем?

А.С.: У принципі, ми їх тут не бачимо. Тому що сюди діти потрапляють після потрійного «відсіву»: спочатку лікар-невролог виходить з поліклініки в школу або дитячий сад, виявляючи підозра на патологію; потім пацієнтів оглядають в поліклініці, і тільки самих-самих відправляють до нас у відділення для подальшої діагностики. І специфіка відбору така, що приходять ті, хто потребує допомоги. Тому постійно перебуваєш у відчутті, що всі діти навколо - з якимись особливостями. Але, в той же час, коли ходиш по вулиці, спілкуєшся з іншими дітьми - бачиш, що не так вже все й погано. Хоча, дійсно, до 60% дітей виписуються з пологових будинків з діагнозом перинатальне ураження центральної нервової системи (ППЦНС - прим. Автора). Як ви розумієте, це не може висіти в повітрі: хочемо ми цього чи не хочемо, але високий відсоток неврологічних проблем зберігається у дітей до школи. Чим швидше і ефективніше ми їх вирішуємо, тим більш адекватно ми готуємо дитину до садка, до школи і до виходу у велике життя.

U- mama: І у 60% дітей, що виписуються з пологового будинку з діагнозом ППЦНС, спостерігаються реальні проблеми, чи все ж таки присутній елемент гіпердіагностики?

А.С.: Дитина розвивається дев'ять місяців. І фактично при народженні ми оцінюємо його лише за системою балів - серцебиття, пульс, подих. Звичайно, за цими балами не оцінити багатьох параметрів. І ми починаємо спиратися на рефлекси, які є у новонародженого. Потім, на місяць, дивимося, чи тримає дитина голову, на півроку - чи сидить, до року він повинен ходити і говорити 10 слів, в 2 роки - 200 слів, в 3 роки - близько 2500 слів з фразовой промовою, в 5 років він повинен бути готовий до школи. Повторюю, ми нічого не знаємо про дитину при народженні, але в той же час ми знаємо про якісь фактори ризику - наприклад, про те, що мама довго не могла мати дітей, довго хворіла або довго лікувалася, мала контакт з шкідливими речовинами і т.д. Всі ці фактори можуть реалізовуватися і в два, і в три, і в чотири місяці, тому діагноз ППЦНС не носить фатального характеру, він насторожує лікаря. У рік цей діагноз зникає у доношених дітей і в півтора року - у недоношених. Неврологи можуть зняти його і раніше, але до року ти або визначається, чи гаразд дитині, або повинен виставити якийсь інший діагноз, що вимагає подальшого динамічного спостереження. Таким чином, діагноз ППЦНС - це не фатальність, це системність, яка дозволяє нам не випустити дитину з поля зору і підходити до нього більш диференційовано.

А може, не лікувати?

U- mama: Так, але крім діагнозу, як правило, доктори розписують і лікування: серед моїх знайомих практично немає мам, чиїм дітям не виписували ліків від внутрішньочерепного тиску або, скажімо , гіпертонусу. Наскільки це виправдано?

А.С.: До появи нейросонографії гипертензионно-гідроцефальний синдром (так зване внутрішньочерепний тиск - прим. автора) себе виправдовував: цей діагноз завжди існував, і ми його називали. Сьогодні ми вважаємо, що він має право на життя лише у віці до одного місяця. А далі ми маємо розширення шлуночкової системи, і тиск там не підвищений з позиції того, що мозок завжди м'якше, ніж кістки, і він зростає швидше, ніж кістки. І сама природа заклала маленький чи великий джерельце, шви. Ми маємо дітей, у яких тиск нульове - вони ось з такою головою (показує стиснутий кулак), і в них маса інших неврологічних та інших відхилень. Але прийнято гіпертензію виставляти направо і наліво, ми вже перестали в цьому відношенні боротися. Нейрохірурги розуміють, що це неправда. Ми розуміємо, що це неправда. За допомогою нейросонографії ми це відстежуємо. Що стосується тонусу. Коли дитина народжується, він весь у високому тонусі, і це обумовлено його положенням в матці. Коли дитина починає ходити, він робить це вже на прямих ногах, і в принципі питань з приводу його скорченого положення вже не виникає. І перехід від високого тонусу до низького часом дійсно приймається за високий чи низький тонус. Невролог в цьому відношенні, скоріше, більше індукує мати, щоб вона займалася з дитиною масажем або лікувальною фізкультурою, граючи на цьому, знаючи, що тонус сам по собі є фізіологічною особливістю. Випадки, коли високий тонус переростає у щось дійсно серйозне, зустрічаються, але таких дітей одиниці, і на них зазвичай відразу видно, що вони значно відстають у розвитку.

U- mama: ППЦНС знімається до року, внутрішньочерепна гіпертензія актуальна до місяця, а гіпертонус фізіологічний - так чи потрібне все це лікувати?

А.С.: Безумовно! Наша активність має бути присутня у наступні вікові періоди: відразу ж після народження; потім ми робимо перерву, залишаючи в якості рекомендацій режим, ЛФК, масаж, купання у великій ванній. У 3 місяці починаються щеплення, і тут ми теж особливо не втручаємося, але спостерігаємо. Якщо в 6 місяців дитина не сидить, ми можемо підключити черговий курс терапії, щоб подстімуліровать йому рухову функцію. Наступний етап - місяців в 10 ...

U- mama: Ви говорите про всіх дітей?

А.С.: Фактично так. Знаючи, що фактор ризику закладено. Проводячи курс судинної або метаболічної терапії, ми допомагаємо мозкової тканини швидше зібратися.

U- mama: А що з побічними ефектами?

А.С.: Величезна кількість. Але ми знаємо, що плівку не відмотати назад. І ми виходимо з того, що якщо у медикаментів немає побічних ефектів, то це не медикаменти. І на сьогоднішній день ми повинні собі зізнатися, що якщо є вивірені препарати, що мають великий досвід клінічного використання, і ми бачимо очевидний ефект, то, не провівши лікування, потім просто-напросто буде не зрозуміло, чому не провели.

U- mama: Знайоме правило вибору з двох зол ...

А.С.: Формально вибір виходить на користь того, що мозкова тканина не регенерується, на відміну від усього іншого, тому тут помилок бути не може. І якщо ми на якомусь етапі використовуємо принцип «з гармати по горобцях», то тільки у відношенні нервової системи. Печінка, серце, легені, кістки, м'язи - це все обслуга мозку, це формулювання французьких неврологів. Мозок не терпить п'ятихвилинного кисневого голодування, він вмить гине; мозок важить кілограм, а «з'їдає» 20% глюкози ...

U- mama: ... і ми змушені стріляти з гармати по горобцях, тому що не можемо собі дозволити цього не робити?

А.С.: Так. Ми не можемо дозволити собі допустити збій на будь-якому етапі. Але в той же час це не огульні, а вивірені «постріли», що спираються на досвід лікування інших дітей. Адже щоб препарат прийшов в педіатрію, він повинен пройти довгий шлях з багатьох етапів. І якщо він на якомусь етапі «спіткнувся», в педіатрію його не запустять.

U- mama : Кілька питань з форуму з приводу необхідності масажу, особливо якщо на цей захід дитина реагує явним і сильним невдоволенням, криком. Чого більше в такому масажі - позитивного чи негативного?

А.С.: Що таке масаж? Це робота з м'язами, це підготовка тих м'язів, які знадобляться дитині: м'язів спини, щоб сидіти, м'язів сідниць, щоб стояти, і так далі. Формально можна взяти будь-якого середнього чоловіка і накачати його одним масажем в плані фігури до Шварценеггера. Це активний вплив на м'яз, на її працездатність, але ззовні. Дитина повинна мати масаж кожен день протягом 15-20 хвилин. Тут немає якихось складнощів, дитячий масаж - самий щадний з усіх. Тому він легко доступний: якщо мама змогла народити малюка, то вона цілком освоїть нескладний масаж. Принцип тут один. Не можна масажувати зону промежини і шию.


Все інше можна.

U- mama: Можна чи потрібно?

А.С.: І потрібно. На сьогоднішній день відомо: щоб людина була щасливою, до нього треба торкатися до 70 разів на добу. Так що тут йде корисне і приємне. Додатково до 15-хвилинному масажу необхідно підключати лікувальну фізкультуру - катання на м'ячику, робота з великими суглобами, це ще 15 хвилин. І ще 15 хвилин - вечірнє купання. У результаті, цілу годину присвячується дитині, і це штовхає його і в плані розвитку, і в той же час допомагає йому адаптуватися. Якщо малюк кричить, потрібно з'ясувати причину крику. Це можуть бути незвичайні відчуття, і тоді потрібно це пережити, дочекатися звикання; в цьому випадку дитина дуже легко відволікається на щось яскраве, на іграшку; якщо масаж робить чужа людина - хай мама буде поруч. У перші два сеанси масажу плач умовно допускається, але потім треба шукати більш серйозну причину. Можливо, там є інші, більш значимі моменти - наприклад, якесь хворобливе утворення, яке зачіпає масажист, сам того не підозрюючи. Тим не менш, масаж - це обов'язково. Крім того, обов'язкове ванна, тому що у воді (а з 2 місяців ми можемо рекомендувати вже більшу ванну) обсяг рухів робити набагато простіше. І не потрібно ніяких спеціальних пристосувань для купання - підставок, дощок та інше. Дитині цього не потрібно. Природа має на увазі ідею вільного переміщення у воді, оскільки ми приходимо з рідини.

U- mama: Як ви ставитеся , в такому разі, до навчання новонароджених плавання?

А.С.: Чесно кажучи, крім страху, у мене більше ніяких відчуттів це не викликає. Цим займаються люди дуже захоплені, впевнені. Але ми рідко кому рекомендуємо в 2-3 тижні починати плавати у великій ванні. Тим більше, якщо дитина проблемний з неврології. Абсолютною потреби в плаванні біля новонародженого немає. Тільки якщо цим когось дивувати, тоді плавання - більшою мірою засіб позиціонування себе.

U- mama : Отже, нехтувати рекомендаціями невролога загрожує. Які можуть бути наслідки недостатньої уваги або неуваги до лікування неврологічних проблем?

А.С.: Якщо потенційно на якомусь етапі ми дозволяємо собі самим, десь на переконання, десь через недогляд, не лікувати дитину, то до школи він підходить не готовим. За даними НДІ педіатрії, в школі має місце перевищення навантаження над фізіологічними нормами з російської мови - в 3 рази, з математики - у 20. Якщо здорову дитину помістити в школу і в 20 разів його перенавантажувати, він зірветься? Так. Тому тут існують методики, придумані тими ж педагогами і допомагають дитині адаптуватися. А якщо в 20 разів перевантажити хворої дитини, потенційно має мінімальний запас міцності в плані пізнавальної функції? .. Адже мозок - це не якийсь безформний орган, це велика кількість усіляких центрів: ми рухаємося чолом, бачимо потилицею, відчуваємо нюх скронею, і якщо в одній зоні ми бачимо ураження мозкової тканини, то найближчі центри повинні взяти на себе її функцію. Уявіть, що в кабінеті, де ми зараз з вами сидимо, погасло світло. Щоб тут горіло світло, ми десь далеко повинні швидко увіткнути в розетку подовжувач і протягнути сюди. Функція буде збережена, але виконання буде страждати. Наприклад, люди будуть заходити в кабінет, чіплятися за провід, падати. І нам потрібно, поки у нас є можливість, поки немає навколо людей, поки немає інших завдань, швидко зробити, грубо кажучи, дірку в стінці і провести дріт через неї. Нехай це буде негарно з позиції виконавської, але зате це буде надійно, тепер ніхто не впаде і не стукнеться. І тут так само. Якщо ми чогось не зробимо, організм сам знайде собі компромісний варіант - образно кажучи, протягне провід з іншого кінця коридору. Але за певних умов автоматично ми будемо бачити збій.

U- mama: І в чому цей збій буде проявлятися в школі?

А.С.: Банальні головні болі. Підвищена сонливість. Підвищена збудливість, так званий синдром гіперактивності та дефіциту уваги, коли дитина непосидючий, весь у русі, але його ккд дорівнює нулю. Підвищений артеріальний тиск. І так далі. І найголовніше, ми виходимо на соматичну патологію: нервова система буде ініціювати тут страждання тих чи інших органів і систем. Так що не треба бути фантазером, щоб сказати, в якій формі це все проявиться в школі. Банально - дитина просто не буде засвоювати програму.

Як народити здорового малюка?

U- mama: Від чого залежить неврологічне здоров'я новонародженого?

А.С.: З кожним роком , у міру того, як ми вникаємо проблему і оцінюємо ретроспективно тих дітей, які вже мали якийсь неврологічний дефіцит, ми виходимо на настільки величезну кількість чинників ризику, що говоримо про полиморфизме. Це і генетичне складова стан здоров'я матері і батька до зачаття, і період зачаття, і розвиток першого триместру вагітності, коли йде формування систем і органів, та наявність хронічної гіпоксії, коли матка перебуває у високому тонусі. Другий компонент - захворювання мами: це і цукровий діабет, і гепатит, і хронічні інфекції, що передаються від матері до дитини під час вагітності, і генетичні захворювання. Ми ділимо нашу проблему на пренатальний період (до пологів), інтранатальний (пологи) та постнатальний період адаптації (перші тижні, максимум місяць після народження). І сукупність всіх цих факторів ризику дозволяє нам робити якийсь прогноз. На жаль, чим глибше ми входимо в особливості будови мозку з допомогою нейросонографії або МРТ, тим більше аномалій ми знаходимо. Те, що раніше вважалося закритим і незрозумілим, сьогодні вже неправда з позиції наших можливостей. І ми знаходимо вроджені аномалії в будові мозку. Тому проблема комплексна. Ми знаємо про справжню причину відхилень, але не завжди все, що ми знаємо, ми виносимо на маму. Плюс ще й сама мама сприймає через свою призму, якщо пологи були складними. От іноді і виходить така думка, що крім гіпертензійного синдрому неврологи нічого не знають, і крім тих факторів ризику, які мають на увазі травму шиї під час пологів, ми теж нічого не знаємо. Ми з цим миримося, нехай говорять, як завгодно. Наше завдання - знайти ті резервні моменти, які дозволять нам компенсувати малюка.

U- mama: Що можна порадити майбутній мамі, щоб мінімізувати ризики виникнення неврологічних проблем у дитини?

А.С.: В ідеалі має бути так. Жінка приходить до терапевта і говорить йому про те, що вона планує бути мамою, повідомляючи про своє наборі захворювань. Якщо його немає, то здає аналізи, щоб подивитися: сьогодні різні тести, кров з вени, УЗД черевної порожнини та інші речі дозволяють виявити проблеми, і будь-яке хронічне захворювання ввести в стан глибокої ремісії, це стосується особливо нирок. У період вагітності вже буде пізно лікувати інфекції. Тому візит до інфекціоніста до вагітності теж потрібний. Наприклад, мама повідомляє, що у неї буває частий герпес не тільки в області рота, але і на геніталіях (це різні віруси). Або говорить про те, що у неї збільшена печінка, жовтизна і так далі. Всі ці моменти будуть гіпертрофовані у малюка, і від них мама може позбутися до вагітності, сьогодні можливості такі є. Коли починається вагітність, в силу вступає дуже багато обмежень, тому що кожен день закладаються якісь органи, дитина розвивається. І тому тут - побита на сьогоднішній день тема: куріння та алкоголь протипоказані. При цьому мати може сама не курити, але можуть палити всі домашні - і це буде пасивне куріння, що не менш шкідливо для майбутньої дитини. Що ще з очевидного - позднородящіе мами. І це не просто слова: у таких жінок якість плаценти впливає на адекватність кровопостачання зростаючого організму. Але і тут, якщо людина хоче народити в цьому віці, особливих проблем немає: існують різні акушерсько-гінекологічні хитрощі, які допоможуть і виносити, і адекватно використовувати можливості організму з тим, щоб підвищити працездатність рано старіючої плаценти.

U- mama: Що стосується пологів, або інтранатального періоду: є думка, що необгрунтоване прискорення процесу пологів, нібито нерідко практикується в наших пологових будинках, безпосередньо впливає на рівень неврологічного здоров'я малюка і ...

А.С.: