U-інтерв'ю з дитячим неврологом. Олексій Сулімов: Я проти доказової медицини в педіатрії.

Досьє: Олексій Сулімов, 1962 р.н. У 1986 р. закінчив Свердловський державний медичний інститут за спеціальністю «Педіатрія», в 1987 р. отримав спеціалізацію невролога. З 1996 р. - головний дитячий невролог м. Єкатеринбурга. З 1998 р. - завідувач відділенням неврології ДГКБ № 9. У 2006 р. отримав ступінь кандидата медичних наук (дисертація з проблем дитячої епілепсії). Виховує 17-річного сина.

Першу частину читайте ТУТ!

Сон, засипання і збудливість

U- mama : Перейдемо до питань з форуму, які я об'єднала в кілька блоків. Всі вони задані на межі між питанням до невролога та питанням до психіатра чи психотерапевта. Почнемо з дитячого сну. Чи є межа, після якої поганий сон і проблеми з засипанням свідчать про те, що необхідна консультація і лікування у невролога?

А.С.: Так, така грань є. Але слово «поганий» має піти. Давайте будемо говорити, наприклад, «змінений». Чим менше у нас буде таких чітких визначень, тим нам легше буде жити. Новонароджена дитина сам по собі багато спить. Під час сну дитина росте. І в той же час, сон 12-річну дитину за своєю суттю відрізняється від сну новонародженого. Сон новонародженого менш глибокий і менш тривалий, це обумовлено фізіологічними особливостями. І коли по ночах ми починаємо годувати малюка, виходячи із принципів вільного вигодовування, ми закладаємо ендокринні механізми порушення сну. Припустимо, на два місяці ми годуємо дитину вночі, але в більш дорослому віці вночі він прокидається вже не від голоду. Його будить не голод, а коливання рівня інсуліну, падіння глюкози - те, що ми йому заклали, коли годували вночі. І в два-три роки, коли дитина вночі вже не їсть, ці коливання рівня глюкози, які були закладені раніше, фактично роблять сон неспокійним. Тому тут дуже багато механізмів, які закладаємо ми самі, штовхаючи до розвитку патології. Наступне. Якість сну може не залежати від самої дитини, якщо є вади з боку органів і систем, які викликають занепокоєння. Так, норми сну існують, але, перш за все, якщо дитина під час сну починає скрикує, сіпатися, прокидатися необгрунтовано з позиції мами, потрібно лікувати не сон, а шукати причину (наприклад, хворого з алергодерматозів будить свербіж).

U- mama: Іншими словами, причина може лежати зовсім не в сфері неврології?

А.С.: Абсолютно правильно. Відволічемося від нервової системи. Ми ходимо до стоматолога, хоча можемо чудово зняти біль анальгіном. Але ми йдемо лікувати зуб, так? Ось і у випадку зі сном, сама природа кричить: щось не гаразд. І якщо якісь речі турбують, присипляти силою не потрібно. Потрібно шукати причину. А причина, частіше за все, лежить зверху. Рівень вологості в кімнаті, їжа, шум і так далі. Ці моменти часом до такої міри на поверхні, що немає необхідності йти з проблемою сну до невролога.

U- mama: Якщо дитина спить добре, але довго засинає, порушимо, особливо перед сном, до яких пір це не неврологічна проблема?

А.С.: Дитина завжди говорить те, що думає, і вірить в те, що говорить. На відміну від дорослого: ми можемо говорити одне, думати про інше, а вірити в третє. Весь мозок у дитини завжди охоплюється однією ідеєю, так що саме по собі перезбудження перед сном охоплює весь мозок. І якщо ми потихеньку спробуємо позбавити дитину рухової активності («Поклади ручки під щічку»), фактично зона чола вже працювати не буде. «Заплющ очі, а ти послухай казку» - цією фразою ми автоматично «вимикаємо» зону потилиці. І таким чином, «гасячи світло», як у театрі, ми можемо спровокувати дитини на те, що він засне. Саме по собі тривала засипання не є приводом для занепокоєння. Це специфіка дитячого організму: він може боротися зі сном до тих пір, поки вже зовсім не скінчиться. Тому перше правило: треба прийняти, що дитина - не такий, як ми. Друге. Якість засипання визначається тим, що дитина відчуває. Є така фраза, що для 4-5-річної дитини сон - це маленька смерть. І в цьому відношенні дитина дійсно прощається на час сну з цим світом, у нього дуже багаті емоції; на відміну від нас, що приймають світ таким, яким він є, дитина щодня бачить в ньому щось нове, фантазує, домальовує. І тут потрібно чітко для себе визначити межу. Якщо ми дотрималися всіх умови - у дитини є окрема ліжечко, нічник, за дві години до сну ми перестаємо з ним стрибати, бігати, прогулялися перед сном, на балконі постояли, ворон порахували, - тобто якщо ми все робимо, як годиться, але не бачимо результату, то, звичайно, потрібно втручатися, і втручатися професійно. Щоб вам була зрозуміла позиція невролога: ми робимо енцефалограму - запис активності мозку. І, скажімо, може з'ясуватися, що у п'ятирічної дитини енцефалограма трирічну дитину. І в цьому випадку нашої тактикою буде не заспокоювати його, а допомагати йому ноотропні і судинними засобами наздогнати своїх однолітків саме в сенсі формування біоритмів мозку. І якщо ми такого малюка будемо присипляти, він ще більше буде відставати. Так що тактика тут занадто неординарна, що вимагає постійної участі спеціаліста та додаткових методів дослідження.

U- mama: Якщо дитина, на думку батьків, мало спить: скажімо, засинає в 11 вечора, і прокидається о 6 ранку, або не спить вдень, - чи потребує це лікування у невролога, або ми маємо справу з індивідуальними особливостями дитини?

А.С.: Перш за все, ближче до школи ми повинні нав'язувати дитині певний режим, адже потім він буде вставати вранці в чітко визначений час, так що елемент соціалізації повинен бути присутнім. А те, що кожна дитина індивідуальна, - у цьому ви праві. І якщо він відрізняється в школі чи садку, у нього не знаходять ніяких відхилень, а спить він, припустимо, дійсно небагато, то це індивідуальна особливість людини. Але до цього висновку ми повинні прийти тільки тоді, коли приберемо фактори, які можуть заважати дитині спати, щоб не вийшло так, що ми чогось позбавляємо дитини. Категорія малоспящіх дітей може мати місце, але ми повинні знати, що за цим не стоїть нічого більш серйозного - ні з ендокринною системою, ні з боку інших систем і органів.

U- mama: Чи мають сенс, у такому випадку, жорсткі норми сну, що приводяться в різних джерелах?

А.С.: А як би ми тоді дізналися, що дитина малоспящій? Для того, щоб знати, що дитина спить достатня кількість часу, ми повинні від чогось відштовхуватися. На сьогоднішній день ніхто не відміняв денний сон у дітей до 5 років включно і нічний сон, починаючи з 9 вечора і закінчуючи 8 ранку. Є фізіологічні норми, вироблені ще за радянських часів. Ми також повинні завжди пам'ятати, що є і возрастозавісімие режими, порушуючи які, ми порушуємо щось важливе, вивірене роками. Якщо дитина висипається, значить, він веселий і бадьорий. Якщо дитина вередлива і млявий, а ми бачимо порушений режим, то сам по собі введення режимності є одним з найважливіших моментів допомоги. І, нарешті, якщо ми не бачимо порушеного режиму, але бачимо проблему, ми можемо припустити якесь неблагополуччя не тільки з боку мозку, але і з боку органів і систем.

Гіперактивність

U- mama: Аналогічна серія питань про гіперактивність. Де грань між темпераментом дитини і неврологічної проблемою?

А.С.: Синдром дефіциту уваги і гіперактивності (СДУГ - прим. автора) в усій Європі лікується тільки у психіатрів. Але менталітет нашої людини не дозволяє всім йти до психіатра, тому ми придумали аналог: гіпердинамічні розлади дитинства (ГРД - прим. Автора). Діагноз наш, регіональний, під нього потрапляють найбільш легкі форми СДУГ, і він дозволяє застосовувати сучасні види лікування тих чи інших станів сучасними препаратами. Є дуже чіткий критерій, за яким можна визначити, чи гаразд дитині. Якщо вдома він деспот, а в школі подобається всім, то це здорова дитина. Якщо він удома лапочка, а в школі він всіх на вуха ставить - це здорова дитина. І тільки якщо і вдома, і в школі ця дитина - «породження пекла», то це дитина з СДУГ (за класифікацією психіатрів), або ГРД (за неврологічної класифікації).


Доведено, що це хронічне захворювання, що вимагає лікування.

U- mama: А якщо не лікувати?

А.С.: Аффективное поведінка при нульовій продуктивності - те, що ми можемо отримати. І цей стан може перетікати, наприклад, в інфантилізм тридцятирічних людей - моменти псевдозадач і псевдомеропріятій, які випливають у пусте топтання на місці. У кожному віці є свої ознаки СДУГ або ГРД, і в кожному випадку це по-своєму ведеться - де психотерапевтами, де психіатрами, де неврологічними втручаннями.

U- mama: Як часто зустрічаються діти з таким діагнозом?

А.С.: Ця проблема є, але вона не настільки значуща. Найбільш «просунуті» в цій галузі американці, потім йдуть французи, австрійці та іспанці. У нас під цей діагноз потрапляють 15-20% дітей.

Розвиток мовлення

U- mama: Блок питань з розвитку мовлення: як відрізнити варіант норми від ситуації, що вимагає корекції у невролога?

А.С.: Мова - це вища сигнальна система, сама по собі вона - складний механізм. Думка народжується, потім прирікає в певну систему знаків, потім лоб як рухова зона змушує говорити, стимулюючи мовну функцію, рух мовних м'язів, язика і носоглотки, мова стає виразної, без гаркавості, без каші в роті. І така струнка система вибудовується не відразу й не раптом, а ламається - дуже легко. І у розвитку цієї тендітної і тонкої системи ми повинні справді враховувати все: коли заговорив тато, коли заговорила мама, які є зони страждання (наприклад, кіста в проекції чола, і в цьому випадку у дитини вже закладена постраждала мовна зона). Помічено, що у хворих після інсульту віднімається рука і віднімається мова через спільної локалізації цих двох зон. Тому ми дивимося і на фізичний розвиток дитини. І якщо ми бачимо, що мова не є проблемою маленькою, а охоплює інші стани, в таких випадках участь лікарів цілком виправдано. А якщо проблема лише в мові, але при цьому ми знаємо, що в цій сім'ї по життю все фінно-угорського походження [сміється], то порівнювати цієї дитини з кавказцями за стіною немає сенсу. Сукупність усіх цих моментів і дозволяє нам оцінювати стан розвитку мови.

U- mama: Тобто кількість слів, яке дитина повинна говорити до певного віку, - це лише один з факторів оцінки, часто не найважливіший?

А.С.: Є чітка шкала розвитку мовних навичок. Якщо їх немає, ми це допускаємо. Наприклад, нещодавно на обході ми вирішували, ставити чи затримку розвитку мови тримовної дитині, який говорить по-російськи, по-азербайджанські і ще на якомусь своєму діалекті, від кожного по п'ять слів. І тут ми вирішили поки що не чіпати. Чому логопеди не будуть займатися дитиною до трьох років? Тому що вони вважають, що якщо ця тривала ланцюжок розвитку центрів сенсорної, моторної мови, мовної функції з боку носоглотки не замкнулася, то не з чим працювати. Але, тим не менше, певні вправи існують. Тому треба знати орієнтири і радитися, не вважається цей орієнтир вже пройденим. Навіщо себе обманювати? Звичайно, своє дитя улюблений і найкращий. Але ж у три роки дитина піде в дитсадок, а в 7 років - до школи, і немає сенсу рапортувати всім, що у нього все добре, в той час як сама дитина не може двох слів зв'язати. Втручання невролога необхідно, якщо проблема більше, ніж просто мова.

Привчання до горщика, нічні сечовипускання і енурез

U- mama: Ряд питань щодо привчанню до горщика, особливо ночами. До якого віку дитині дозволено не проситися вночі на горщик, і коли ставиться діагноз «енурез»? І чи правильно адресувати ці питання невролога?

А.С.: Почнемо з того, що з введенням памперсів дитині не пояснити, навіщо потрібен горщик. Коли мокрі труси і колготки, тоді присутній елемент дискомфорту. А якщо в памперсі сухо, то дитині не зрозуміти, навіщо сідати на горщик. Тому з введенням памперсів ми вже закладаємо кілька порушену культуру випорожнення. Проблема енурезу - це не неврологічна і не психіатрична проблема. Це урологічна проблема. Корній у неї може бути дуже багато, починаючи від неправильної закладки сечового міхура і закінчуючи багатьом іншим. Наприклад, сечовий міхур у п'ятирічного малюка відповідає трирічного віку і не може за ніч пропустити через себе весь об'єм сечі, тому йому простіше випорожнитися. Чому таке може мати місце? У садку йому можуть не давати пити, щоб він не порушував розпорядок дня, в школі - щоб, скажімо, не зривав уроки своїм «можна вийти». І в результаті в сечовому міхурі закладений гіпертонус. На сьогоднішній день доведено, що якщо у дитини є проблеми з нічним сечовипусканням, потрібно різко збільшити об'єм рідини, споживаної в першій половині дня . Таким чином, ми збільшимо потенційний резерв. Візит до нефролога дозволяє виключити якийсь очевидний нефрологический дефіцит, який може зажадати специфічного лікування. Тільки після того як нефролог виключить патологію, має сенс підключати невролога, і на сьогоднішній день неврологічна складова проблем із сечовипусканням становить дуже маленький відсоток.

U - mama: З якого віку вже потрібно поводитися з цією проблемою до фахівців, а не чекати дорослішання дитини?

А.С.: Є чітка межа - це п'ять років. Формально виходить, що до цього віку ми повинні відповісти на всі питання. Щоб мова була, щоб мив руки, щоб все розумів, щоб не писався вночі. Якщо проблеми є, то у нас залишається два роки до школи, щоб допомогти дитині. І в п'ять років ви вже приходите до фахівців, щоб лікувати енурез. Але якщо в 2,5-3 роки дитина пісяє 3-4 рази за ніч, тобто трохи більше, ніж інша дитина, то краще не чекати п'яти років, а сходити до нефролога раніше, щоб дізнатися, чи не його це патологія. Якщо фахівець не побачить проблем, тоді дійсно потрібно почекати.

Смоктання пальців та інші нав'язливі руху

U- mama: Ряд питань щодо дитячим «шкідливим звичкам», як я їх назвала: дитина збуджує або гризе нігті, олівці, смокче палець. Це неврологічна проблема?

А.С.: До трьох років формально це проблема невролога: саме до цього віку нам довірена оцінка роботи мозку і з неврологічних, і з психіатричних позицій. Усім тим явищам, про які ви сказали, придумані назви: Оніхофагія (звичка гризти нігті), хейломанія (звичка смоктати палець) і так далі. Сюди ж ми можемо віднести і ранній дитячий онанізм, і ще масу всього - простіше не називати, ніж називати. І до трьох років це може допускатися, але дитину потрібно відволікати. З трьох років наші дослідження повинні бути більш жорсткого характеру. Якщо ми бачимо, що звичайні форми переконання і виховання не допомагають, то це вже хвороба: дитина не відволікається, значить, присутня вогнище перезбудження. Тому коли ми бачимо, що якийсь рух стає стереотипним, нав'язливим, необхідно звертатися до лікаря. Саме по собі це не пройде. Нехай спочатку це буде педіатр, який може прибрати очевидні причини (скажімо, дерматит як причину постійного перебирання ніжками), а наступним буде невролог.

U - mama: Що робити у випадку, якщо дитина погоджується з доводами батьків, перестає, скажімо, гризти нігті, але в періоди хвилювання геть-чисто забуває про це?

А.С.: А у всіх нас це так. У періоди хвилювання у всіх нас з'являється величезна кількість різних сторонніх рухів. Чому? Порушення з однієї ділянки починає охоплювати весь мозок. Відволічемося від проблеми. Коли ми довго вчимо, скажімо, вірш, що ми робимо, коли вже не залишається сил? Ми починаємо розгойдуватися, ми включаємо інші зони, щоб вони допомагали тій зоні, яка вже вичерпалася. Тут те ж саме. Порушення починає «перебігати» на інші зони, і виникають всі ці рухи.