Лейкоз (Лейкемія).

ОПИС. Лейкози дітей - це група важких порушень утворення клітин крові. Лейкози розглядають як форми раку з двох причин: (1) при цих захворюваннях відбувається неконтрольоване розмноження ненормальних клітин крові, порушує функціонування нормальних клітин, (2) лейкози можуть поширюватися по організму, ушкоджуючи різні тканини і органи. Під поняттям рак об'єднують понад 100 захворювань, для яких характерні неконтрольоване зростання ненормальних клітин і здатність до поширення по організму (див. рак).

Серед усіх раків, якими хворіють діти, лейкоз є рідкісним захворюванням, щороку в Сполучених Штатах виявляється всього лише 2 500 нових випадків захворювання дитячий лейкоз (або 40 нових випадків на 1 мільйон дітей щорічно). Завдяки постійному вдосконаленню ліків і методів спостереження хворих, вдається успішно лікувати багатьох дітей.

Для того щоб зрозуміти, що таке лейкоз, необхідно спочатку познайомитися зі складом нормальної крові. Рідина, звана плазмою, переносить 3 типи клітин крові: червоні клітини, білі клітини і кров'яні пластинки. Освіта цих клітин відбувається в кістковому мозку - губкоподібної тканини, що заповнює внутрішній простір кісток. Ці клітини проникають в кров'яні судини кістки і починають циркулювати з кров'ю по організму. Червоні клітини крові (еритроцити) несуть кисень до тканин тіла, а білі клітини крові (лейкоцити) борються з інфекціями. Кров'яні пластинки (тромбоцити) є необхідними помічниками в процесі згортання крові.

Білі клітини крові (лейкоцити) поділяють на два основних типи - гранулоцити і лімфоцити. Утворені в кістковому мозку гранулоцити захищають від інфекції, оточуючи і руйнуючи вторглися в організм бактерії. Лімфоцити, більшість з яких утворюється в лімфатичній системі організму, беруть участь у процесі продукції антитіл - білкових частинок, що руйнують будь-який потрапив в тіло чужорідний матеріал (бактерії, віруси, грибки або хімічні речовини).

При лейкозі незрілі білі клітини крові, звані бластних клітинами і в нормі виявляються в невеликій кількості в кістковому мозку, починають накопичуватися і викидатися в циркулюючої крові. Такі ненормальні (бластні) клітини розмножуються настільки швидко, що заважають розвитку в кістковому мозку нормальних червоних клітин крові, гранулоцитів і тромбоцитів.

Циркулюючі в крові у величезній кількості ненормальні бластні клітини починають засмічувати здорові тканини і органи тіла. Найбільш важко вражаються головний мозок; лімфатичні вузли (численні маленькі, бобовидной і гороховидной форми, грудочки захищає від інфекції лімфоїдної тканини, розташовані під шкірою і в інших тканинах організму); селезінка (великий лімфоїдний орган, розташований у верхній частині живота з лівого боку і також грає важливу роль в захисті організму від інфекції) і печінка.

Триваюче засмічення бластних клітинами призводить до розбухання органів і тканин. Функціонування органів порушується і у зв'язку з недоліком зрілих білих клітин крові проникли в організм мікроорганізми практично безперешкодно викликають недугу. Можуть легко виникати мимовільні крововиливу, оскільки в організмі мало кров'яних платівок. Розвивається анемія, оскільки в організмі зберігається занадто мало червоних клітин крові, що постачають тканини киснем.

Головною відмінністю незрілих білих клітин крові від зрілих є їх нездатність боротися з інфекцією. Кількість білих клітин крові, серед яких все більше і більше переважають владні клітини, виростає до ненормально високих величин. Одночасно відбувається падіння кількості червоних клітин крові і зниження числа кров'яних пластинок до небезпечно низького рівня. У зв'язку з тим що лейкоз заважає розвитку гранулоцитів, які в нормальних умовах борються з потрапили в організм інфекційними агентами, хворому постійно загрожують такі бактеріальні та вірусні інфекції, як Запалення легенів (пневмонія) . Крім того, можливо раптова кровотеча, пов'язане зі здатністю бластних клітин утворювати скупчення всередині кровоносних судин, що знаходяться в будь-якій частині тіла. Якщо таке скупчення заблокує потік крові в кровоносній посудині, то в ньому наростає тиск зсередини, що часто призводить або до збільшення проникності, або до розриву судини. Так як в крові циркулює недостатньо кров'яних пластинок для контролю за кровотечею, воно легко починається. Маленькі крововиливу часто відбуваються безпосередньо під шкіряним покривом. Значно більшими неприємностями загрожує ризик кровотечі, спричиненої закупоркою невеликих кровоносних судин головного мозку.

Як сам лейкоз, так і використовувані для його лікування протиракові ліки можуть викликати різку нестійкість обміну речовин. Якщо в результаті порушення обмінного рівноваги в крові збільшаться рівні сечової кислоти, кальцію та фосфатів, то порушення роботи нирок і серця складуть додаткову загрозу здоров'ю дитини.

Циркуляція в організмі лейкозних клітин супроводжується виникненням інших проблем . Так, може статися ураження центральної нервової системи. У рідкісних випадках уражаються очі і виникає загроза зору.

З 12 різних типів дитячих лейкозів найбільш часто зустрічаються дві: гострий лімфоб ластние лейкоз (ГЛЛ) і гострий Міє лобластний лейкоз (ОМЛ). (Іноді їх називають відповідно гострий лімфоцитів тарний і гострий мієлоцитарного лейкози. ) У Сполучених Штатах захворюваність ГЛЛ приблизно в 4 рази вище захворюваності ОМЛ. Незрілі лімфоцити, що називаються лімфобластів, утворюються в надмірній кількості при ГЛЛ, а незрілі гранулоцити, що називаються мієлобластів, утворюються в надмірній кількості при ОМЛ.

Майже всі лейкози дітей (близько 95%) класифікуються як гострі. Раніше під цим малося на увазі, що вони починаються раптово і протікають одним швидким і смертельним курсом у будь-якого не отримував лікування пацієнта. З тих пір як отримала розвиток хіміотерапія (лікування комбінацією сильних протиракових ліків), час життя дітей з лейкозами в значній мірі збільшилась; тому, ймовірно, зараз точніше було б описувати ці хвороби як хронічні або долготекущіе.

Прогноз для дітей з лейкозом залежить від кількох факторів: тип хвороби, лікування, як швидко вдається досягти ремісії (зникнення всіх симптомів хвороби) і чи настане загострення захворювання після закінчення лікування. ГЛЛ більш легко контролюється хіміотерапією, ніж ОМЛ. Ретельне, майстерне виконання хіміотерапії здатне запобігти раптове загострення перебігу захворювання або його поширення в організмі.

Найбільш швидке досягнення ремісії може підвищити шанси виживання. Загострення захворювання після закінчення лікування вказує, що ймовірність тривалого виживання зменшується. Приблизно половину всіх дітей, хворих ГЛЛ, може очікувати успішне лікування і життя без хвороби. Перспективи для дітей, хворих ОМЛ, є менш обнадійливими, так як лікування часто не дуже ефективно і загострення, як правило, наступають. Однак слід пам'ятати, що кожен додатковий рік життя дитини в ремісії підсилює припущення, що лейкоз знаходиться в стані міцної ремісії.

ПРИЧИНИ . Незважаючи на триваючі інтенсивні дослідження, причина лейкозу ще не визначена. Представляється найбільш імовірним, що цілий ряд факторів викликає лейкоз. Можна припустити, що такі фактори навколишнього середовища, як підвищені рівні радіації і токсичних хімічних речовин (у тому числі ліків), можуть підвищити ризик захворювання дитини лейкоз або рак іншого типу. Але як ці фактори можуть бути пов'язані з розвитком лейкозу, точно поки що не визначено. З того моменту, як була з'ясована причинний роль людського лейкозного вірусу (ЧЛВ) у виникненні лейкозу у дорослих, з'явилася можливість відкриттів.

ОЗНАКИ І СИМПТОМИ . Симптоми дитячих лейкозів надзвичайно різноманітні. Загальний характер носять такі симптоми, як невелика лихоманка, запалення мигдалин, розпухлі лімфатичні вузли в області шиї і під пахвами, дратівливість, млявість, відсутність апетиту, зниження ваги, слабкість, блідість, больові відчуття різної інтенсивності і характеру в кістках та суглобах або одночасну присутність всіх перерахованих симптомів.


Вірогідність зараження бактеріями, вірусами і грибками підвищується у зв'язку з ослабленою протиінфекційного опірністю організму дитини.

Ймовірними ранніми симптомами лейкозу також є схильність до легкого виникнення синців і мимовільних кровотеч (що виявляються у вигляді дуже невеликих синців безпосередньо під шкірою). Збільшення розмірів селезінки і печінки, а також припухлими лімфатичні вузли (іноді їх називають «припухлими залізяки») на шиї, під пахвами або в паху можуть відображати засмічення цих органів владними клітинами (див. набрякання залоз). На вигляд звичайна застуда (див. застуда) або легкий Грип можуть, з'явившись, тривати дуже довго.

Жоден з перерахованих вище симптомів не може бути оцінений як небезпечного до тих пір, поки один з них або кілька не почнуть значно посилюватися і не привернуть увагу лікаря. Такі незначні скарги тривають протягом тижня або більше до звернення до лікаря. Іноді члени сім'ї марно корять себе за те, що не показали дитини лікаря відразу ж при появі перших ознак захворювання. Проте досвід показує, що часом навіть лікар не здатний оцінити загальні симптоми хвороби як передвісників лейкозу. Але з того моменту, як діагноз буде підтверджений, лікування повинно розпочатися негайно. Від цього може залежати ефективність результатів лікування в тривалій перспективі.

Зрідка перші ж симптоми лейкозу виникають раптово і інтенсивно, проявляючись у вигляді кульгавості, утрудненого дихання, кровотеч в тонкій або товстій кишці або раптовими рвотами, головним болем і летаргією, які можуть свідчити про крововиливі в мозок.

ДІАГНОЗ . Лікар діагностує лейкоз, вивчивши історію хвороби дитини і потім призначивши фізичне обстеження. Діагноз лейкозу встановлюється за результатами лабораторних аналізів крові та кісткового мозку. Спеціальні аналізи крові можуть виявити присутність у великій кількості специфічних ненормальних клітин, характерних для певного типу лейкозу.

Такі анормальні результати аналізів крові спонукають зазвичай лікаря взяти (або «аспірувати») невелику пробу кісткового мозку з однієї з великих кісток, найчастіше з клубової кістки. Ця процедура, яка називається аспірацією чи біопсією, здійснюється з допомогою голки і шприца. Неприємні відчуття зменшують з допомогою місцевого знеболювання. Проба досліджується лікарем під мікроскопом, у результаті чого визначається специфічний тип лейкозу. Результати повторних біопсій, взятих під час лікування, дозволяють оцінити його ефективність. Стану крові та кісткового мозку повинні вивчатися (крові частіше, ніж кісткового мозку) для контролю за перебігом хвороби та правильного вибору комбінацій і дозувань ліків.

ЛІКУВАННЯ . Лікування, зазвичай в онкологічному центрі, можна починати в день остаточного встановлення діагнозу. Головними завданнями лікування є: (1) знищення лейкозних клітин, що засмічують тканини організму, і (2) збереження, наскільки можливо, неушкодженими нормальних клітин і тканин.

Дозування хіміотерапії вибираються в залежності від варіанту лейкозу, а також від віку, ваги і фізичного стану дитини. За допомогою комбінації ліків лікареві вдається добитися ремісії (ліквідації всіх симптомів захворювання, особливо з боку крові та кісткового мозку) приблизно в 95% випадків гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ). З дещо меншою ймовірністю, що становить близько 80% випадків, вдається за допомогою хіміотерапії досягти ремісії у дітей, що страждають гострим мієлобластним лейкоз (ОМЛ). Навіть після того як ремісія, іноді за кілька тижнів, буде досягнута, хіміотерапію продовжують ще протягом декількох місяців або років. Тільки після цього прийом ліків скасовують і організму дитини надають шанс функціонувати без стороннього втручання.

Однією з головних причин невдалого лікування дитячих лейкозів є накопичення лейкозних клітин в головному мозку. Центральна нервова система може служити притулком для цих клітин, захищаючи їх від дії хіміотерапії. Деякі хімічні речовини не здатні проникнути в головний мозок у зв'язку з особливими властивостями стінок його кров'яних судин. Багато ліків, що використовуються в хіміотерапії, відносяться до таких речовин. Щоб подолати цей бар'єр, який має назву бар'єром кров-мозок (гематоенцефалічний бар'єр), ліки повинні бути введені безпосередньо у спинномозкову рідину хворої дитини. Таке введення може бути вироблено навіть раніше появи перших симптомів залучення в хворобливий процес головного мозку. Профілактичне лікування проводять тому, що у 3 з 4 страждають ГЛЛ дітей, які не отримали це лікування, можливий розвиток симптомів ураження центральної нервової системи. Інший спосіб проведення профілактичного лікування полягає в променевій терапії (прицільна експозиція до рентгенівським променям високої енергії або до радіоактивного випромінювання речовин типу кобальту).

Як лейкоз, так і, наскільки це не парадоксально, ліки , які використовуються з лікувальною метою, ушкоджують кістковий мозок, порушуючи утворення кров'яних пластинок і гранулоцитів. У кінцевому рахунку, тривалий лікувальний ефект ліків зазвичай переважає над короткостроковим ризиком їх токсичної дії. Крім того, фахівці-онкологи з'ясували, що деякі додаткові дії корисні, більше того, деколи життєво необхідні. Так, наприклад, анемія може бути подолана шляхом переливання клітин крові; з допомогою ж вливання тромбоцитарної маси можна запобігти або зупинити кровотечу. Аналогічний процес переливання використовується для постачання організму лейкозних хворих, що страждають інфекціями, необхідними для посилення протиінфекційного опірності гранулоцитами.

Інфекції постійно загрожують дітям, які лікуються з приводу лейкозу. Триває розробка нових антибіотиків, і робляться зусилля для отримання нових противірусних і протигрибкових ліків.

Перспективною розробкою в області пересадки кісткового мозку є методика, що дозволяє видалити з великих кісток весь власний, переповнений лейкозними клітинами, кістковий мозок і замінити його на здоровий донорський кістковий мозок. Новий кістковий мозок ретельно підбирається на основі тканинної сумісності. З цією метою використовують високоспецифічний варіант типування клітин крові, що визначає антигени лімфоцитів кожної дитини. Здоровий кістковий мозок, взятий у сумісного донора (їм часто є брат, сестра або інший член сім'ї хворої дитини), може функціонувати в якості власної кровотворної тканини дитини. Первісна удача в пересадці кісткового мозку здатна створити сприятливі перспективи на майбутнє багатьом хворим на лейкоз дітям. Було показано, що спеціально оброблені в лабораторії білки, що називаються моноклональними антитілами, здатні виявити і зруйнувати перебувають у складі кісткового мозку ракові бластні клітини, залишивши при цьому неушкодженими здорові клітини. Подальший розвиток цього досягнення біотехнології може виявитися надзвичайно важливим для пошуку методів лікування лейкозу.

ПРОФІЛАКТИКА . В даний час неможливо запобігти розвиток жодної з форм лейкозу.

Вважається, що такі фактори навколишнього середовища, як радіація та токсичні хімічні речовини (включаючи деякі ліки), можуть збільшити ймовірність захворювання дитини лейкоз . Тривають дослідження, що проводяться з метою з'ясування, чи є причинний взаємозв'язок між цими факторами і розвитком лейкозу. Батьки повинні намагатися зберігати пильність щодо будь-яких виникаючих знову або вже існуючих в навколишньому середовищі факторів, здатних пошкоджувати здоров'я дітей (див. рак).