Передчасні пологи.

Незважаючи на значний прогрес акушерської науки, поява нових технологій діагностики та лікування складної патології вагітних жінок один з важливих показників діяльності служби допомоги породіллі багато років залишається без змін. Це частота передчасних (відбулися раніше 37 тижнів вагітності) пологів. У світі ця цифра становить приблизно 7% - 11% від числа всіх пологів. Слід зазначити, що ця порівняно невелика група акушерської патології визначає до 70% так званої перинатальної смертності (тобто смертності плодів у пологах і новонароджених дітей).
Лікування недоношених новонароджених вимагає величезних зусиль і матеріальних вкладень. Так, за даними міжнародного інституту Кохрейн, проводить оцінку ефективності методів діагностики та лікування в медицині, середня вартість виходжування та реабілітації недоношеної дитини вагою менше 2500м (сюди включено і діти з екстремально низькою масою тіла від 500 до 1000г) у розвинених країнах Заходу становить 760 тисяч євро або понад 940 тисяч доларів. Незважаючи на таке дороге лікування, значний відсоток недоношених дітей страждають надалі хронічними захворюваннями або стають інвалідами. Таким чином, завдання профілактики та попередження передчасних пологів пов'язана в сучасному світі не тільки з рішенням істотних фінансових, а й у першу чергу значних соціальних проблем.
Які причини передчасних пологів? Їх можна розділити на кілька груп. До першої належать медичні показання, змушують лікарів штучно стимулювати пологову діяльність або завершувати вагітність операцією кесаревого розтину.
Серед цих причин деякі захворювання матері при яких додаткове навантаження на її організм, пов'язана з харчуванням плоду, в деякий момент вагітності стає небезпечною для здоров'я жінки. До таких захворювань належать такі як цукровий діабет, важкі форми бронхіальної астми, системний червоний вовчак, деякі види захворювань кишечника і хронічний гепатит в активній формі. Інша, більш велика, група причин включає в себе стани, при яких передчасні пологи починаються самостійно і лікарі змушені приймати такі пологи. Передчасні пологи можуть початися при наявності структурних аномалій шийки матки, при яких довжина каналу шийки матки менше 25 мм. Як правило, це - результат неповного змикання каналу шийки матки або так званої істміко-цервікальної недостатності. У свою чергу цей стан часто буває результатом розривів шийки матки в ході попередніх пологів. Іноді такі розриви бувають пропущені і не вшиті після народження дитини. У ряді інших випадків ушивання проводять, але рубець, що виникає на місці розриву, може згодом деформувати внутрішній зів каналу шийки матки. При істміко-цервікальної недостатності в ході наступної вагітності плодовий міхур може потрапити зсередини в канал шийки матки і, працюючи як клин, сприяти її раннього відкриття. Це провокує передчасні пологи. Для попередження таких пологів лікарі зазвичай накладають спеціальний шов на шийку матки, який допомагає підтримувати внутрішній зів в зімкнутому стані.
Наступною значною групою причин передчасних пологів є стани, при яких під час вагітності відбувається занадто швидке збільшення внутрішнього об'єму порожнини матки. Річ у тім, що м'язові волокна стінки матки при певному розтягуванні починають самостійно активно скорочуватися. Зазвичай така ступінь розтягування досягається при внутрішньому обсязі матки, відповідному терміну доношеній вагітності. Однак, якщо в порожнині матки замість одного плоду знаходяться два або навіть три, то такий обсяг досягається раніше 38 тижнів і починаються передчасні пологи. Іноді причиною великого об'єму матки може бути не багатоплідна вагітність, а стан так званого багатоводдя, коли в силу різних причин об'єм навколоплідних вод значно збільшується.
Якщо уважно оцінити всі вищезазначені причини, то ми можемо побачити, що можливості лікарів для попередження таких передчасних вельми обмежені. Однак є досить велика і, на жаль все більш численна (за деякими оцінками до 80% від загального числа), група передчасних пологів, профілактика та попередження яких цілком можливі. Мова йде про пологи, викликаних передчасним вилиттям навколоплідних вод у результаті інфекційного пошкодження плодового міхура. Відомо, що розтин плодового міхура різко стимулює скоротливу активність (сутички) матки. Більш того, витікання навколоплідних вод означає, що слизова пробка, що закриває канал шийки матки і попереджає можливе проникнення інфекції в матку, вимита водами. Багаторічний досвід акушерів свідчить про те, що при відходження навколоплідних вод ризик виникнення внутрішньоматкового інфікування різко зростає, що робить вкрай небезпечним як для матері, так і для дитини подальше продовження вагітності. Тому після відходження вод вагітність як правило швидко завершують.
Які інфекції можуть призвести до пошкодження плодового міхура? Це в першу чергу хламідіоз, трихомонадний кольпіт і так званий бактеріальний вагіноз. Поширеність останнього значно більше і його можуть викликати найрізноманітніші мікроорганізми (стрептококи групи Б, уреаплазми і мікоплазми), діяльність яких може іноді розвиватися на тлі молочниці. Негативний ефект інфекцій піхви полягає не лише в безпосередньому пошкодженні плодового міхура, але й у зміні механічних властивостей тканин шийки матки, характерних для початку пологів. Виявилося, що безпосередньо перед пологами в шийці матки, з'являються речовини, характерні для реакції запалення. Ці речовини сприяють розпаду колагенових волокон, оточуючих канал шийки матки і не дозволяють йому розширитися завчасно. У результаті такої реакції шийка стає менш жорсткою і відбувається, як кажуть акушери, «дозрівання» її. В умовах інфекційного запалення дозрівання і готовність до пологів шийки матки спостерігаються значно раніше, що створює передумови до передчасних пологів.
Слід зазначити, що в організмі вагітної жінки існують механізми, що захищають плодовий міхур і шийку матки від пошкодження мікроорганізмами.


До цих механізмів відноситься щільна слизова пробка, що знаходиться в каналі шийки матки і насичена природними антисептиками - імуноглобулінами. Стінка піхви також змінюється під час вагітності. Під впливом високої концентрації гормону вагітності прогестерону стінка піхви стає більш товстою, а слизові залози її починають продукувати велику кількість слизу, що має в своєму складі глікоген і глюкозу. Для внутрішнього середовища піхви в нормі характерно високий вміст лактобактерій (більше 50% від усього мікробного складу). Глікоген і глюкоза є чудовою середовищем для росту і життєдіяльності лактобактерій. У результаті переробки цих речовин лактобактерії виділяють ряд сполук блокуючих ріст і поширення патогенних мікроорганізмів. Ось ці сполуки: перекис водню (один з найпотужніших антисептиків), кислоти (оцтова і молочна). Кислоти зміщують кислотно-лужну рівновагу в кислу сторону і створюють несприятливі умови для росту мікробів. Лактобактерії також виділяють біосурфактанти, блокуючі прилипання мікробів до тканин піхви, і молекули коагрегаціі, сприяють склеюванню мікроорганізмів і не дають їм розповсюджуватися по поверхні піхви. Таким чином, лактобактерії створюють вкрай агресивну для мікробів середу, а підвищене виділення слизу сприяє вимиванню і самоочищення порожнини піхви.
Однак цей механізм працює тільки в умовах переважання змісту лактобактерій над іншими мікроорганізмами.
На жаль, особливості сучасного життя призвели до того, що крім розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом, мікробне вміст піхви жінки піддається впливу різноманітних токсичних речовин. Це і шкідливі хімічні фактори навколишнього середовища, сперміциди (протизаплідні засоби).
Дослідження, проведені німецькими вченими, показали значне зміну так званого «мікробного пейзажу» (співвідношення різних видів мікроорганізмів) піхви сучасної жінки. Якщо близько 15 років тому у більшості жінок переважної мікрофлорою (більше 50%) були лактобактерії, то тепер їх частка нерідко опускається до 30-25%. Таким чином, потенціал самоочищення і антимікробного захисту піхви жінок знизився. Причиною цього є не лише забруднення навколишнього середовища, але і не завжди виправдане застосування різних антисептичних речовин. Зокрема внутришньопіхвові контрацептиви токсично впливають не тільки на сперматозоїди, але і на нормальну мікрофлору піхви. Звичайно, вагітна жінка такими засобами не користується, але виявилося, що досить значний час після припинення їх застосування зміни мікробного вмісту піхви залишаються. Було показано, що щоденне використання гігієнічних прокладок вагітними також не кращим чином позначається на функції самоочищення піхви. Такі прокладки інтенсивно вбираючи слизові виділення висушують нижній відділ піхви і сприяють розмноженню там патогенної флори (наприклад грибків молочниці). Справа в тому, що інтенсивна робота лактобактерій і виділення ними всіх описаних раніше антисептичних речовин можливі тільки в рідкому середовищі.
Який вихід? В останні роки великою популярністю в медицині стали користуватися так звані пробіотики. Пробіотики - це препарати, що містять висушені живі бактерії, здатні надавати позитивний лікувальний ефект на організм людини при внутрішньому або зовнішньому застосуванні. Показано, що пробіотики здатні не тільки витісняти патогенну мікрофлору, але і вбивати хвороботворні мікроорганізми. Більш того, пробіотики активують власні імунні реакції організму і сприяють посиленню захисних сил пацієнтів, що приймають їх. Ці препарати широко використовуються для лікування дисбактеріозу кишечника після застосування антибіотиків.
В останні роки з'явився новий напрямок у використанні пробіотиків - лікування урогенітальних інфекцій. Для цього розроблені препарати, що містять сухі живі лактобактерії. Дослідження вже згадуваного інституту Кохрейн показують, що ефективність місцевого введення пробіотиків (у вигляді вагінальних капсул і кремів) і введення через рот (у вигляді таблеток та капсул) приблизно однакова. На ринку нашої країни з'явився один з таких ефективних пробіотиків-Вагілак. Вагілак - єдиний в Росії оральний пробіотик для корекції вагінальної мікрофлори. До 2009 року він був відомий під торговою назвою Лактогін і добре зарекомендував себе у лікуванні та профілактиці бактеріального вагінозу, про що свідчать дані клінічної апробації пробіотика у провідних центрах акушерства і гінекології РФ. Вагілак зручний у використанні, так як випускається у вигляді капсул для прийому всередину через рот. Цей біотерапевтичний препарат містить комбінацію унікальних штамів лактобактерій - L. rhamnosus GR-1 і L. reuteri RC-14. Вони виділені у здорових жінок, захищені міжнародним патентом і можуть входити лише до складу Вагілака. Кожна капсула Вагілака містить максимальну можливу дозування - 1 мільярд живих лактобактерій. У силу того, що це не антибіотик, Вагілак поряд з високою антимікробною активністю відрізняється повною відсутністю побічних ефектів. Його застосування забезпечує ефективне поновлення здорової мікрофлори піхви і знижує ризик розвитку повторного захворювання.
До недавнього часу лікування бактеріального вагінозу і молочниці здійснювалося виключно антисептичними речовинами, антибіотиками та фунгіцидами (препаратами протигрибкової дії), Однак, впливаючи на збудників інфекції, ці речовини ушкоджують і нормальну мікрофлору піхви, токсично впливають на організм матері і в якійсь мірі плоду, знижують місцевий і загальний імунітет. Профілактика і лікування інфекцій вагітних пробіотиками повністю відповідає вимогам сучасної медицини, поєднуючи ефективність антимікробної дії з відсутністю негативних побічних проявів.

Цивьян П.Б., д.м.н., професор