Все про ЕКЗ. Ембріолог Надія Кисліцина: Створюючи життя.

Досьє: Надія Кисліцина , 1956 р.н. Закінчила біологічний факультет Уральського державного університету в 1978 р., працювала в експериментальній лабораторії Інституту гігієни праці та професійних захворювань. У 1986 р. отримала ступінь кандидата біологічних наук. У 1995 р. була запрошена до Центру реабілітації порушень репродуктивної функції «Партус» , в даний час продовжує працювати там у якості ведучого ембріолога: саме Надія Сергіївна в лабораторних умовах створює ембріони, з яких потім виходять чарівні малюки.

U- mama: Скільки «ваших» дітей з'явилося на світ за час роботи в клініці?

М.К.: Точний підрахунок вести складно, оскільки люди приїжджають до нас з різних регіонів: хто-то повідомляє нам про свої результати, хтось - ні. Думаю, близько 2000 дітей. У масштабах країни, можливо, це кількість невелика, але для конкретної пари це - подія, значимість якої не вимірюється ніякими відсотками і демографічними показниками.

U- mama: Що змінилося в практиці ЕКО за ті роки, що ви займаєтеся ембріологією?

М.К.: ЕКО в Росії більше 20 років. Коли ми починали, у всій країні не було і десятка клінік. Зараз їх кількість дуже швидко збільшується: думаю, воно наближається до 60. І в даний час йде зовсім інший етап: якщо раніше технологія ЕКЗ і всі пов'язані з нею процедури були ексклюзивом, то зараз, хоча всі вони і відносяться до розряду медицини високих технологій, це вже досить добре відпрацьовані, більш відомі методики. Стало легше купити обладнання і навчити фахівців, з'явилися і нові технології. Після народження в Англії першої дитини «з пробірки» одним з найважливіших якісних етапів, що дозволили нам піднятися на новий рівень, стало відкриття і застосування ІКСІ (внутрішньоцитоплазматична введення сперматозоїда). Це дозволило допомогти людям, які раніше при ЕКЗ не мали можливість отримати вагітність: парам з чоловічим чинником безпліддя, жінкам з вродженими особливостями яйцеклітин, що не дозволяє сперматозоїдам проникати в них. Наступний рубіж - освоєння заморожування ембріонів . Це теж дозволило збільшити парам шанс на вагітність: якщо з першої спроби ЕКЗ ми не отримали позитивний результат, то стало можливим дати додатковий шанс і, не піддаючи жінку нової гормональної навантаженні, перенести кріоконсервовані ембріони та отримати вагітність. Крім того, поява можливості кріоконсервації сперми дозволило подумати про потомство тим, хто в майбутньому не зможе його завести: наприклад, тим, кому належить якесь лікування, яке може вплинути на репродуктивну систему (зокрема, лікування онкологічних захворювань). Всі ці ступені дозволили якісно розширити сферу застосування допоміжних репродуктивних технологій і підняти їх на новий рівень. Зараз обговорюється питання про можливості отримання незрілих яйцеклітин , їх дорощування в лабораторії і наступне запліднення. Ця технологія може дати меншу гормональне навантаження на жінку, але вона ще не знайшла широкого застосування, поки результативність її низька, і потреба в цій методиці ще обговорюється в середовищі репродуктологів. Крім того, відбувається постійне вдосконалення технологій, розробка нових середовищ, нових витратних матеріалів, що дозволяє поліпшити якість роботи, хоча і не дає різкого стрибка. З'являються нові біохімічні методи оцінки стану певних гормонів (наприклад, тест на фрагментацію ДНК, який ми в нашій клініці освоїли і стали застосовувати в практиці; тест на визначення інгібіну; оцінка фолікулярного запасу та ін.) Ці показники дозволяють більш адекватно підходити до вибору методології роботи з безплідною парою і в деякій мірі прогнозувати результат.

U- mama: Скільки пар у середньому щорічно проходить процедуру ЕКО у вашій клініці?

М.К.: Кілька сотень пар. Крім того, близько 200 пар в рік проходять процедуру штучної інсемінації (внутрішньоматкове введення сперми партнера або сперми донора). Це більш проста процедура, коли обробляється сперма і підбирається час її введення, оптимальне для запліднення яйцеклітин.

U- mama: Яка статистика успішних спроб, в результаті завершилися народженням малюка?

М.К.: У нас в клініці успішних спроб ЕКЗ - близько 34%. У ІІ (штучної інсемінації) відсоток успіху нижче - десь 15%. При інсемінації ми не бачимо, була яйцеклітина чи ні: можливо, фолікул дозрів, але яйцеклітини не було, або вона була поганої якості. Сталося чи ні запліднення - ми теж не контролюємо. І природно, це дає більш низький відсоток настання вагітності. Але сама по собі ця процедура, по-перше, значно дешевше, ніж ЕКО, а по-друге, вона вимагає дуже невеликої підготовки (іноді вона робиться і в природному циклі), і в ряді випадків краще почати саме з неї, тому що після неї теж можна отримати позитивний результат.

U- mama: До речі, скільки коштує процедура ЕКЗ і процедура ІІ в вашій клініці?

М.К.: Зараз вартість ЕКО разом з препаратами становить 80-90 тис. руб. Точна сума залежить від кількості препаратів, які потрібні для стимуляції, а це індивідуально. Вартість ІІ - 10-15 тис. руб.

U- mama: Яка роль ембріолога в успіху ЕКЗ?

М.К.: Я думаю, що виділити роль ембріолога або роль гінеколога в успіху ЕКО дуже складно. Успіх - це, в першу чергу, результат злагодженої роботи цілої команди. Завдання ембріолога - використовувати всі можливості, щоб отримати хороший ембріон. Завдання гінеколога - постаратися отримати оптимальну кількість хороших яйцеклітин і підготувати жінку до перенесення ембріонів в матку. Тільки така спільна робота і може, врешті-решт, привести до настання очікуваної вагітності.

U- mama: На яких етапах найчастіше трапляються «збої»?

М.К.: Найчастіше це відбувається на етапі імплантації, тобто на етапі «імплантації» ембріона в ендометрій матки. Це найменш вивчений і найменш контрольований етап. Якщо дозрівання яйцеклітин, якість ембріонів ми бачимо, то після їх перенесення у нас немає можливості спостерігати, як веде себе ембріон, де він розташовується в порожнині матки, як відбувається це взаємодія. У світі постійно проводяться дослідження саме цього етапу, але, на жаль, суттєво вплинути на нього нам поки не вдається.

U- mama: І, відповідно, виявити точні причини цих збоїв теж поки неможливо.

Н . К.: Так, ми можемо припускати. Іноді ми можемо сказати, що переносили ембріони недостатньо високої якості, адже не все тут залежить від нас, або імплантації заважають якісь особливості організму ...

U- mama: Ось, до речі, питання з форуму: чи застосовується у нас передімплантаційна генетична діагностика ембріонів?

М.К.: Передімплантаційна генетична діагностика ембріонів - це дослідження однієї клітини ембріона на присутність тієї чи іншої генетичної аномалії. Тут можливо дослідження на захворювання, які нам уже відомі. Для цього існують спеціальні набори, які дозволяють побачити порушення в хромосомному апараті ембріона. Можемо подивитися ембріон на статеву приналежність - це використовується в тих випадках, коли пари спадково обтяжені (наприклад, на гемофілію, на яку хворіють тільки хлопчики). У будь-якому випадку, ми ставимо собі завдання знайти певну патологію. Якщо там є якась мутація, на яку ми в даний момент не досліджуємо, ми її і не побачимо. Тому таке дослідження не гарантує, що досліджений ембріон буде генетично повністю здоровий. Наші американські колеги пропонують кожен ембріон тестувати по всіх можливих відхилень: з їхньої точки зору, це підвищує відсоток вагітностей і знижує відсоток виявлення патології у дітей. Можливо, це і непогана пропозиція, але в ньому є й свої мінуси. По-перше, частина ембріонів при цій процедурі може загинути. По-друге, те, що ми протестували ембріони, не означає, що вони на 100% приживуться.


По-третє, навіть обстеження на одне генетичне відхилення - це дуже дорога процедура. А по-четверте, ми все одно не можемо відстежити абсолютно всі мутації, навіть хромосомні, не кажучи вже про генні мутації. Тому в нашій клініці технологія предімплатаціонной діагностики поки не застосовується, хоча, думаю, ми скоро будемо це робити. На сьогоднішній день ці дослідження проводяться у деяких клініках Москви, Санкт-Петербурга і Самари.

U- mama: А взагалі як визначається якість ембріона?

М.К.: Якість ембріонів в цілому оцінюється за їх зовнішнім виглядом - по тому, як вони діляться, швидко це відбувається чи ні, за характером клітин, наявність фрагментації, тобто враховуються чисто зовнішні, візуально спостерігаються ознаки. Їх відстежує ембріолог, вони всі відомі, напрацьовані, і в різних клініках підхід до такої оцінки абсолютно однаковий. І на підставі зовнішнього, морфологічного аналізу відбирають найбільш перспективні ембріони.

U- mama: Питання з форуму: які показання для проведення ЕКЗ? І коли парі в принципі пропонують почати обстежитися на предмет безпліддя?

М.К.: Зараз вважається, що якщо протягом року регулярного статевого життя без використання контрацептивів партнерка не вагітніє, є привід звернутися до лікарів і обстежитися. Це зовсім не означає, що пара повинна відразу ж робити ЕКЗ. Найбільш часті показання до ЕКЗ - непрохідність маткових труб у жінки, порушення роботи яєчників (синдром полікістозних яєчників), виражений зовнішній і внутрішній ендометріоз, низька якість сперми у чоловіка, а також безпліддя неясного генезу. Раніше жінку могли десятки років лікувати фізіопроцедурами, масажами та іншими методами, і вона доходила до ЕКЗ тільки до 40 років. Це неправильний підхід. До 40 років ймовірність настання вагітності у жінки різко падає.

U- mama: Зараз стало більше звернень молодих жінок?

М.К.: У цілому так. Можливо, це пов'язано ще і з тим, що вони, на жаль, стали частіше хворіти. Можливо, збільшилася грамотність лікарів-гінекологів і загальна інформованість населення, і тепер до даної процедури дійсно звертаються люди в більш молодому віці, ніж це було раніше.

U- mama: Який середній вік пар, що проходять процедуру ЕКО?

М.К.: 33-35 років. Є й 22-річні, є й жінки після 40.

U- mama: На форумі задали питання, в яких випадках ЕКО протипоказано?

М.К.: Перш за все, тоді, коли протипоказано виношування вагітності. По-друге, якщо протипоказана гормональне навантаження (наприклад, у разі онкологічної патології додаткова гормональна навантаження може спровокувати рецидив захворювання). Алергія на гормональні препарати теж може бути протипоказанням, хоча зараз існує варіант ЕКО в природному циклі, коли жінці не роблять гормональну стимуляцію, а працюють з одного розвивається яйцеклітиною. Природно, шанс на вагітність у такому випадку набагато нижче, але це вихід для такої жінки.

U- mama : До проблеми алергічних реакцій - питання з форуму: як вирішується питання з ЕКЗ у жінок з алергією до медикаментів (йод, деяка анестезія, більшість антибіотиків) та їх гострої непереносимості (дюфастон, утрожестан)?

М.К.: Таку ситуацію треба розглядати індивідуально. Важливо, в чому саме виражається алергія: або це набряк Квінке, або кропив'янка, або інші прояви гострої непереносимості. Взагалі в медицині немає діагнозу «гостра непереносимість». Є конкретні прояви алергічної реакції організму. Щодо Дюфастона і Утрожестана можна сказати, що, швидше за все, треба вести мову про побічні ефекти, а не про алергічної реакції, це різні поняття.

U- mama: Яким має бути перерва між спробами?

Н . К.: Перед наступною стимуляцією треба відпочивати 2-3 цикли. Заморожені ембріони в ряді випадків можна переносити і в наступному циклі, але це питання вирішується індивідуально.

U- mama : З форуму: чи є у вашому центрі вікові обмеження щодо ЕКЗ?

М.К.: Вікових обмежень у нас в клініці немає: кожна жінка має право реалізувати свій шанс. Але треба враховувати те, що в певному віці у жінки настає менопауза, тобто у неї перестають вироблятися яйцеклітини. Цим станом менопаузи і обмежується можливість ЕКЗ з використанням власних яйцеклітин.

U- mama: А чи можна до процедури оцінити шанси, скажімо, 42-річної жінки на отримання достатньої кількості своїх яйцеклітин?

Н.К. : 42 року - це досить високий репродуктивний вік, і в ряду жінок вже може мати місце пременопауза. У нашій клініці ми проводимо оцінку фолікулярного запасу , або запасу зародків яйцеклітин, які ще збереглися в яєчниках у жінки. Це визначається в крові імуно-ферментним аналізом на наявність інгібіну В і антімюллерова гормону. Відомо, що певна кількість яйцеклітин в зародковому вигляді закладається ще в ембріональному періоді розвитку жінки. Початково у різних жінок розрізняється і кількість зародків яйцеклітин, причому іноді різниться значно. Буває, що так званий синдром виснаження яєчників може наступити і в 30 років. Оцінка фолікулярного запасу дозволяє прогнозувати шанси жінки на отримання своїх яйцеклітин і, виходячи з цього, використовувати той чи інший метод підготовки до процедури ЕКЗ.

U - mama: А відсоток успішної імплантації ембріонів у жінки у віці знижується?

М.К.: Так, знижується. Років до 30 цей відсоток тримається на одному рівні. З 30 років починає знижуватися. До 40 років відсоток імплантації стає порядку 5%, до 42 - 1-2%. Крім того, що знижується запас яйцеклітин, які можуть дозріти і бути запліднені, знижується їх якість, змінюється і гормональний фон, рецептивна здатність матки.

U- mama: З форуму: після якої кількості спроб жінка повинна зробити висновок, що подальші намагання марні?

М.К.: Кожна жінка вирішує це питання сама для себе. Ніхто не може сказати, яка кількість спроб вона може зробити. Можна навести приклад жінки з Ізраїлю, якій вдалося завагітніти після 38 спроб. Але даний приклад - швидше, з області казуїстики.

U- mama: Яка ймовірність настання вагітності при використанні кріоембріони , запитують на форумі. Взагалі що відбувається з ембріонами у разі кріоконсервації, чому говорять про зниження шансів на отримання вагітності?

Н. К.: Імовірність настання вагітності справді знижується - у нас в клініці це близько 20-25%. Все-таки заморожування і відтавання - це процедура, так чи інакше шокова для ембріонів. У ряді випадків деякі ембріони гинуть, інколи знижується їх якість внаслідок того, що там можуть виникнути кристали. Хоча сама методика використання спеціальних речовин спрямована на те, щоб кристали всередині клітин не утворювалися, тим не менш, у ряді випадків вони все ж утворюються і можуть руйнувати внутрішньоклітинні структури.

U- mama: Ви оцінюєте якість ембріонів після розморожування?

М.К.: Так. Зазвичай ми розморожуємо напередодні процедури і дивимося, як йде розвиток ембріона.

U- mama: Як часто після ЕКЗ має місце багатоплідна вагітність?

М.К.: Багатоплідна вагітність - це ускладнення після процедури ЕКЗ. Воно пов'язане з тим, що, прагнучи збільшити шанс на вагітність, ми переносимо не один, а 2-3 ембріона. Трехплодних вагітностей зараз у нас дуже мало, двухплодние зустрічаються частіше. Вся стратегія розвитку ЕКО у світі і у нас в Росії зводиться до того, щоб зменшити кількість переносимих ембріонів, при досить високому шанс на вагітність.