Ортокератология, або Нічна корекція зору.

1. Історія питання, можливості, показання

Сьогодні новий напрям в корекції зору - нічна ортокератология - стає все більш популярною.
Ортокератология - це метод тимчасової корекції рефракції за допомогою спеціальних лінз.
Вперше ефект «формування» рогівки був виявлений у 40-х рр.. ХХ ст. при носінні склеральний контактних лінз. У 1962 р., незабаром після появи рогівкових ПММА контактних лінз, цей ефект був виявлений і описаний Джорджем Джессеном. Спочатку можливість зміни заломлюючої сили рогівки жорсткими рогівковими лінзами була відзначена практично випадково, при помилковому призначення більш плоских лінз. Автор зауважив, що після зняття таких лінз зір деякий час залишається гарним за рахунок зменшення оптичної сили рогівки.
Даний факт привернув увагу оптометристів і офтальмологів, і ортокератологіческій ефект активно вивчався в 60 - і 70-і рр..
Найбільш великі дослідження провели Kerns, Binder, Coon і Polse.
Був підтверджений ефект зменшення короткозорості в середньому на 1-2 діоптрії, проте результати виявилися нестабільними зважаючи на складнощі з концентрацією лінз.
На початку 90-х рр.. Wlodyg і Stoyn розробили лінзи зворотного геометрії, і це, без сумніву, стало поворотним пунктом у розвитку ортокератология. Реверсні лінзи мають більш плоску центральну і крутішу периферичну частини. Такий дизайн дозволив домогтися більш стійкою центрації лінзи та ініціювати її активне і дозований вплив на клітини поверхневого епітелію рогівки.
Виготовити ж таку лінзу стало можливим після появи верстатів з цифровим програмним управлінням. Точні розрахунки та їх відтворення дозволили отримувати дозовані і швидкі результати при застосуванні ортокератологіческіх лінз.
Геометрія внутрішньої - активної - поверхні лінзи, різне співвідношення ширини і кривизни становлять ноу-хау компанії виробників. Сучасні лінзи зворотного геометрії коректують короткозорість від -4 до -10 діоптрій з астигматизмом до 2 діоптрій, в залежності від дизайну внутрішньої поверхні.
Спочатку лінзи зворотного геометрії рекомендувалися для денного носіння, але дуже скоро, вже в 1993 р., з'явилися перші роботи по нічному носіння лінз. Це стало можливим у зв'язку з появою високотехнологічних матеріалів з високою газопроникністю (зазвичай вище 100 по ISO-Fatt).
Сучасний матеріал газопроникних лінз - це складний композит: очищений флюоро-селіконо-акрилат. Кожен з матеріалів несе свою функцію. Флюор - це додаткова міцність. Селікон - кислородопроницаемость, ступінь якої дуже залежить від присутності баластів в з'єднанні.
Компанія Paragon протягом майже 10 років займалася розробкою матеріалів з високим ступенем очищення селікона від баластів (при цьому тричі дослідження проводилися в умовах невагомості на супутниках Шатлл) і створила матеріал пафлюфкон з оптимальним співвідношенням флюориту і високоочищеного селікона з кислородопроницаемость 140 ISO-Fatt). Пафлюфкон, розроблений на основі мембранних технологій, містить мінімальну кількість баластів, що затримують кисень селікона. За рахунок цього лінза при високій жорсткості дуже тонка, що дало можливість гармонізувати її поверхні, розділивши функції - передню оптичну і задню (внутрішню).
Очевидно також, що чим тонше лінза, тим більше її кислородопроницаемость.
Компанія Paragon - найбільший виробник матеріалу для газопроникних лінз. Більше 50% всіх компаній, що випускають жорсткі лінзи, користується саме матеріалом пафлюфкон.
Сьогодні чотири компанії мають FDA і CE на свою продукцію: Paragon (США) - 2002 р., Contax (США) - 2004 р., Vipok ( США) - 2004 р., і Emerald (США) - 2005 р.
Тривалі клінічні дослідження, проведені Alharbi і Swarbick (2003), показали, що рефракційної ефект з'являється вже через 10 хвилин носіння лінз і близько 75-80% корекції досягається після першої ж ночі носіння лінз. Максимальний ефект досягається через 7-10 днів.
Повна регресія ефекту досяжна значно повільніше і за даними різних авторів вимагає від 72 до 120 годин (відповідно Sridharm з співавт., 2003, H. Koffler з співавт., 2004).
До цих пір немає єдиної думки в поясненні механізму дії ортокератологіческіх лінз.
Початкові припущення про механічне прогибании рогівки були засновані на зміні кератометріческіх даних під час користування ортокератологіческімі лінзами (Nolam, Grant, Paige 1960-1970).
Alharbi A і співавт. (2003 р.) використовував формули Munnerlyn і співавт. для калькуляції глибини абляції та оптичної зони при лазерній корекції зору як модель для розрахунків ортокератологіческого ефекту. Він зміг показати, що за рахунок тільки топографічно відзначається зміни товщини рогівки (без її прогинання) може бути пояснений рефракційної ефект ортокератологіческіх лінз. А трохи пізніше (2004 р.) Choo і співавт. гістологічно підтвердили на моделі очей котів механізм дії ортокератологіческіх лінз зміною товщини поверхневих шарів епітелію рогівки.
Дослідження останнього десятиліття, засновані на вивченні опто-пахіметріческіх даних, підтвердили, що ортокератологіческій ефект досягається ремоделюванням передньої поверхні рогівки.
Сьогодні всі автори сходяться на думці, що коригуючий ефект лінз зворотного геометрії пояснюється змінами товщини рогівки, що відбуваються в основному в епітеліальних шарах (Greenberg, Will, Holden, Wang та ін.) Дискутується питання про механізм стоншування центральної зони епітелію рогівки. Можливі наступні механізми:
- прискорення втрати поверхневих клітинних шарів;
- зміна розміру клітин;
- зменшення проліферації базальних шарів клітин;
- збільшення швидкості ексфоліації;
- мультифакторний механізм, що включає поєднання перерахованих факторів.
Деякі автори вважають, що зміни товщини відбуваються за рахунок дозованого перерозподілу поверхневих шарів епітелію - міграції епітеліальних клітин від центру до парацентральних зонам.
На думку D. Mauntphord (1997), механізм роботи лінзи зворотного геометрії заснований на принципі сферізаціі і відомий як теорія «тиску стисненого шару».
Коли лінза розміщена на поверхню рогівки, слізний шар виявляється стислим між лінзою і рогівкою. Цей шар створює негативні сили («тягу») в тих місцях, де він товстий, і позитивні сили (тиск) там, де він найтонший, для досягнення рівноваги по всій поверхні рідкого шару.
Рогівковий епітелій має товщину 50 - 60 мікрон і складається з 5-6 шарів клітин, які здатні переміщатися. Модуль пружності епітелію на порядок менше, ніж у строми, а жорстка лінза не змінює форму. Слізний шар нестискуваний і виробляє додаткові сили (сили стисненого шару), які нерівномірно розподіляються між двома поверхнями. У результаті епітелій, як самий рухливий компонент системи, переміщається.
Іншими словами, за рахунок складної конфігурації внутрішньої поверхні лінзи створюються мікрокапілярний сили, що індукують дозовану і передбачувану міграцію поверхневих шарів епітелію рогівки. Зміна топографії передньої поверхні рогівки та її товщини дозволяє змінити заломлюючу силу рогівки на розрахункову величину.
Ряд авторів (M. Matsubara з співавт. 2004) вважають, що зміни товщини епітелію відбувається в основному за рахунок дегідратації і уплощения епітеліальних клітин в центральній частини рогівки і, навпаки, їх набряку в парацентральних ділянках рогівки під дією формується тут негативного тиску.
Рефракційні ефект пов'язаний не тільки із зменшенням товщини епітелію в центрі, але і зі збільшенням його товщини у середньо-периферійній зоні. Сумарний ефект цих невеликих змін форми викликає значні зміни оптичної сили рогівки (M. Ladage, 2004).
Дослідження, проведені в клініці АІЛАЗ, також підтвердили ці дані. Центральна зона рогівки стоншується, в той час як парацентральная товщає. Наші дослідження, здійснені за допомогою оптичної пахіметріі з використанням ORBISCAN компанії Bausch & Lomb, показали також, що є незначна витончення епітелію рогівки у периферичних відділах. У літературі ми не зустріли подібних відомостей. (Ковальов А.І. 2006).
Вивчення дії лінз Paragon CRT 100 за допомогою OCT (S. Hague, D. Fonn, 2004) дозволило більш детально розглянути зміни, що відбуваються в рогівці. Відразу після зняття лінз у перший ранок відзначається центральний і парацентральной набряк рогівки відповідно на 4,9 і 6,2% її товщини.


При цьому епітелій рогівки у центрі стоншується на 7,3%, а в середній периферії товщає на 13%. Рогівковий набряк повністю зникає протягом перших трьох годин після зняття лінз. Треба відзначити, що набряк рогівки відразу після зняття лінзи до 3-го дня користування лінзами в центральній зоні не перевищує 3%, що свідчить, очевидно, про ефект адаптації рогівки. Максимальна зміна товщини епітелію центральної зони рогівки досягається до 4-го дня терапії і становить 13,5% від всієї товщини епітеліального шару рогівки. Цікаво відзначити той факт, що через 14 годин після зняття лінз парацентральной потовщення епітелію вже майже не відзначається, у той час як центральна зона зберігає ефект стоншування практично на ті ж 7,3% від своєї товщини. Через місяць користування лінзами Paragon CRT автори відзначали зміна товщини центральної зони епітелію рогівки на 12%.
За даними Soni з співавт. (2003 р.), товщина центральної зони епітелію рогівки через місяць стоншується на 27%.
Дослідження, проведені в медичному центрі АІЛАЗ, показали зміна товщини центральної зони рогівки через місяць на 10,8 +5,7 мм, що становить в середньому 21% по відношенню до товщини епітеліального шару (Ковальов А.І. з співавт., 2006).
Різниця в результатах авторів, очевидно, пов'язана з вивченням дії лінз різного дизайну і застосуванням різних методів дослідження (ОСТ і оптичної пахіметріі). Крім того, нам здається, що варто було б вивчити ступінь стоншування поверхневого шару епітелію в залежності від ступеня коррігіруемой короткозорості, що і є предметом наших справжніх досліджень. Безсумнівно, вирішення питання про механізм дії ортокератологіческіх лінз на рогівку вимагає подальшого вивчення.
Звичайно, є актуальним питання, чи підвищують ортокератологіческіе лінзи, модифікуючі епітелій рогівки, ризик її інфікування. Останні дослідження показали, що висока проникність кисню і низький вміст вологи (менше 1%) значно знижують небезпеку забруднення газопроникних лінз, тому що знижують проникнення в них патогенної флори і значно полегшують механічне очищення. За статистикою, ризик розвитку мікробного кератиту при носінні газопроникних жорстких лінз у 4 рази менше, ніж при носінні м'яких контактних лінз (відповідно 0,01 і 0,039%) і в 20 разів менше, ніж при пролонгованим носінні МКЛ (Сheng KH, Leung SL і співавт., 1999, Guo Про., 2004).
Жорсткі ГПЛ дають вищу якість зору, тому що якісніше коригують рогівковий астигматизм. Крім того, в них відсутній вплив обезводнення на оптичні властивості лінзи в процесі її «зношування». Сучасні ЖГПЛ з низки міркувань більш фізіологічні, ніж м'які контактні лінзи.
Площа покриття рогівки у ДП лінзи складає приблизно 50-65% від площі покриття МКЛ, яка повністю покриває лімб. ДП лінзи, що покривають рогівку не повністю, забезпечують кращу безперервну циркуляцію і сльозообмін поза лінзи.
Крім того, швидкість змішування і сльозообмін під ДП лінзою набагато вище. Усі перераховані переваги дозволили рекомендувати лінзи нічного носіння Paragon CRT 100 з 6-річного віку (FDA 2002 р.).
Показаннями до терапії рефракції є:
- міопія в межах -0.5 ... -7.0 діоптрій по сфероеквіваленту;
- прогресування короткозорості;
- професії, пов'язані з неможливістю користування окулярами та денними лінзами (пілоти, висотники, водолази);
- особи, які займаються контактними, водними та швидкісними видами спорту;
- контингент до 19-21 року;
- ті, кому в силу яких-небудь причин не можна зробити ЛАСІК (тонка рогівка, початковий кератоконус).
Протипоказання до терапії рефракції:
- будь-яка патологія рогівки (запалення, дистрофія);
- крайні відхилення в центральній кривизні рогівки (менше 39 і більше 47 діоптрій);
- прямий рогівковий астигматизм вище 1.75 діоптрій;
- захворювання століття;
- лагофтальм;
- синдром сухого ока;
- внутрішня патологія очі.
Деякі автори вказують на появу індукованого астигматизму як на ускладнення під час користування рефракційної терапією. На наш погляд, це, швидше, не ускладнення, а результат некоректного підбору лінз і помилки лікаря, що призначає рефракційну терапію. Наш досвід показав, що правильний підбір лінз і частіше спостереження за пацієнтами протягом першого місяця дозволяє легко уникнути цього ускладнення.
Micheal Про зі співавт. (2004) провели дослідження за суб'єктивною порівняльної оцінки комфортності користування і якості зору пацієнтів, що користуються CRT і МКЛ. Рефракційна терапія Paragon CRT була призначена 74 пацієнтам, що є тривалими користувачами МКЛ.
Результати виявилися наступними: гострота зору, досягнута з оптимальною корекцією при
користуванні МКЛ, склала в цій групі пацієнтів 1.0, при користуванні CRT - 0.9. Задоволеність корекцією при максимальній оцінці в 100 балів при користуванні МКЛ була нижчою - 74,67, а при користуванні CRT - 81,33%. 71% пацієнтів після закінчення дослідження перейшли на користування рефракційної терапією.

2. Результати спостережень за пацієнтами шкільного віку, які користуються рефракційної терапією більше року

Великою перевагою терапії рефракції є її повна оборотність. Як правило, припинення терапії рефракції призводить до відновлення рельєфу поверхні рогівки і, отже, її заломлюючої сили за 4-6 днів
(T. Simpson, 2004, L. Jones, 2004). Саме тому даний метод корекції підходить для дітей, у яких зорова система ще розвивається.
У літературі є дані про стабілізацію короткозорості у дітей, які користуються рефракційної терапією. Так, незалежні клінічні випробування терапії рефракції Paragon CRT протягом трьох років показали стабілізацію короткозорості в 40% випадків (P. Caroline, 2003, J. Jeffrey, 2004).
Дані спостереження за школярами, що користувалися протягом року рефракційної терапією ( Brien A. з співавт., 2004) показали, що збільшення передньо-заднього розміру очі у них склало 0,14 +0,19 мм, у той час як в контрольній групі - 0,45 + 0,17 мм.
У медичному центрі АІЛАЗ рефракційна терапія Paragon CRT застосовується з 2005 р.
Ми проаналізували результати терапії рефракції у 41 пацієнта (79 очей), що знаходяться під наглядом до двох років, у віці від 8 до 18 років. Оскільки об'єктивним критерієм прогресування короткозорості є збільшення аксіального розміру очі, ми порівняли саме цей показник до початку терапії рефракції і після закінчення річного курсу лікування. Так як порушення акомодації здатності ока є одним з факторів розвитку короткозорості, ми вивчали і позитивні резерви абсолютної акомодації. Ми не знайшли в літературі даних про зміни резервів акомодації в ході проведення терапії рефракції. Нам такі дослідження видаються цікавими.
Гострота зору до початку терапії рефракції коливалася від 0.02 до 0.6 і склала в середньому 0.15.
Середня клінічна рефракція у групі спостережуваних пацієнтів склала -3.59 +2.98 діоптрій.
Через рік користування рефракційної терапією середнє значення гостроти зору склало 0.94, а рефракція була -0.4 +0.37 діоптрій.
Порівняльний аналіз передньо-заднього розміру очі показав, що з 79 очей розмір більш ніж на 0.2 мм (що становить похибка методу ультразвукового вимірювання ) збільшився на 11 очах, що склало 14,1% від загальної кількості пацієнтів.
Це збільшення склало 0,45 + 0,21 мм, і ні в одному випадку не перевищувало 1 мм.
У 68 очах (85,9%) ми не відзначали зміни розмірів передньо-задньої осі протягом року, що дозволило нам говорити про стабілізацію короткозорості у цих пацієнтів.
Вивчення резервів акомодації показало, що до початку терапії рефракції у 75,3% наших пацієнтів резерви акомодації були нижче 3 діоптрій і склали в середньому -1.58 +0.9 діоптрій.
Через рік після проведення терапії рефракції ми відзначали у всіх пацієнтів збільшення резервів акомодації. Тільки на 5 очах, що склало 9.09%, резерви акомодації були нижче 3 діоптрій, але і у них вони були в середньому вище, ніж до початку лікування.
Цікавий той факт, що тільки в одного з пацієнтів ми відзначили збільшення розмірів очі на 0,45 мм.
Цілком очевидно, що в ході терапії рефракції ростуть резерви акомодації. На наш погляд, саме цей фактор і є провідним у стабілізації короткозорості у дітей, які користуються рефракційної терапією. Ми вивчили окремо початковий стан пацієнтів, у яких було відзначено збільшення розмірів очі.