Сучасна лазерна корекція зору - прогрес чи хаос?.

Ексімер-лазерна корекція зору, з'явившись в середині 80-х років минулого століття, в даний час є найбільш поширеною рефракційної процедурою в світі. За оцінками різних джерел щорічно у світі виробляється від 3 до 5 мільйонів лазерних корекцій. Такий широкою популярністю серед лікарів і пацієнтів лазерна корекція користується завдяки своїй точності, швидкості виконання, швидкої і легкої реабілітації.
З'явившись як метод корекції міопії, Ексимер-лазерна корекція може сьогодні з великим успіхом коригувати далекозорість та астигматизм. Останнім часом з'являється все більше повідомлень про корекцію пресбіопії (створенні «мультифокальної рогівки») за допомогою ексимерного лазера.
До того ж як поверхневий метод корекції (PRK) Ексимер-лазерна корекція пройшла шлях до LASIK (інтрастромальний абляції). Однак навряд LASIK завоював популярність серед лікарів і хірургів, як з'явилися нові методи поверхневої абляції: LASEK та Epi-LASIK. LASEK - поверхнева абляція, при якій розпушення епітелію рогівки проводиться за допомогою 20%-ного розчину етилового алкоголю, Epi-LASIK - поверхнева абляція, при якій формування епітеліального клапана проводиться за допомогою механічного «скребка» - епітома.
Поява фемтосекундний лазерів і механічних мікрокератомов останнього покоління дало можливість розсікати строму рогівки безпосередньо під боуменова мембраною - SBA - Sub Boumen Ablation або Lepto-LASIK.
Все частіше сучасні методи поверхневої абляції об'єднують під загальною назвою - ASA (Advanced Surface Ablation - просунута поверхнева абляція) .
Еволюція ексимерних лазерів та програмного забезпечення дала можливість перейти від лазерів з широким променем і менш контрольованою щільністю енергії до технології «літаючої точки» з вузьким променем лазера (1 мм і менше). Що в свою чергу поклало кінець такого ускладнення лазерної корекції, як «центральний острів».
Поява технології автоматичного спостереження за положенням очі пацієнта під час лазерної корекції дало можливість позбутися від децентрірованного абляції.
Впровадження в клінічну практику аберрометріі ( дослідження та вимірювання хвильового фронту) дало можливість оцінювати і коригувати аберації вищого порядку, а також говорити не лише про гостроту зору як про результат корекції, але й про якість зору.
Що ж являє сучасна лазерна корекція і яким вимогам має відповідати?

Передопераційне обстеження
Топографія рогівки
рівнозначної за вимогами з точністю лазерної корекції є її безпека. З цієї точки зору найважливішим елементом передопераційного обстеження є топографічне обстеження не тільки рогівки, але і всього переднього сегмента ока. (Все вищесказане ні в якій мірі не применшує ролі класичних методів офтальмологічного обстеження і клінічного мислення).
Сучасні методи топографічних досліджень дають можливість отримати інформацію про конфігурації не тільки передньої поверхні рогівки, а й конфігурації задньої поверхні рогівки, повної оптичної пахіметріі ( а не крапковою ультразвуковий), формі, положенні і рухливості зіниці, глибині передньої камери, стан кута передньої камери і положенні кришталика.
Дані сучасних топографічних досліджень дають можливість своєчасно виявити не тільки виражені форми такої патології рогівки, як кератоконус, кератоглобус, крайова дегенерація рогівки, а й «субклінічні» стану, такі, як «задній кератоконус».

Аберрометрія
Для отримання оптимальної якості ретинального зображення не тільки при яскравому освітленні, але і в умовах сутінкового ( мезопіческого) освітлення і «контрового» освітлення (наприклад, світло фар зустрічного автомобіля) необхідно знати рівень аберацій вищого порядку кожного конкретного очі. Природно, що рівень аберацій збільшується у міру розширення зіниці і залучення більшої частини поверхні рогівки і кришталика у формування ретинального зображення.
Тому загальновизнаною на сьогоднішній день є необхідність аберрометріі всього очі (а не тільки рогівки) при зіниці шириною 6 і більше міліметрів .

Програми лазерної корекції
Сучасні лікувально-діагностичні ексімер-лазерні комплекси дають можливість оптимізувати програму лазерної корекції для кожного конкретного пацієнта, виходячи з його клінічного стану, професії, захоплень і способу життя, інакше кажучи - індивідуальних вимог до власного зору.

Стандартна лазерна корекція (Conventional Treatment)
Стандартна лазерна корекція проводиться на підставі даних рефракції пацієнта. Результати топографічних досліджень і аберрометріі приймаються до уваги тільки з діагностичною метою.
Така програма дає хороші зорові результати (гострота зору без корекції 1.0 і вище) у 75-78% пацієнтів.
Оптимальні результати при корекції по стандартній програмі можна очікувати у пацієнтів з невеликими ступенями аметропії, природно вузькими зіницями, неглибокої передньою камерою і низьким рівнем аберацій вищого порядку.

Персоналізована лазерна корекція (Personalized Treatment)
Персоналізована лазерна корекція проводиться з урахуванням даних як топографічного дослідження, так і аберрометріі і націлена, насамперед, на корекцію предсуществующих аберацій вищого порядку.
Показанням для такої корекції є наявність аберацій вищого порядку на рiвнi 0,45 мікрон і вище при зіниці 6 мм (з огляду на середнє квадратичне зважене як позитивних, так і негативних значень всіх аберацій вищого порядку).



Така програма дає можливість отримати зір без корекції 1.0 і вище у 90-93% пацієнтів.
Абсолютно необхідним елементом для здійснення персоналізованої корекції є можливість максимально точно накласти «карту абляції» на поверхню рогівки. Цю можливість дає система розпізнавання малюнка райдужної оболонки. Система відстежує і компенсує не тільки саккадический руху очі пацієнта під час корекції (осі X, Y і Z), але і ротаційні рухи ока навколо сагітальної осі (ціклоторція), пов'язані і зі зміною положення голови пацієнта (вертикальне і горизонтальне).

Щадна лазерна корекція (Tissue Saving Treatment)
Щадна лазерна корекція дає можливість максимально економити тканину рогівки пацієнта (зменшити глибину абляції) при корекції міопії середнього і високого ступеня. За своїм функціональним результатами така корекція порівнянна зі стандартною програмою, але дає можливість «зекономити» до 40% тканини (у порівнянні з корекцією за стандартною програмою).

Асферична лазерна корекція (Aspherical Treatment)
Оптична система ока людини, як і будь-яка інша (як природна, так і штучна) високоякісна оптична система, складається з асферичних лінз, практично ідеально збалансованих між собою. Баланс двох асферичних лінз очі людини (рогівки і кришталика) дає можливість отримати оптимальний рівень сферичних аберацій. (Для отримання максимально чіткого ретинального зображення рівень сферичних аберацій (як і всіх інших) повинен бути мінімальним (прагнути до нуля). З іншого боку, наявність сферичних аберацій збільшує глибину фокусу оптичної системи (псевдоаккомодаціі) і, за останніми даними, є стимулом для аккомодаційно рефлексу.) Лазерна корекція міопії, сплощений центральну частину рогівки, різко порушує співвідношення крутизни її центральної і периферичної частини (Q-фактор), тобто її асферічность.
Асферична лазерна корекція, враховуючи дані топографії (Q-фактор) і аберрометріі (рівень сферичних аберацій), дає можливість або зберегти, або оптимізувати Q-фактор (асферічность) рогівки при корекції міопії.

ХІРУРГІЧНІ ПІДХОДИ
Просунута поверхнева абляція (Advanced Surface Ablation)
Основною перевагою поверхневої абляції є збереження максимальної можливої ??товщини рогівки і як наслідок максимальна резистентність рогівки до механічних пошкоджень. Саме тому підхід є рекомендованим при корекції пацієнтів, професійно пов'язаних з підвищеним ризиком травм. Твердження деяких авторів про перевагу поверхневої абляції для корекції аберацій вищого порядку не знаходять наукового підтвердження та, швидше за все, є безпідставними, враховуючи здатність епітелію «маскувати» дрібні нерівності поверхні рогівки за рахунок зміни своєї товщини.
Широке застосування сучасних епітомов, мітоміціна -С, охолоджених і заморожених розчинів, терапевтичних контактних лінз, сучасних нестероїдних протизапальних препаратів, сучасних аналгетиків дозволяє прискорити час реепітелізації рогівки до трьох діб і максимально знизити дискомфорт пацієнтів.

абляція під боуменова мембраною (SBA) або Lepto -LASIK
Основною перевагою Lepto-LASIK є максимально швидке відновлення зору і практично повна відсутність дискомфорту навіть у ранньому післяопераційному періоді. Застосування сучасних механічних мікрокератомов (таких, як ХР) дає можливість сформувати поверхневий клапан рогівки, порівнянний по товщині з фемтосекундний клапаном (90 і 80 мікрон відповідно). При цьому зберігаються всі позитивні властивості механічного клапана - більш рівні поверхні, легкість відкриття, менша схильність клапана до формування мікроскладок і повна відсутність ефекту дифракції світла після реадаптації.
Виняткові можливості платформи ZYOPTIX 100 (B & L):
- топографія задньої поверхні рогівки;
- оптична пахіметрія по всій площі рогівки;
- можливість вибору оптимальної програми корекції кожного конкретного пацієнта;
- наявність програми делікатної корекції (Tissue Saving Treatment) - мультизональні абляція, розподіл енергії променя «Урізаний Гаус»;
- наявність можливості асферичної лазерної корекції (Aspherical Treatment);
- система розпізнавання малюнка райдужної оболонки - реальне втілення персоналізованої лазерної корекції (Personalized Treatment);
- можливість формування клапана 90 мікрон (мікрокератом ХР) - SBA або Lepto-LASIK.
Сьогодні до проведення лазерної корекції можуть і повинні бути пред'явлені високі вимоги. Лазерна корекція повинна плануватися лише на підставі оптичної топографії рогівки з урахуванням оптичної топографії рельєфу задньої поверхні рогівки - обов'язковий елемент безпеки корекції. Лазерна корекція повинна плануватися на підставі аналізу наявних у пацієнта аберацій вищого порядку всього очі, що дозволяє вибрати необхідну програму корекції. Лазерна корекція повинна проводитися за індивідуальними програмами, що дозволяє забезпечити максимальну безпеку, точність та високу якість зору пацієнтів. Сучасні можливості обладнання дозволяють зробити лазерну корекцію високо прогнозованою і безпечною процедурою і здійснювати персоналізований підхід при її проведенні.