Як багато ми знаємо про кератоконусі?.

Серйозність проблеми і збільшення частоти даної патології стали приводом для організації об'єднаного дослідження Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study, проведеного в кінці 90-х років. Частота народження кератоконуса у світі - від 4 до 600 чоловік на 100 000 населення.
Епідеміологія: 62% - кавказці, 24% - азіатське населення, 14% - афро-карибська група. Кератоконус діагностується у пацієнтів з 11 до 42 років. Переважають чоловіки - до 76% випадків. Фамільний анамнез відзначається у 17% пацієнтів. У 90% процес двосторонній, 52% пацієнтів з кератоконуса страждають будь-якими формами атопий (астма, екзема, загальні алергії). Дуже рідко зустрічається кератоконус у курців та пацієнтів з цукровим діабетом. У 66% випадків пацієнти з кератоконуса мають тривалий анамнез безперервного потирання очей.
50% пацієнтів користуються жорсткими контактними лінзами, 33% - окулярами, інші не використовують корекцію.
Прийнято вважати, що чим у більш ранньому віці діагностовано кератоконус, тим більш бурхливо він розвивається і тим у більш близькі терміни може знадобитися кератопластика (Zadnik, 1986). Дослідження СLEK, проведені на матеріалі 1209 пацієнтів, показали, що середній вік пацієнтів складає 39 років, приблизно 65% перебувають у віковій групі від 30 до 49 років, 20% - молодше 30 і 15% - старше 50 років. При цьому середній вік пацієнтів з вперше виявленим діагнозом кератоконуса склав 21 +8 років. У третини пацієнтів молодше 25 років відзначаються рубцеві зміни в рогівці при тривалості діагнозу більше 8 років, в групі старше 25 років - у два рази рідше. 15% пацієнтів у віці до 40 років була проведена кератопластика, в той час як у групі пацієнтів старше 40 років - лише 8%.
У 35% пацієнтів до 35 років відзначалося збільшення кривизни рогівки на 3 діоптрії за два роки спостереження - в порівнянні з групою пацієнтів старше 35 років, де ця цифра склала лише 18%.
Більшість спостережуваних пацієнтів мають середню і важку форми: 12% - початкову, 39% - середній ступінь тяжкості, 49% - важку форму. У літературі є повідомлення про кератоконусі з кривизною рогівки 81д!
Дослідження рогівки на щілинної лампи дозволяє оцінити грубі зміни: рубцювання верхівки, стрії Вогт, кільце Флейшера (депозит заліза в основі рогівки), витончення рогівки, протрузию і гідропс.
Додаткові дослідження, як скіоскопія, топографія, пахіметрія, допомагають оцінити діагноз і характеризувати стан пацієнта, стадію процесу. З'явилася останнім часом конфокальної мікроскопії (СМ) значно оптимізувала клінічне спостереження.
Виявилося можливим оцінити in vivo стан рогівки на клітинному рівні.
Ця стаття - про нові дослідження рогівки пацієнтів з кератоконуса, проведених на клітинному рівні з використанням конфокальної мікроскопії (СМ).
З усіх оглянутих на щілинний лампі пацієнтів 27% мали флюоресціновое прокрашивание рогівки, 37% - роговичной рубцювання, у 37% відзначалися стрії Вогт.
СМ вказує на зміну форми поверхневих епітеліальних клітин при кератоконусі. Тільки у 8% пацієнтів можна було констатувати нормальну форму і розміри поверхневих епітеліальних клітин. В основному клітини були подовжені або брали форму веретена, особливо в області верхівки рогівки (Tsubota, Somod, 1998). Щільність епітеліальних клітин при кератоконусі 942 +137 клет./мм 2 (Ucakhan, 2001).
Базальні клітини в більшості своїй були нерегулярної форми та розмірів зі слабкими міжклітинними зв'язками. Щільність базальних клітин виявлялася нижче, ніж у відповідних вікових групах нормальної рогівки. У 44% випадків виявлявся яскраво рефлектуючий депозит, найімовірніше, гемосідеріновие скупчення, клінічно відповідні кільцю Флейшера (Rokita-Wala, 1999). Ці скупчення мають схожість з аналогічними, що зустрічаються в очах після травми, або після радіальної кератотоміі і PRK.
Була виявлена ??неоднаковість товщини епітеліального шару на рогівку з кератоконуса. Найбільш тонким він був в центральній частині рогівки, поступово товщаючи до периферії.
Chi, Katzin and Teng33 (1964) ще півстоліття тому висловили думку, що первинні ультраструктурні зміни при кератоконусі локалізуються на рівні базального шару епітеліальних клітин. Змінені базальні клітини були виявлені ними тільки в початкових стадіях кератоконуса. У більш пізніх стадіях клітини базального шару зникали, а епітелій був представлений плоскими клітинами, що лежать на зміненій базальної мембрані, боуменовой мембрані або безпосередньо на передній стромі. Пошкодження базальних клітин викликало зменшення щільності кератоцітов в передніх шарах у зв'язку з їх апоптозом, активізованим цитокінами, звільняються з пошкоджених епітеліальних клітин. Було показано, що кератоціти кератоконусной рогівки мали в чотири рази більше рецепторів до інтерлейкіну 1.
Усі дослідники відзначають порушення архітектоніки суббазальних нервових волокон. На верхівці кератоконуса вони звиті, формують замкнуті петлі. Нервові волокна потовщені, щільність їх значно менше норми.
Боуменова мембрана мала патологічні зміни в 57% випадків. Багато авторів дотримуються думки, що патологічна підвищена рефлектіруемость рогівки на верхівці при кератоконусі пов'язана з фрагментацією боуменовой пластинки і заповненням розриву епітеліальними клітинами або колагенової тканиною верхніх шарів строми.
У стромі виявляються різної вираженості помутніння і підвищена рефлектіруемость в 44% випадків. У цих випадках кератоціти погано візуалізуються і мають змінену форму.
Чим менш виражені помутніння рогівки, тим більше правильної форми і в більшій кількості виявляються кератоціти. Треба відзначити, що рогівкові рубці відповідають місцям торкання верхівки рогівки жорсткої лінзою. Посилення інтенсивності помутніння в рогівці (haze) пропорційно відповідає зменшенню щільності кератоцітов. Це співвідношення більш чітко простежується для передніх шарів строми. У задніх шарах кератоціти мають надзвичайно довгі паралельні відростки, в рубцево-змінених зонах кератоціти володіють веретеноподібним будовою і іррегулярної формою.
Дивно, що, як відзначають багато авторів, ступінь haze не корелює з важкістю захворювання за класифікацією кривизни рогівки.
Wygledowska-Promienska (1999) відзначає виражену дезорганізацію колагенових волокон. Говорячи про щільність кератоцітов при кератоконусі, слід враховувати два фактори. Фактор перший: пацієнти з кератоконуса, як правило, користуються жорсткими лінзами для корекції змін рефракції, і чим більше виражений кератоконус, тим більш імовірно носіння жорстких лінз.
Існує думка, що жорсткі лінзи викликають помітне зменшення щільності кератоцітов. Kallinikos P, Efron N (2004) вважають, що фізичний вплив лінзи на епітелій вивільняє медіатори запалення, викликають апоптоз кератоцітов. У зв'язку з цим належить з'ясувати, чи є зменшення щільності кератоцітов результатом носіння жорстких лінз, або це наслідок прогресуючого кератоконуса. Були проведені порівняльні дослідження з оцінки щільності кератоцітов в групах пацієнтів, які тривалий час користувалися PMMA лінзами і не застосовували корекцію (Hollingsworth JG, Efron N 2004). У пацієнтів, які користувалися жорсткими лінзами, були відзначені більш інтенсивне порушення прозорості та зменшення щільності кератоцітов в передніх стромальних шарах. Задні шари
не мали відмінностей у цих групах. Ucakhan OO, Kanpolat A, Ylmaz N, Ozkan (2006) показали, що втрата кількості кератоцітов пов'язана зі стадією захворювання. Ці дані суперечать Weed (2007), який повідомив, що щільність кератоцітов в передній стромі пацієнтів з кератоконуса на 14% вище, а в задній стромі - на 16-20% вище, ніж в нормальній рогівці.


Kallinikos and Efron (2004) припускають, що зміна щільності кератоцітов може
бути функцією міграції кератоцітов і перерозподілу їх у ході апоптозу. У будь-якому випадку належить з'ясувати вплив PMMA лінз на перебіг кератоконуса.
Фактор другий: виражений haze ускладнює виявлення кератоцітов, і їх щільність може бути недооцінена.
Ультраструктурні дослідження показали значні зміни строми рогівки з кератоконуса в місцях розривів Боумена- пластини - дегенерацію фібрил, скупчення фібробластів і зміна форми ядер кератоцітов.
Дослідження нервових волокон строми при кератоконусі у порівнянні зі здоровою рогівкою (Simo Mannion, Tromans and O'Donnel, 2006) показали значне зменшення їх щільності (1,018 +490 ?m , при нормі -1,821 +790 ?m) при більшій діаметрі волокон (10.2 +4.6 ?m, при нормі 5.5 +1.9 ?m). Цей факт може пояснити, чому при кератоконусі досить часто нервові волокна візуалізуються при дослідженні в світлі щілинної лампи. Треба зауважити, що тільки при користуванні жорсткими лінзами пацієнти з кератоконуса показували знижену чутливість рогівки (1,18 + 0,19 г/мм2, при нормі 0,98 + 0,05 г/мм2). При прогресуванні кератоконуса і деградації боуменовой пластини кератоціти активізують лізосомальні ензими катепсин В і С. Автори відзначають, що ензимна активність, спровокована кератоцітамі, призводить до структурної деградації в передній стромі і боуменовой мембрані.
У 45% випадків при РМ визначаються чергуються світлі і темні смуги, які при біомікроскопії визначаються як стрії Вогт (Uсakhan, 2006). Вони розташовуються частіше вертикально і в основному в задніх шарах строми. Виявити стрії в передніх шарах рогівки можна при розвинених стадіях процесу. Стрий є складки колагенових пластин. Відомо, що прозорість рогівки забезпечується в тому числі і правильним і регулярним будовою колагенових волокон (паралельність, відповідний діаметр волокон). Правильна організація волокон і пластин забезпечує мінімальний рівень світлорозсіювання та дифракції світла.
Вважається, що особливо критична для якості зору організація волокон і пластин саме в задній стромі. Напрямок смуг рогівки, як правило, корелює з крутим меридіаном рогівки. Орієнтація стрий, очевидно, пов'язана з напрямком тиску на колагенові волокна.
Патологічних змін до десцеметовой оболонці при кератоконусі початкової та середньої стадій не відзначається. Chi, Katzin and Teng (1969) спостерігали складки і прогинання десцеметовой оболонки при пізніх стадіях кератоконуса, а також пошкодження її в 12% випадків.
Пошкодження десцеметовой оболонки за їхніми даними заповнювалися ендотеліальними клітинами і надалі знов сформованими елементами мембрани.
Пошкодження десцеметовой оболонки зв'язується авторами з попереднім гідропсом рогівки.
За даними деяких дослідників ендотеліальні клітини при кератоконусі виглядають подовженими, гексогональность їх порушена. Щільність ж дещо підвищена в порівнянні з нормою. Плеоморфізм і збільшення ендотеліальних клітин виявляється у 13% пацієнтів (Ucakhan, 2006). Halibis (2006) вважає, що ці зміни при кератоконусі схожі з аналогічними при тривалому користуванні контактними лінзами.
Сучасні методи лікування кератоконуса об'єднують терапевтичні і хірургічні Wollensak, Spoerl and Seile описали техніку проведення процедури ультрафіолетового перехресного зрощення колагену в присутності рибофлавіну при прогресуючому кератоконусі для стабілізації процесу. Теоретичним підгрунтям процедури є механізм посилення біомеханічних властивостей рогівки в результаті перехресного зрощення колагенових волокон. Лікування включає інстиляцію 0,1% рибофлавіну до насичення строми рогівки, з наступним опроміненням рогівки ультрафіолетом А (довжина хвилі 370 нм) у дозі 5,4 Дж/см2.
Після процедури зазначалося зникнення субепітеліальних стромальних нервових волокон у зоні опромінення. На периферії рогівки, яка не піддавалася опроміненню, стан нервових волокон не змінювалося.
Реіннерваціі виявлялася через 1 і більше місяців після проведеної процедури. Через 6 місяців після процедури зазначалося повне відновлення нервових волокон і чутливості рогівки. Зменшення щільності кератоцітов в передніх і середніх шарах строми і стромальних набряк виявлялися відразу після процедури. Протягом перших трьох місяців після процедури відновлювалася репопуляція кератоцітов і повністю зникав набряк строми. Через 6 місяців після процедури кількість кератоцітов повністю відновлювалася (Mazzotta, 2002). Ніяких ендотеліальних змін не було зазначено. Також не було змін щільності кришталика, товщини макулярної області (Guttman, 2005).
У результаті лікування уплощаются крутий меридіан рогівки, ступінь астигматизму зменшувалася. Некорригированной і з корекцією гострота зору підвищувалася. У порівнянні зі станом до процедури гострота зору без корекції покращилася в середньому на 2 рядки, а з корекцією - на 2,4 рядки. Співвідношення гостроти зору з корекцією до і після процедури склало 1.46. Вимірювання аберацій вищого порядку показало статистично значуще зменшення коми через 6 і більше місяців після процедури.
Інтрастромальний рогівкові кільця - імпланти з РММА у вигляді півкілець в 130-1500, різної товщини (від 0,45 до 0,25 мм), використовуються для корекції початкової та середньої ступені міопії. Радіальне натяг кілець всередині рогівки призводить до зменшення її кривизни, відповідно, зменшення ступеня короткозорості, оптичних аберацій, а отже, підвищує гостроту зору. Останні моделі кілець, що мають більш довгі і короткі сегменти і різну товщину, дозволяють коригувати не тільки міопію, але і астигматизм. При кератоконусі рогівкові кільця (INTACS) використовуються для поліпшення оптичних характеристик рогівки, уповільнення розвитку кератоконуса та відстрочення пересадки рогівки.
Kymionis (2001) дослідив за допомогою СМ рогівку пацієнтів через 5 років після імплантації рогівкових кілець і не виявив жодних морфологічних змін у шарах рогівки. Були виявлені лише мікродепозіти і помірний фіброз навколо рогівкових каналів для кілець.
При важких формах кератоконуса з критичним истончением рогівки і значною втратою зору проводиться наскрізна кератопластика. Hollingsworth, Efron and Tullo (1997) досліджували рогівку після пересадки в терміни від місяця до 40 років. Епітелій виглядав нормально тільки через 12 місяців після операції.
Стромальні нерви відразу після операції не визначалися. Через рік з'являлися тонкі нервові волокна, що проходять через строму. Щільність кератоцітов була низькою як у передніх, так і в задніх стромальних шарах протягом року після операції, потім поступово нормалізувалася. Активізація кератоцітов, як правило, відзначалася у пацієнтів з рогівковими помутнінням. Щільність ендотеліальних клітин прогресивно зменшувалася протягом 12 місяців. У цілому зазначалося страждання клітинної інтеграції протягом 6 років після наскрізної кератопластики.
Niederer (2002) звертає увагу, що значне зменшення щільності нервових волокон, епітеліальних клітин, кератоцітов та ендотеліальних клітин відзначається в терміни до 40 років (!) Після наскрізної пересадки рогівки.
Щільність нервових волокон і клітинних структур при цьому не корелювала з гостротою зору після операції.
Незважаючи на досягнуті результати у вивченні та лікуванні кератоконуса, ще чекають дослідження, які дозволять уточнити механізми розвитку і природу кератоконуса і виробити більш чіткі критерії у виборі методів лікування.