Перлини та рифи терапії рефракції.

Популярність терапії рефракції не викликає сумніву. Найбільша кількість користувачів в Китаї - офіційно більше 200 000 людей, реальна кількість яких можна сміливо подвоїти. В Америці - 100 000 осіб, дві третини з них - діти. У Європі зареєстровано 3,5 тис. клінік, які використовують у своїй практиці рефракційну терапію. Перше місце займають Нідерланди, на другому - Швейцарія. У України рефракційна терапія сьогодні використовується в 9 клініках, щороку з'являється більше 1000 нових користувачів лінз Paragon CRT 100.
Чи означає це, що рефракційна терапія може з'явитися абсолютної альтернативою окулярам і м'яким контактні лінзи, більш успішно вирішуючи завдання корекції зору і комфортності користування? Очевидно, немає. Володіючи в ряді питань незаперечними перевагами, ортокератология має і свої обмеження, що стосуються в першу чергу дозволяють можливостей лінз і конфігурації рогівки.
У дизайні лінз Paragon CRT 100, застосовуваних в Україні, виділяється три зони. Центральна - оптична зона (6 мм) - стикається з рогівкою через дуже тонкий шар сльози. Ця поверхня відбиває ту оптичну силу, на яку слід змінити рефракцію. Тому пацієнт бачить в лінзах добре. Сусідня зона - реверсна, тут накопичується сльоза і створюється негативний тиск. За рахунок цієї зони можна зробити лінзу площе або поглибити її, тим самим, посилюючи або послаблюючи її дію. Периферичний край за рахунок дозованої піднесеності контролює правильну посадку лінзи.
Лінзи в процесі індивідуального підбору розраховуються за допомогою комп'ютеризованих номограм на підставі даних кератометрії і рефракції ока.
Якби сагітальній висота рогівки була відома і могла бути точно виміряна, то підбір СRТ не викликав б труднощів. Але ця величина не оцінюється точно і може бути по номограммам недо-або переоцінена. Тому для більш точного підбору використовується флюоресціновий тест, який дає можливість швидко і просто оцінити положення лінзи на поверхні рогівки. Ідеальна посадка лінзи при флюоресціновом тесті дає картину «бичачого ока».
Коректне і очікуване дію ортокератологіческіх лінз можливо тільки при центральному положенні лінзи на рогівці і достатньої її аппланаціонной зоні. Саме тому так важлива конфігурація передньої поверхні рогівки.
Дуже важливим моментом добору є оцінка топографічних даних передньої поверхні рогівки. Наявність центрального астигматизму, як правило, не викликає особливих складнощів при підборі лінз. А астигматизм від краю до краю роговиці, особливо зворотний, навпаки, є чинником ускладнює центрування лінзи на рогівці. Астигматизм - найбільш лімітує, у підборі СRТ. По-перше, можна коригувати тільки рогівковий астигматизм. По-друге, тільки 50% рогівкового правильного астигматизму може бути скоригована. Таким чином, розраховувати на високу зір можна при астигматизмі в межах 1.5-1.75 діоптрій.
Призначення лінз обмежено і кератометріческімі показниками рогівки. Пацієнтам з дуже крутими і дуже плоскими рогівка досить складно підібрати лінзи. Підбір лінз можливий в діапазоні заломлюючої сили рогівки від 39.0 до 48.0 діоптрій.
Наступним за значимістю обмеженням у підборі терапії рефракції є анатомо-фізіологічні і патологічні особливості ока. Вузька очна щілина, глибоко посаджені очі часто не дозволяють досягти стабільного центрування лінзи і адекватної її рухливості під час моргання.
При порушенні стабільності слізної плівки користувачі МКЛ із задоволенням переходять на СRТ (сльозообмін при одному моргання в МКЛ становить 1%, при CRT - 14,7%). Проте справжнє порушення продукції сльози є протипоказанням до призначення терапії рефракції, тому що супроводжується підвищеною кількістю дебрис на поверхні рогівки.
Абсолютним протипоказанням до терапії рефракції є дистрофічні і запальні стану рогівки, кератоконус, ектазії і pellucid marginal degeneration.
Вибір пацієнтів - дуже важливий момент у призначенні терапії рефракції. Яких результатів ми можемо очікувати при правильному виборі пацієнтів та адекватному підборі лінз?
- Близько 70% дії відбувається протягом першої ночі;
- 90% пацієнтів з вихідною короткозорістю до -4.5 діоптрій отримують 100%-ное зір з можливою девіацією в 0.5 діоптрій і регресією протягом першої доби на -0.25 Д.
Категорії питань, які беруться до уваги при призначенні терапії рефракції:
1. Розмір зіниці. (Відомо, що, як і лазерна корекція, СRТ індукують сферичні аберації. Пацієнти з діаметром зіниці до 6 мм отримують чіткий зір. Більший діаметр зіниці, як правило, призводить до появи додаткових сферичних аберацій).
2. Асферічность рогівки. (Виражена асферічность передньої поверхні рогівки дозволяє домогтися швидкого коригуючого ефекту, в той час як при більш сферична формі рогівки коригуючий ефект проявляється поступово.)
3. Вік пацієнта. (Чим старше пацієнт, тим довший час для досягнення максимального ефекту терапії рефракції. Можливо, це пов'язано з віковим підвищенням жорсткості рогівки - в цьому випадку слід визнати роль строми у створенні ортокератологіческого ефекту).
Принцип дії ортокератологіческіх лінз вже не викликає дискусій : під їх дією відбувається ремоделювання передньої поверхні рогівки - витончення центральної зони і потовщення парацентральной. Питання в тому, в яких же шарах відбуваються ці зміни і наскільки лінзи безпечні?
Дослідження очей котів і кроликів, проведені в 2003-2005 рр.. японськими фахівцями, показали, що зміни відбуваються в основному в епітеліальних шарах рогівки. Автори провели гістологічні дослідження рогівки очей кроликів протягом 7, 14, 21 і 28 днів носіння ортокератологіческіх лінз. Поверхневі епітеліальні клітини стають більш щільними і частково дегідратованих. Цікаво, що не були виявлені зміни в периферичній зоні епітелію. Цей важливий факт свідчить про те, що при використанні терапії рефракції не зачіпається зона стовбурових клітин!
Проведені біохімічні дослідження показали наступне:
- розподіл глікогенових зерен було нормальним. Як правило, гіпоксія і травма ведуть до зменшення і перерозподілу глікогенових зерен у тканинах;
- в базальному шарі відзначалася більш виражена мітотичну активність, особливо в парацентральних зонах. Відомо, що мітотичну активність підвищується при необхідності посиленої регенерації тканин.
Були проведені і гістохімічні дослідження. Досліджувався присутність в тканинах рогівки лужної фосфатази, лактат дегідрогенази і бета-глюкоронідази.



Лужна фосфатаза асоційована з функцією активного транспорту і в інтактній рогівці виявляється тільки в поверхневих шарах епітелію. При носінні СRТ в центральних зонах рогівки лужна фосфатаза виявлялася тільки в поверхневих шарах клітин. Однак у парацентральних шарах лужна фосфатаза виявлялася і глибше. Це вказує на незначне видозміна проникності мембран в парацентральних зоні рогівки, відповідної області потовщення роговиці під дією лінз.
Наявність лактат дегідрогенази є індикатором ензимної активності клітин. Присутність лактат дегідрогенази виявлено в базальному шарі, поступово зменшується у напрямку до поверхневих шарів. При анаеробному стані всі верстви повинні були б містити відповідні гранули. Виявлення тільки в базальному шарі хоча і вказує на незначну гіпоксію рогівки, не є патологією.
Бета-глюкоронідаза асоційована з мукополісахаридний катаболизмом і при патологічних станах виявляється у формі внутрішньоклітинних гранул різноманітного розміру. При користуванні СRТ виявлялися невеликі кількості однакового розміру гранул в базальних шарах - практично як у здорових інтактних клітинах базального шару.
Автори відзначали тимчасовий характер цих незначних змін і констатували повне їх зникнення через 7 днів після припинення користування рефракційної терапією.
І все ж висока переносимість терапії рефракції, доведена на гістологічному та гистохимическом рівні, не виключає факторів ризику, до яких слід віднести гіпоксію рогівки при закритих століттях, механічний вплив на поверхневий епітелій рогівки і можливість інфікування рогівки, яка властива всім контактним методиками.
Фізіологічна нічна гіпоксія роговиці веде до більш легкому прилипанню бактерій до епітелію рогівки. Ключ до успішного та тривалого користування СRТ і збереженню рогівки здоровою - висока газопроникність матеріалів, при якій не посилюється фізіологічна нічна гіпоксія роговиці.
Золотий стандарт (розроблений ще в 1984 р. Holden і Mertz) - для критичної кисневої проникності, що дозволяє уникнути набряку рогівки за умови закритих вік, складає 87.0 х 10-9 (cm x mL O2) (sec x mL x mmHg). Цей показник був переглянутий протягом 20 років і підвищено до 125 х10-9 в 2003 р. (Harvitt і Bonanno). Лінзи Paragon мають коефіцієнт 140 х 10-9.
Дослідження Рена в 2002 р. показали, що прилипання псевдомони до епітелію рогівки під газопроникними реверсними лінзами значно менше, ніж під гідрогелевимі. Це пояснюється двома причинами - відсутністю гіпоксії та інтенсивним обміном сльози під лінзою, що дозволяє механічно вимивати дебрис і продукти метаболізму.
У результаті механічної дії лінзи на поверхню рогівки у 10% випадків на 1-3-й день спостерігаються поодинокі точкові прокрашивания рогівки . У нормі відновлення рогівки займає не більше 2 годин після зняття лінзи.
Відомо, що поверхневі кератити, зокрема, викликані псевдомоной, розвиваються за умови пошкодження епітелію. Муцин і імуноглобулін А - важливі фактори профілактики інвазії псевдомони. Активний сльозообмін під ортокератологіческімі лінзами дозволяє підтримувати нормальний склад цих важливих складових елементів сльози на поверхні рогівки і активно протистояти псевдомоне.
Відомо, що частота інфікування при використанні СRТ менше, ніж при використанні гелевих лінз (частота інфікування при використанні терапії рефракції становить 1.0 на 10 000, для МКЛ - 3.6 на 10 000 користувачів).
Офіційно зареєстровані випадки корнеальної інфекції в світі при користуванні CPT: 4 - США, 1 - Канада, 1 - Австралія, 1 - Англія і 1 - Нідерланди. Ще 38 - азіатські країни (18 з них - псевдомона, 14 - акантамеба): Китай - 21, Гонконг - 7, Тайвань - 4 (кількість офіційних користувачів - 200 000).
Всі випадки так чи інакше були пов'язані з неправильним вибором пацієнтів, емпіричним підбором лінз, перевищенням строків використання до 2-3 років, неправильним зберіганням, використанням замість спеціальних розчинів водопровідної води.
Велика перевага терапії рефракції - її оборотність.
Регресія ефекту починається через 8-12 годин , через 7 днів залишкова дія лінзи складає 0.5 + 0.4 діоптрії, через 30 днів - 0.4 + 0.4 діоптрії.
Звіти FDA, опубліковані за результатами клінічних спостережень за пацієнтами, свідчать, що в середньому після припинення користування рефракційної терапією гострота зору повертається до вихідної через 3 доби.
У клініці АІЛАЗ був проведений ретроспективний аналіз історій пацієнтів, що перервали проведення терапії рефракції в довільній вибірці з 560 пацієнтів. Відсоток відмов від користування рефракційної терапією склав 4,29.
З них вісім пацієнтів старше 22 років раніше користувалися МКЛ, мали короткозорість більше 5 діоптрій і діаметр зіниці при сутінковому висвітленні більше 7 мм. Всіх їх не влаштувало погіршення зору до вечора і поява гало, що значно знижувало комфортність водіння автомобіля у вечірній і нічний час. У двох пацієнтів з'явився уповільнений кон'юнктивіт, при посіві була виділена сапрофітна флора. Скасування терапії рефракції і призначення антибіотиків широкого спектру дії і антигістамінних крапель дозволили швидко ліквідувати прояви кон'юнктивіту.
У дев'яти пацієнтів відзначалася недокоррекція в -1.5 +0.32 діоптрії, яка була пов'язана з призначенням лінз Paragon CRT 100 при короткозорості вище -6.5 діоптрій, наявністю астигматизму від краю до краю роговиці і складнощами підбору через дуже плоскою або дуже крутий рогівки.
У трьох пацієнтів відзначалася епітеліопатія, не проходить протягом тижня, у зв'язку з чим рефракційна терапія була відмінена. Треба відзначити, що у двох з них мав місце рогівковий астигматизм 1.75 діоптрій, що не давало можливості стабільного центрування лінзи.
Два пацієнта відмовилися від терапії рефракції з психологічних причин (дитина 8 років і пацієнт у віці 34 років). Треба відзначити, що діти в цілому проявляють більшу задоволеність рефракційної терапією.
На закінчення хотілося б ще раз нагадати, що навіть найкращі технології та методи можна легко перетворити на руїни скептицизмом, непрофесійним і некоректним застосуванням, недбалим використанням і недотриманням правил гігієни .
Нагадаємо про «трьох китах» успішної акселерірованная ортокератология:
1. Правильний вибір пацієнтів.
2. Можливість комп'ютеризованої роговичной топограмми.
3. Використання тільки лінз з високотехнологічних газопроникних матеріалів та дотримання правил гігієни.