Клімактеричний синдром.

Клімактеричний синдром - комплекс вегетативно-судинних, психічних і обмінно-ендокринних порушень, що виникають у жінок на тлі згасання гормональної функції яєчників і загальної вікової інволюції організму. Він є ускладненням природного перебігу клімактеричного періоду і спостерігається у 30-60% жінок.
У патогенез клімактеричного синдрому основна роль належить неузгодженості діяльності гіпоталамічних структур головного мозку, які забезпечують координацію кардіоваскулярних, респіраторних і температурних реакцій з емоційно-поведінковими. Найбільш ранні й специфічні прояви клімактеричного синдрому - так звані припливи, що відображають порушення в центральних механізмах, які контролюють синтез і пульсуючий викид нейропептидів гіпоталамуса (люліберіна, тиреоліберином, кортіколіберіна та ін), які беруть участь у регуляції секреції тропних гормонів гіпофіза, діяльності серцево-судинної і дихальної систем, а також у регуляції і формуванні емоційно-поведінкових реакцій. При клімактеричному синдромі проявляються мали місце раніше порушення у вищих регуляторних центрах, що підтверджується наявністю у значної кількості жінок обтяженої спадковості, супутньої екстрагенітальної патології та пароксизмальних вегетативних розладів.
Всі симптоми клімактеричного синдрому ділять на три групи: вегетативно-судинні, обмінно- ендокринні та психічні. До вегетативно-судинним симптомів відносять зустрічаються у більшості жінок припливи (раптове відчуття жару в області голови, шиї і верхньої частини тулуба) і гіпергідроз (підвищена пітливість), а також тахікардію, запаморочення, головний біль, симпатико-адреналової та ваго-інсулярний кризи; до обмінно-ендокринним - трофічні зміни шкіри, вульви, піхви і сечового міхура, гіперглікемію, остеопороз. Психічні розлади займають важливе місце в клінічній картині клімактеричного синдрому. За своїми проявами вони дуже різні і неспецифічні. Це знайшло відображення в термінології - "клімактеричний невроз", "невроз тривоги", "психосоматичний клімактеричний синдром", "псіхоендокрінний клімактеричний синдром". У всіх цих випадках мова йде переважно про прикордонні психічних та психосоматичних розладах. Особливих клімактеричних психозів не існує.
Основні прояви психічних розладів - вегетативні зрушення у психічній сфері (нестійкість емоційної сфери, психічної активності і працездатності, потягів), а також сенестоіпохондріческой порушення. Характерна легкість виникнення змін настрою. З незначного приводу, а іноді і без такого можуть з'являтися туга з втратою інтересу до навколишнього, почуттям безсилля та спустошеності чи тривога і неспокій. Дуже часто знижений настрій супроводжується невдоволенням, прискіпливістю, примхливістю. Значно рідше виникають стану підвищеного настрою з елементами екзальтованості і сентиментальності. Нестійкість настрою і відповідне йому поведінку хворих іноді нагадують такі при істеричної психопатії.
Психічна активність і працездатність також дуже лабільні. Вони можуть бути звичайними, навіть підвищеними, однак раптово може з'явитися відчуття втоми, що супроводжується утрудненням концентрації уваги, неможливістю виконувати повсякденну розумову роботу. Настільки ж нестійкі і потягу (апетит, статевий почуття та ін.) У багатьох хворих спостерігаються розлади сну.
Характерні для клімактеричного синдрому вегетативні порушення можуть поєднуватися з сенестопатий (зад, поколювання, невизначені відчуття в різних областях тіла). Такого роду сенестопатии нерідко зумовлюють розвиток іпохондричних ідей, наприклад, думок про рак, туберкульоз або будь-якому важкому захворюванні.
В основі описаних психічних розладів лежать властиві клімактеричний синдром ендокринні зрушення і супутні їм вторинні соматичні порушення, в першу чергу вегетативні ( наприклад, серцево-судинні та шлунково-кишкові розлади), а також психогенні чинники.
При клімактеричному синдромі можуть виникати і справжні психогенні реакції, пов'язані з почуттями та думками про катастрофічний постаріння і очікуванням відповідних наслідків, в першу чергу змін до сімейних відносинах. Зазвичай такі реакції характеризуються тривожно-депресивним настроєм. У цих випадках необхідно мати на увазі, що картиною, що нагадує психогенні реакції при клімактеричному синдромі, можуть починатися і ендогенні психози.
Залежно від особливостей клінічних проявів виділяють 3 основні форми клімактеричного синдрому: типову (неускладнену), ускладнену та атипову.
Для типової (неускладненій) форми характерні такі суб'єктивні вегетативно-судинні симптоми, як припливи і гіпергідроз. До ускладненій формі відносять випадки клімактеричного синдрому, що протікає на тлі нерідко зустрічаються у жінок старше 40-45 років захворювань серцево-судинної системи, шлунково-кишково-печінкового комплексу (гепатохолецистит, жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки), а також інших екстрагенітальних захворювань (наприклад, гіпоталамічного синдрому, цукрового діабету, дисфункції щитовидної залози). При ускладненій формі клімактеричного синдрому відзначається збільшення частоти і посилення тяжкості припливів, з'являються скарги на болі і почуття завмирання в області серця, серцебиття, порушення сну, пам'яті).
При атипової формі разом з приливами можуть спостерігатися симпатико-адреналової кризи, алергічні захворювання, у тому числі бронхіальна астма, клімактерична міокардіодистрофія. При клімактеричний міокардіодистрофії на відміну від ішемічної хвороби серця зміни на ЕКГ незначні або відсутні, незважаючи на виражений больовий синдром; відзначаються негативна проба з нітрогліцерином, позитивні проби з обзиданом і препаратами калію. До атипової відносять також форму, при якій симптоми клімактеричного синдрому з'являються циклічно (з певними інтервалами) на тлі відсутності менструацій; ця форма нерідко виникають у жінок, що страждали передменструальний синдром в репродуктивному віці.
Особливо виділяють гіперпролактіновую форму клімактеричного синдрому - атипові форму , що характеризується симпатико-адреналової кризами, відсутністю терапевтичного ефекту від застосування естрогенів та покращенням при призначенні бромкриптину.
До цих пір відсутня класифікація ступеня тяжкості клімактеричного синдрому, в якій були б враховані всі його прояви. Найбільш поширена в клінічній практиці класифікація, заснована на визначенні тяжкості клімактеричного синдрому за кількістю припливів з урахуванням загального стану і працездатності жінки. При клімактеричному синдромі I ступеня тяжкості (легкому) на добу спостерігається менше 10 припливів, загальний стан і працездатність жінки не порушуються. Клімактеричний синдром II ступеня тяжкості (середньої тяжкості) характеризується 10-20 припливами на добу в поєднанні з головним болем, запамороченням, болями в області серця, серцебиттям, зниженням працездатності. При клімактеричному синдромі III ступеня тяжкості (важкому) частота припливів більше 20 разів на добу, значно порушуються самопочуття і працездатність.


Ця класифікація прийнятна в основному для типової форми клімактеричного синдрому. Поліморфізм клінічних проявів нерідко важко вкласти в наведену схему, а його тяжкість далеко не завжди визначається кількістю припливів.
Грунтуючись на результатах вивчення стану вегетативної нервової системи у хворих з клімактеричним синдромом, особливості клінічної картини можна охарактеризувати в залежності від типу вегетативних реакцій, що має значення для правильного вибору терапії. При активації симпатико-адреналового відділу вегетативної нервової системи характерні артеріальна гіпертензія, що розвинулася в клімактеричному періоді, почастішання пульсу та дихання у спокої, переважання під час припливу скарг з боку серцево-судинної системи (серцебиття, болі в області серця). При функціональному переважання парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи відзначаються артеріальна гіпотензія, вагоінсулярние кризи за типом непритомних станів, різноманітні алергічні прояви, брадикардія і уражень дихання у спокої. Припливи супроводжуються відчуттям завмирання серця, нестачі повітря, появою рясного рідкого поту, нудоти, запаморочення, різкої слабості.
При тривалому тяжкому перебігу клімактеричного синдрому, особливо в поєднанні з гіпертонічною хворобою, що розвилася в молодому віці, відзначається дисфункція обох відділів вегетативної нервової системи. При цьому спостерігаються симпатико-адреналової кризи, приступи пароксизмальної тахікардії, виражені вегетативні зрушення у психічній сфері. Припливи поєднуються з почуттям різкого дискомфорту, значними емоційними розладами.
Діагноз ставлять на підставі характерних клінічних проявів. У діагностиці атипових форм клімактеричного синдрому допомагають дані анамнезу, що вказують на зв'язок виникнення симптомів з настанням клімактеричного періоду, відсутність ефекту від традиційної терапії наявних розладів і позитивний ефект на тлі лікування препаратами статевих стероїдів або порлодела (при гіперпролактинемічним формі).
Лікування проводить гінеколог або гінеколог-ендокринолог за участю в необхідних випадках психоневролога; воно здійснюється в амбулаторних умовах або в стаціонарі в залежності від ступеня тяжкості клімактеричного синдрому і типу вегетативних реакцій. Розрізняють немедикаментозну, медикаментозну негормональні і гормональну терапію. При легкому клімактеричному синдромі можна обмежитися немедикаментозної терапією. Хворим рекомендують ранкову гімнастику, заняття в групах здоров'я 2-3 рази на тиждень, прогулянки перед сном, дієту зі зниженим вмістом тваринних жирів і вуглеводів, обмеженням бульйонів і спецій, кави. Призначають загальний масаж, гідротерапію (обливання, хвойні та шавлієві ванни, контрастні ванни для ніг), бальнеотерапію (перлинні, кисневі, пінисті й азотні ванни, хворим з клімактеричним синдромом в поєднанні з міомою матки, ендометріозом, тиреотоксикозом - радонові і йодобромні ванни), штучні (преформовані) чинники: анодіческую гальванізацію головного мозку, гальванізацію шийно-лицевої області, електрофорез новокаїну на область верхніх шийних симпатичних гангліїв у поєднанні з масажем комірцевої зони, центральну електроаналгезії з фронтомастоідальним розташуванням електродів (8-10 сеансів однієї з названих процедур через день); дуже ефективна голкорефлексотерапія. При психічних розладах можуть бути використані психотерапія та психологічна корекція.
Лікування клімактеричного синдрому середньої тяжкості включає медикаментозну гормональну терапію, спрямовану на нормальзацію функції центральної і вегетативної нервової системи. При активації симпатико-адреналового ланки вегетативної нервової системи показані препарати симпатолитического дії: резерпін по 0,05 мг 1-2 рази на день, обзидан по 10 мг 1-3 рази на день. У разі переважання впливу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи призначають препарати холіноблокуючу дії: тавегіл по 1 мг або супрастин по 25 мг 1-3 рази на день, настоянку беладони по 5-10 крапель 2-3 рази на день. Хворим з дисфункцією обох відділів вегетативної нервової системи рекомендують поєднане застосування засобів холинолитического і симпатолитического дії (беллоід або беллатамінал по 2-3 таблетки на день, стугерон по 1-2 таблетки 2-3 рази на день). Незалежно від типу вегетативних розладів рекомендують препарати вітамінів B1 і B6).
Медикаментозне лікування психічних розладів залежить від клінічних проявів: при легких афективних (депресивних) станах показано призначення малих доз антидепресантів і транквіллізаторов; при виразних сенестоіпохондріческой розладах додають малі дози нейролептиків ( зокрема, тріфтазін).
У разі неефективності лікування клімактеричного синдрому середньої тяжкості негормональними лікарськими засобами, а також при важкому клімактеричному синдромі проводять гормонотерапію. Призначають комбіновані естроген-гестагенні препарати (наприклад, нон-овлон, бісекурін) по 1/3-1/4 таблетки 1 раз на день протягом 3 тижнів, 3-4 курси з перервою 7 днів і більше. При вираженій гіпоестрогенії використовують чисті естрогени (наприклад, естріол по 0,5 мг 1-2 рази на день або мікрофіллін по 0,025 мг 2 рази на день всередину або 0,1% розчин естрадіолу дипропіонату по 1 мг внутрішньом'язово 1 раз на 3-4 дні ) протягом 3 тижнів, потім протягом 8 днів чисті гестагени (прегнін по 0,01 г 3 рази на день під язик або норколут по 1 таблетці на день); проводять 3-4 курси. У разі поєднання клімактеричного синдрому з міомою матки або мастопатією показані чисті гестагени (наприклад, норколут).
При призначенні гормонотерапії з використанням естрогенів слід враховувати, що вони абсолютно протипоказані при злоякісних новоутвореннях, тромбофлебітах; щодо протипоказані при змінах в системі гемостазу ( гіперкоагуляція), гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, гепатиті.
Хворим з циклічним клімактеричним синдромом, трансформованим з передменструального синдрому, проводять лікування чистими гестагенами - прогестероном (по 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово), прегніном, норколут, призначаючи їх за 2 -3 дні до передбачуваних передменструальних днів протягом 7-10 днів протягом 3-4 місяців.
Для лікування гіперпролактинемічним форми клімактеричного синдрому рекомендують бромокриптин (парлодел) по 1,25-2,5 мг 1 раз на день всередину у протягом 3 тижнів, 2-3 курси з перервою 7-10 днів.
Хворі з важким і середньотяжким клімактеричним синдромом підлягають диспансерному спостереженню у гінеколога чи гінеколога-ендокринолога. Критерій зняття з обліку - стійка відсутність припливів протягом 1 року і відновлення працездатності.
Прогноз при своєчасній раціональної терапії в більшості випадків сприятливий.
Профілактика включає здоровий спосіб життя, попередження та адекватне лікування захворювань різних органів і систем.