Застосування амбулаторного моніторингу ЕЕГ в неврологічній практиці.

Практика ЕЕГ обстеження хворих у лабораторіях клінічної нейрофізіології або відділеннях функціональної діагностики призвела до того, що практично не обстежуються хворі під час сну, і не проводиться тривала денна запис навіть тоді, коли стандартні лабораторні записи ЕЕГ не дають необхідної інформації про пароксизмальних проявах у хворого з епілептичними нападами. Почасти це було пов'язано з відсутністю апаратури і громіздкістю полісомнографіческіх досліджень. Що з'явилася в даний час апаратура для АМЕЕГ, як показує наш досвід, може заповнити цю прогалину і зробити доступними такі тривалі обстеження ЕЕГ, включаючи полісомнографіческіх.

У нашій статті узагальнено досвід обстеження 67 хворих за допомогою АМЕЕГ в природних умовах поведінки людини під час неспання і сну. Дослідження проводилися як амбулаторно (вдома у пацієнта), так і в стаціонарі (в палатах клініки, реанімації, палаті інтенсивної терапії і в операційній). Ключові слова: епілепсія, сон, тривалий моніторинг ЕЕГ.

Обладнання
Обстеження хворих проводилося за допомогою серійно випускається компактного електроенцефалограф-реєстратора «Енцефалан-ЕЕГР-19/26» фірми Медиком МТД (м. Таганрог), оснащеного спеціальною системою електродних шоломів, що дозволяє вирішувати завдання тривалого (добового і більше) моніторингу ЕЕГ пацієнта в стаціонарі або в домашніх умовах.
Залежно від цілей дослідження проводився одночасний моніторинг ЕЕГ даних по 20-ти каналах, а також по 6-ти додаткових каналах від ЕКГ електродів, датчиків дихання, датчиків руху (ЕМГ) і окулограмма (ЕОГ), датчика положення тіла.

Особливості электроэнцефалографрегистратора
Надає можливість суміщення амбулаторної запису ЕЕГ з проведенням необхідних функціональних проб у телеметричної режимі, у тому числі і з проведенням дослідження викликаних потенціалів: слухових, зорових, когнітивних (CNV, P300).
Розміщується на поясі пацієнта, що дозволяє йому в процесі діагностичного дослідження вільно переміщатися і нічим не обмежувати свої життєві потреби.
Має автономне живлення від акумуляторів і малі габарити.
Важить 0,4 кг.
До складу реєстратора входить комплект електродів «Енцефалан-КЕ» з шапочками різних розмірів, що забезпечує комфортну і тривалу реєстрацію сигналів ЕЕГ у пацієнтів з різними розмірами голови. Відмінною особливістю від аналогічних імпортних систем є легко відокремлюються від шапочок електродні системи - дитяча і доросла, що дозволяє мати багато недорогих шапочок (в комплекті передбачено 8 розмірів) для двох електродних систем. Така можливість дозволяє легко вирішувати питання з пранням і дезінфекцією, а також завжди мати шапочки необхідних розмірів. Запис даних проводиться на знімний накопичувач ЕЕГ даних - Compact Flash (CF карта) ємністю до 2 Гб або в комп'ютер через дистанційний канал зв'язку (бездротовий інтерфейс «bluetooth»). У подальшому, при обробці результатів проведеного дослідження, легко можна переглядати й аналізувати дані при різних монтажних схемах, параметрах посилення та фільтрації, використовувати різні режими комп'ютерної обробки, що допомагає максимально точно локалізувати будь-які важливі епізоди в ЕЕГ активності. Стисле зведення всіх записаних даних - у вигляді трендів основних показників дозволяє швидко оцінити всі основні ЕЕГ події протягом доби. Дослідження проводилося за допомогою бездротового фонофотостімулятора, синхронізованого і керованого від портативного комп'ютера, на якому проводяться моніторування та візуалізація ЕЕГ в реальному часі. Така технологія дозволяє за допомогою приладу провести функціональні ЕЕГ дослідження в місці знаходження пацієнта, після чого продовжити АМЕЕГ з записом даних на CFкарту. Сувора синхронізація міток з ЕЕГ даними допомагає швидко знайти представляють інтерес фрагменти запису і відтворити інформацію по епізодах ЕЕГ активності і мовним звітів пацієнта.
У процесі ж тривалого дослідження пацієнт або його родичі зазвичай ведуть щоденник подій за допомогою отметчика подій - диктофона. Після закінчення дослідження з диктофона мітки і мовні коментарі переносяться в комп'ютер і синхронізуються з даними ЕЕГ дослідження, що дозволяє пацієнтам повідомляти про симптоми та зміни самопочуття.

Особливості реєстрації
Амбулаторний тривалий (за типом холтерівського) моніторинг ЕЕГ передбачає реєстрацію ЕЕГ і ряду інших фізіологічних показників в природних для пацієнта умовах, як в лікарняній палаті, так і на дому під час активного неспання або сну за допомогою спеціальних портативних переносних приладів з автономним живленням. Зазвичай інформація накопичується у внутрішній пам'яті приладу або передається по телеметричному каналу зв'язку в пам'ять портативного комп'ютера.
Велику увагу ми приділяли особливостям проведення дослідження АМЕЕГ, трактуванні різних паттернів, що зустрічаються при тривалої реєстрації ЕЕГ, їх диференціювання від артефактні потенціалів, особливостям виділення та ідентифікації патернів сну і патологічних знаків, оцінці їх клінічної значущості. Слід відзначити високу якість довготривалого запису ЕЕГ при природну поведінку пацієнта за допомогою електродних шапочок «Енцефалан КЕ» і электроэнцефалографаанализатора «Енцефалан-ЕЕГР19/26».

Методика
При підготовці цієї статті нами був проведений аналіз результатів обстеження 67 хворих тривалістю обстеження від 3 до 24 годин. З 67 хворих у 38 проводився амбулаторний моніторинг, у 8 хворих - палатний телеметричний моніторинг ЕЕГ, у 19 - моніторинг ЕЕГ і поліграфічних показників у реанімації або палаті інтенсивної терапії і в 2 випадках - операційний телеметричний моніторинг (контроль гіпоксії при стентування). Вік хворих - від 6 до 64 років, середній вік - 34 роки. Серед обстежуваних: 31 чоловік і 36 жінок.
Найбільше число досліджень проводилось з амбулаторним моніторингом ЕЕГ (57% від усіх попередніх досліджень). Постановка електродів проводилася в лабораторії, де здійснювався запис протягом 20-30 хв.


в телеметричної режимі. Потім хворий виїжджав додому, і проводилася тривала запис, включаючи сон в природних умовах. Вранці або вдень пацієнт приїжджав в лабораторію, проводилися необхідні функціональні проби, після чого з нього знімалося обладнання, проводилося зчитування інформації з CF на жорсткий диск в комп'ютер з наступною розшифровкою ЕЕГ.
У трьох наших дослідженнях постановка електродів проводилася на дому. При палатному моніторингу (12% від усіх попередніх досліджень) запис проводилася в палаті при природну поведінку хворого, включаючи і період запису уві сні. При реанімаційному моніторингу установка шолома з електродами здійснювалася безпосередньо біля ліжка хворого, робилася коротка телеметрична запис (фонова запис і необхідні функціональні проби) протягом 20-30 хв., І далі прилад залишали в палаті для тривалої реєстрації ЕЕГ і поліграфічних показників з метою контролю стану хворого, включаючи сон.

Результати досліджень
Як показали дані (табл.), особливе значення АМЕЕГ і телеметрична реєстрація мають:
- для отримання пролонгованих записів ЕЕГ в природних умовах для пацієнта , як в клінічній палаті, так і вдома;
- в умовах звичайної діяльності, з метою виявлення подій, що представляють клінічний інтерес, що не проявляються під час короткої запису ЕЕГ в лабораторії.
Дослідження такого роду представляють інтерес в плані:
- підтвердження діагнозу епілепсії та її форми;
- диференціальної діагностики пароксизмальних станів епілептичної і неепілептіческій природи;
- дослідження неепілептіческій порушень, таких як синкопальні і кардіальні пароксизми;
- реєстрації неонатальної ЕЕГ;
- полісомнографіі вдома - для реєстрації та аналізу стадій сну і визначення типу порушень сну.
Крім цього, пролонгована реєстрація ЕЕГ корисна в неврологічних та інших стаціонарах, для палатного і прікроватного (реанімаційного) моніторингу, а також для моніторингу в операційній. Використання замість стаціонарних громіздких систем компактних приладів для амбулаторного моніторингу ЕЕГ і телеметричної реєстрації ЕЕГ дозволяє зменшити вираженість артефактів (повна розв'язка по електричній мережі), зменшити громіздкість обстеження і, в зв'язку з цим, скоротити час роботи медіцінскогоперсонала (лікарів та медсестер).
Отримані нами результати та досвід застосування АМЕЕГ показують значущість амбулаторного і телеметричного моніторингу ЕЕГ в клінічній практиці.
Наприклад, як видно з таблиці, у 36 хворих, обстежених на предмет діагностики епілепсії, підтверджений діагноз епілепсії у 19 випадках (53% ), хоча на короткій реєстрації денний ЕЕГ не було вказівок на наявність епілептиформний активності.
Досить частими були випадки, коли панічні атаки (ПА) приймалися за епілептичні напади. Запис АМЕЕГ, включаючи і фрагменти нападів, вказує на більш ймовірну вегетативну природу нападів (у 3 з 5 таких випадків). У той же час у 2 випадках схожих ПА при АМЕЕГ виявили епілептичний характер захворювання. В одного хворого діагноз залишився під сумнівом навіть після АМЕЕГ. У двох пацієнтів з синкопальними станами показана їх кардіальна природа, і тільки в одному випадку за АМЕЕГ виявили епілептичний генез нападів.
Особливу роль займає реанімаційний моніторинг ЕЕГ. Він дає важливу оцінку стану і прогнозу хворих, що знаходяться в ареактивном стані.
Особливу роль відіграє і операційний моніторинг з оцінкою можливих гіпоксичних станів та їх контролем з метою не допустити неврологічний дефект. Однак матеріалу поки недоситаточно (2 спостереження) для остаточного судження про його ефективність.

Висновки
1. Амбулаторний моніторинг розширює можливості обстеження ЕЕГ і поліграфічних показників, дозволяючи отримати нову інформацію про стан мозку.
2. У діагностиці епілепсії, при диференціальній діагностиці епілептичних і неепілептіческій форм нападів тривалий моніторинг дозволяє поліпшити діагностику.
3. В умовах реанімації моніторинг ЕЕГ дозволяє більш повно оцінити стану хворих, що знаходяться в ареактивном (критичному) стані в стадії формування аппаліческого синдрому, при прогнозі коми і виходу з коми (синдром Lock-in - «замкненого людини»), а також при наявності дихальної недостатності , при корекції електролітного балансу і пр.
4. При палатному моніторингу АМЕЕГ дозволяє відповісти на ряд питань, пов'язаних з дифференциальнодиагностическими завданнями, які виникають в неврологічній практиці.
5. АМЕЕГ досить легко дозволяє проводити полісомнографіческіх обстеження в місці знаходження пацієнта, не вдаючись до громіздким систем (не потрібні спеціальні палати, дороге обладнання).
6. Фахівці отримують можливість поповнити арсенал діагностичних методів у галузі ЕЕГ сну і особливостей патернів ЕЕГ в природних умовах поведінки людини, що робить діагностику більш повної і підвищує інформативність обстежень.

Резюме
Представлений матеріал з аналізом досвіду АМЕЕГ , отриманий при дослідженні хворих в Інституті неврології РАМН, показує можливості методу реєстрації показників ЕЕГ і поліграфії в природних умовах поведінки людини. Такі дослідження значно підвищують інформативність ЕЕГ обстеження. Показано, що на 53% збільшується виявлення епілептиформних знаків, не виявляються в звичайній короткої стандартної денний запису ЕЕГ (табл. 1). Виявилося, що технічні можливості використовуваної нами сучасної апаратури, дозволяють проводити АМЕЕГ одночасно з іншими обстеженнями: моніторингом артеріального тиску та ЕКГ, Стабілометр, дослідженнями ВП, нейроміографіческімі дослідженнями, різними процедурами і діями, що даетновую діагностично значущу інформацію. Корисним виявився датчик положення тіла, що дозволяє спостерігати зміну положення пацієнта під час обстеження і при настанні пароксизмальних подій.