Нобелівська посмішка.

Зараз як ніколи просто добитися голлівудської усмішки. Про імплантації сьогодні не говорить хіба що лінивий. Але мало хто згадує про складнощі, пов'язаних з такою операцією, протипоказань до неї і необхідності думати про майбутнє пацієнта. Екскурс по імплантології провели Владислав Геннадійович Авет, головний лікар «Клініки 32», клінічний консультант копанні Nobel Biocare, і Бунго Володимир Володимирович, хірург-імплантолог.

У яких випадках імплантація може бути протипоказана?

Якщо порівнювати зі стоматологією десятирічної давності, то на даний момент кількість протипоказань значно зменшилася. Досвід, отриманий за цей час, дозволяє ставити імплантанти пацієнтам з різними захворюваннями. Візьмемо наприклад цукровий діабет або захворювання щитовидної залози, хронічні запальні захворювання порожнини рота, недостатній обсяг кісткової тканини, які до недавнього часу були абсолютними протипоказаннями до операції. Сьогодні ми маємо успішний досвід проведення операцій і подальшу реабілітацію у таких пацієнтів.
Відмовлятися від операції доводиться вкрай рідко, як правило, це пов'язано з серйозною патологією серцево-судинної, нервової систем, при захворюваннях крові і туберкульозі, при системних захворюваннях сполучної тканини або онкологічних захворюваннях. У таких ситуаціях ми порекомендуємо альтернативний вид протезування.

У яких випадках ви можете відмовити пацієнтові в імплантації?

Таких ситуацій може бути декілька. На першому місці - це пацієнти з перерахованими вище захворюваннями, яким не можна проводити операцію за станом здоров'я. Але найчастіше ми зустрічаємося з незадовільним гігієнічним станом порожнини рота і як наслідок - з хронічним пародонтит. Щоб позбутися такої ситуації, потрібно попереднє лікування в пародонтолога. Після цього ми оцінюємо на скільки змінилася стан порожнини рота, стабільність цього стану. І якщо ми бачимо, що немає результатів, що пацієнт не виконує рекомендацій лікаря - то в цьому випадку доведеться дати йому відмову. Приміром, до нас прийде жінка за 40, з цукровим діабетом - то є пацієнтка з групи ризику, але відвідує раз на півроку пародонтолога, і виконує всі призначення. І, наприклад, молода людина, років 30, без патологій, без хронічних захворювань, "кров з молоком", але за яким відразу видно, що із зубною щіткою він не дружить з дитинства, і до пародонтолога не ходить. Ми радше відмовимо юнакові, ніж такий жінці. Якщо в певному віці він вже не хоче доглядати за зубами, то ми, виходячи зі свого клінічного досвіду, розуміємо, що це той пацієнт, у якого в подальшому будуть проблеми. Ми не ставимо завдання продати якомога більше імплантантів. Для нас важливіше підтримати на рівні 99% вірогідність позитивного результату імплантації, ніж збільшувати статистику відторгнень. Можливість відмови зараз - дуже актуальне питання, тому що хірургічна операція зі встановлення імпланту зовсім нескладна. Намічається тенденція збільшення кількості практикуючих лікарів і обсягу проведених операцій, і, враховуючи ситуацію, економічну ситуацію, зниження вартості за рахунок бюджетних систем імплантатів. Але, якщо використовувати бюджетний варіант імплантанта при підвищеному навантаженні, то термін його дії значно скорочується. Чудес не буває - ціна знижується у зв'язку з яким-небудь характеристиками імплантанта, наприклад, з якістю різьби або покриття на ньому. З іншого боку, не так розглядати імплантацію як панацею.Іногда набагато краще, з точки зору віддаленого результату, вибрати альтернативний варіант протезування.

Які імплантанти використовуються у вас в клініці?

Компанії , які випускають імплантанти, існують практично в кожній країні. Ми користуємося послугами компанії Nobel Biocare, загальна частка на ринку дентальних імплантатів Росії складає близько 45%. На світовому ринку близько 30%. На її продукцію тільки офіційна гарантія компанії складає 10 років, а термін служби може дорівнювати і 30, і 40 років, при дотриманні двох факторів: проведена за протоколом хірургічна операція і грамотне протезування, а також регулярні візити до стоматолога.

Які тонкощі існують на хірургічному етапі?

Головне тут - правильне планування. Ми орієнтуємося на кінцевий результат, тобто на функціональність і естетичність конструкції. Тому дуже важливо отримати максимальну кількість інформації перед операцією. На початковому етапі виготовляються діагностичні моделі - це точні гіпсові копії щелеп пацієнта. За ним ми оцінюємо стан прикусу, зміни положення зубів, ступінь атрофії кісткової тканини. Після цього з воску моделюємо майбутні зуби. Це дозволяє оцінити форму, кількість і положення майбутніх зубів, необхідність проведення пластичних операцій в порожнині рота для досягнення найкращих функціональних і естетичних результатів, показати пацієнтові майбутню реставрацію і при необхідності внести корективи. Наступним етапом слід виготовлення хірургічних шаблонів, які є якимись помічниками хірурга при постановки імплантатів, адже вони дозволяють встановити імплантат саме в те місце де хотів би його бачити ортопед і зубний технік. Імплантант, встановлений без урахування можливості подальшого протезування, ставить доктора у важке положення - у нього немає можливості створити таку ж естетичну конструкцію, як це зробила природа. До нас часто звертаються люди, яким зробили таку операцію без розрахунку на майбутнє, і ми розуміємо, що максимум, чим ми можемо допомогти - це видалити ці імплантанти і поставити нові.
Деякі випадки вимагають більш складної хірургічної підготовки. Пов'язано це, як правило, з великим дефіцитом кісткової тканини, який виникає через тривалу відсутність зубів, травм, індивідуальних анатомічних особливостей у пацієнта.


Приміром, на верхній щелепі є дві повітряні порожнини - гайморові пазухи. При тривалій відсутності жувальних зубів на верхній щелепі відстань до пазух стає дуже малим і робить імплантацію неможливою без попередньої підготовки. У таких випадках необхідно створити необхідний запас кісткової тканини, відмежувати імплантат від пазухи.
Така операція називається «синус-ліфтинг» - підйом дна гайморової пазухи. Найближчим часом планується використовувати ендоскопічну техніку при діагностики та проведенні даної операції, що дозволить нам візуалізувати стан пазухи, зменшити травматичність і контролювати хід операції в складних випадках.
Ще одним критерієм успішного лікування служить зменшення кількості хірургічних етапів. Розглянемо ще один приклад - пацієнту необхідно видалити передній зуб і на його місці встановити імплантат. П'ять років тому пацієнту запропонували б видалити зуб, протягом чотирьох-шести місяців походити з тимчасовим протезом, поки заживає лунка, і тільки після цього приступити до імплантації, а ще через 4-6 місяців до протезування.
Разом - близько року без зуба з тимчасовим протезом (можливо знімним), плюс можливість атрофії кісткової тканини після видалення і як наслідок необхідність пластики кісткової і м'яких тканин. Перспектива не найкраща. На сьогоднішній день з імовірністю 80% ми проведемо імплантацію одномоментно з видаленням зуба, крім того, в цей же день встановимо тимчасову коронку, а через 1,5-2 місяці постійну. Тим самим збережемо природний контур ясна, зменшимо термін реабілітації до 1,5 -2 місяців і кількість візитів до хірурга до одного.
Таку схему ми практикуємо з 2004 року і всі наші імплантанти показують чудові результати.

Які сучасні технології планування використовуються у вашій клініці?

У нас є можливість комп'ютерного планування операції. Це програма Nobel Guide, що набирає популярність останнім часом. За допомогою тривимірної комп'ютерної томографії ми віртуально встановлюємо імплантанти, програма створює електронний файл, який ми відправляємо до Швеції, в місто Гетеборг, на завод компанії Nobel. На виробництві виготовляється хірургічний шаблон, який показує точне місце встановлення імплантантів, і на його ж основі робляться тимчасові коронки. Таким чином, після ретельного планування протягом 3-4 тижнів, сама операція займає зовсім небагато часу - дві години пацієнт проводить у хірурга, і годину - у ортопеда. У порівнянні з класичним способом установки імплантантів у цієї технології маса плюсів. Зазвичай операція відбувається наступним чином - робиться розріз, ставиться імплантант, потім накладається шов. При використанні Nobel Guide немає розрізів. А тільки отвори, діаметром 3,4 або 5 міліметрів. Крім того, оскільки тимчасові коронки робляться заздалегідь, їх можна встановити в той же день, що імплантанти. Переваги очевидні - мінімум травматичності, ніяких набряків, синців і виключень із соціуму на 3-7 днів, відсутність необхідності загального наркозу, найвища точність і мінімальна можливість помилки.

Які варіанти постійного протезування ви можете запропонувати пацієнтам?

Поставивши тимчасові коронки, ми відпускаємо пацієнта на три-чотири місяці. Потім він повертається для установки постійних конструкцій. Тут існує кілька можливостей. Ми можемо чудово зафіксувати знімний протез, поставивши два імплантанта, особливо це актуально для людей похилого віку. У них часто зменшений розмір нижньої щелепи, у зв'язку з деформацією тканин з-за тривалої відсутності зубів. і вони не можуть контролювати свій знімний протез. У більш складних ситуаціях ми пропонуємо конструкцію, яка не буде зніматися самі пацієнтом, але лікар завжди зможе відкрутити її, щоб справити гігієнічну чистку раз на півроку. Такі конструкції називаються умовно-знімними і тримаються на 4-6 імплантантах. Зуби фіксуються на металевій дузі. Це дає можливість поліпшити і зовнішній вигляд - адже в людей, що втратили багато зубів, втрачається підтримка м'яких тканин, у тому числі губ, куточки рота опускаються, з'являються носогубні складки. І третій варіант, коли протез може бути незнімним. У найсучасніших конструкцій в основі діоксид цирконію або оксид алюмінію. Незважаючи на те, що ці елементи знаходяться в ряду металів в таблиці Менделєєва, вони відносяться до безметалеві конструкціям. Залозу в роті не місце, якщо, звичайно, це не титан, перший біотолерантний метал, або не дорогоцінний сплав, який теж нешкідливий. Але, в залежності від індивідуальних показань, у деяких пацієнтів може бути алергія на якісь добавки і до цих металів. Раніше всі незнімні конструкції робили з металокераміки. Основний метал, який використовується для їх виготовлення зараз, як і 10 років тому - це сплав кобальту або нікелю, найпоширеніший і найбільш бюджетний варіант. Такі сплави зараз відходять на другий план. Перевага одне - вартість. Але мало хто знає, що велика вірогідність їх окислення, і впливи на зуби, так і на організм в цілому. В Англії, наприклад, вони вже заборонені як призводять до проблем порожнини рота. Емаль власних зубів пацієнта змінює колір, на яснах з'являються темні плями. Знаючи спочатку, що така проблема може виникнути, ми намагаємося спочатку застерегти пацієнта. Конструкції ж на основі сучасних сплавів не містять металу, не окисляються в 2 рази легше по вазі і виглядають набагато більш природно.
Вибір є завжди, але не варто економити на своєму здоров'ї.