Особливості практичної роботи з високодіоптрійнимі офтальмологічними лінзами.

У статті наведено рекомендації практикуючого лікаря Міського діагностичного центру № 7 (очною), одного з розробників вітчизняних лінз, к.м.н. Т. В. Леонтьєвої.

Високодіоптрійние асферичні лінзи - різновид оптичних діагностичних елементів для біомікро-офтальмоскопії - вже добре відомі більшості офтальмологів: для багатьох лікарів вони стали предметом першої необхідності. Однак для частини офтальмологів робота з ними помилково представляється досить трудомісткою.

У цій статті ми намагаємося дати основоположні практичні поради, щоб полегшити процес освоєння методики огляду очного дна з використанням даних лінз.

Високодіоптрійние асферичні лінзи призначені для безконтактного стереоскопічного спостереження та дослідження всієї внутрішньоочної порожнини і очного дна за допомогою щілинної лампи (будь-якої конструкції), а також для проведення коагулирующих лазерних втручань на внутрішніх оболонках ока. В даний час масово випускаються асферичні лінзи двома іноземними фір-мами - «VOLK» і «OCULAR INSTRUMENTS». (США). У нашій країні у продажу має місце тільки набір асферичних лінз «ОЛІС».

Лінзи формують дійсне і зворотне зображення очного дна (див. схему) у великих полях огляду - 60 °, 70 ° і 90 °.

Схема формування зображення високодіоптрійной лінзою

Під полем огляду мається на увазі та площа сітківки, яка може бути направлена ??на одномоментно в умовах нерухомості очі пацієнта. У зв'язку з тим, що світлова щілину від освітлювача щілинної лампи при стандартних збільшеннях значно менше поля огляду, огляд проводиться методом "сканування" - переміщенням світловий щілини по очному дну в довільній послідовності.

Змінюючи ще й ступінь збільшення мікроскопа щілинної лампи, можна виявляти й оцінювати самі початкові і різноманітні хоріоретинальні зміни, а також особливості структур внутрішньоочної порожнини. Переміщення лінзи і зміна погляду пацієнта роблять доступною огляду далеку периферію сітківки (а відповідно і можливість при необхідності виконати лазеркоагуляцію.

Лінзи дають можливість:
отримувати стереоскопічну шірокопольную картину очного дна і при необхідності його фотографувати;
виявляти і оцінювати найтонші зміни в стані заднього полюса і на крайній периферії сітківки, отримувати вичерпні офтальмоскопически дані;
"сканувати" очне дно, вести орієнтовну топическую діагностику (за типом оглядової офтальмоскопії);
проводити коагулирующих лазерні втручання у всіх зонах очного дна.

Лінза з оптичною зусиллям 60 дптр дає більше збільшення, ніж лінза 90 дптр, і особливо корисна при огляді заднього полюса з детальною оцінкою диска і макули.

Лінза з оптичною силою 90 дптр більш адекватна при малих збільшеннях мікроскопа щілинної лампи, а також при невеликих зіницях.

Спостерігаючи передній відділ очного яблука через мікроскоп щілинної лампи, слід домогтися загальної фокусування. Ступінь збільшення мікроскопа на початку дослідження доцільно встановити в межах від 5 до 8. Це полегшить орієнтовну наводку (фокусування) на очне дно.

Після отримання чіткого зображення оптичного зрізу рогівки одну руку слід залишити на рукоятці координатного столика, а з допомогою іншої розташувати лінзу між об'єктивом мікроскопа і оком пацієнта - приблизно в 16 мм (для лінзи 60 дптр) або в 11 мм (для лінзи 90 дптр) від поверхні рогівки.

Дослідження очного дна за допомогою високодіптрійной лінзи

Головна помилка при маніпуляціях на цьому етапі полягає у звичному стандартному притисненні чола пацієнта до оголовники щілинної лампи. Це неправильно! Оскільки зображення сітківки формується перед лінзою, може не вистачити руху на себе (по осі "вперед - назад ") координатного столика для виходу на фокусну відстань. Тому голова пацієнта повинна знаходитися на відстані 10-15 мм від упору. Тоді переміщення столика, а точніше всієї наглядової системи, вистачить для чіткого зображення як передніх відділів склоподібного тіла, так і сітківки.

Хоча передбачається, що лінза розташована на фокусній відстані від рогівки, не треба боятися "піти" від нього, не треба спеціально стежити за цим відстанню, виміряти його лінійкою. Також не обов'язково строго стежити за фронтальним становищем лінзи: невеликий її нахил не позначиться на візуалізації очного дна.




При введенні асферичної лінзи в таку оптичну схему з'являється рефлекс від очного дна. Коли він яскравий і стійкий, вибирається оптимальне взаєморозташування оптичних елементів (мікроскоп, освітлювач щілинної лампи, очей пацієнта) до отримання чіткого зображення очного дна. Це досягається узгодженими маніпуляціями зі зміни положення лінзи, кута повороту освітлювача (він не повинен бути більше 20 градусів) і мікрофокусіровкой.

На етапі отримання зображення у починаючих користувачів лінзами виникає ще одна загальна помилка. При тому, що всі маніпуляційні рухи повинні бути звичайно обережними, необхідно, щоб вони в той же час залишалися вільними і розкутими: змінюйте положення лінзи по всіх осях, іншою рукою активно домагайтеся мікрофокусіровкі - шукайте рефлекс. Як тільки він " спійманий ", рух лінзи можна зупинити і продовжувати працювати координатним столиком щілинної лампи до отримання чіткої картини сітківки. Після цього активні рухи можна припинити і далі домагатися комфортної візуалізації шляхом зміни ступеня збільшення мікроскопа, пошуком оптимального кута освітлювача щілинної лампи і т.д.

Зручніше тримати лінзу великим і вказівним пальцями, зберігаючи середній "в запасі" для упору на нього або для притримування верхнього століття (коли розглядаються нижні відділи очного дна).

При роботі з високодіоптрійнимі лінзами необхідно пам'ятати: чим ближче лінза розташовується до ока пацієнта, тим більша частина очного дна потрапляє в окулярне полі. При більшому її отстояния в окулярне полі спостереження може потрапити і райдужка, тоді корисна площа огляду очного дна буде меншою, що, природно, створює незручності при огляді. Чим менше кут повороту освітлювача, тим легше домогтися бінокулярного спостережуваного зображення.

Необхідно зазначити, що практично завжди в полі зору лікаря виявляється відблиск, утворений відбиттям від поверхні лінзи. Однак невеликим її нахилом відблиск легко виводиться з спостережуваної зони зображення.

Зображення очного дна, отримане за допомогою високодіопртрійной лінзи

Як вже було сказано, дослідження очного дна проводиться методом "сканування" світловий щілиною. На додаток до цього , видима область непрямого освітлення збагачує візуальну картину і сприяє правильної топографічної орієнтуванні. Дуже широку щілину при цьому робити не можна: по-перше., пацієнт гірше переносить більш яскраву засвічення, по-друге, виникає багато додаткових відблисків. При фіксованому положенні лінзи і очі пацієнта переміщенням мікроскопа і освітлювача щілинної лампи можна домогтися рівномірно освітлюваної зони очного дна і отримання чіткого зображення в межах 60 градусів. При переміщенні лінзи і/або погляду пацієнта в умовах гарного мідріазу спостереження стають доступні периферичні ділянки очного дна, аж до зубчастої лінії. Ця зона оглядається при максимальному відведенні погляду і на краю лінзи. Огляд очного дна можливий, в принципі, вже з 3-міліметровим зіницею (хоча для цього потрібен хороший досвід). При зіниці розміром більше 4 мм огляд заднього полюса не викликає ускладнень (він зручний і комфортний для лікаря).

Така біомікроофтальмоскопія дозволяє в деталях оглядати диск зорового нерва, макулу, будь-які вітреальную та хоріоретинальних зміни в усіх областях очного яблука, оцінювати периферичні дегенерації, особливості відшарування сітківки, розміри і рельєф пухлин, вести динамічне спостереження за післяопераційним станом. Як приклад наведена фотографія ділянки очного дна, спостережуваного через асферичну лінзу.

Процедура виконання лазеркоагуляции сітківки з використанням таких лінз і лінз типу Гольдмана практично нічим не відрізняється. Відмінність полягає лише у відсутності контакту лінзи з поверхнею очного яблука.

На закінчення відзначимо, що біомікроофтальмоскопія за допомогою високодіоптрійних асферичних лінз не проста, і на її опанування, як втім, будь-який інший методикою, потрібен час. Але вона анітрохи не складніше інших. Для багатьох лікарів з появою досвіду даний вид огляду очного дна стає кращим у всьому різноманітті офтальмоскопически методик, що, зрозуміло, не виключає його використання як додаткового дослідження.