Лікування доброякісних пухлин нижньої щелепи у дітей методом реплантації кістки, обробленої низькими температурами.

Шевчук А.І., Телятников А.Л., Веселов Є.Є., Чубчиком В.Л.
МУЗ ГДКБ № 5, м. Красноярськ, відділення щелепно-лицевої хірургії .

Актуальність теми: в даний час основним методам лікування деяких доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижній щелепі (амелобластома, остеобластокластома, фіброзної дисплазії та ін) є резекція ураженої ділянки кістки з одномоментним заміщенням утворився дефекту кістковим трансплантатом. Для заміщення дефекту нижньої щелепи зазвичай використовують аутогенний або алогенного кісткового трансплантат.
Використання аутогенним кістки, як правило, пов'язане з додатковою травмою для хворого і складністю підбору необхідного за формою і розмірами кісткового трансплантата, що особливо утруднене при усуненні великих дефектів нижньої щелепи , особливо в дитячому віці. Аллопластіка часто супроводжується різними ускладненнями, які багато в чому пов'язані з імунологічним конфліктом до донорської кістки, вимагає організації мережі тканинних банків, дорогого обладнання.
Все це вказує на необхідність використання інших, більш фізіологічних методів усунення кісткових дефектів нижньої щелепи, що утворилися після видалення її доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень.

Інтерес у цьому плані представляє метод реплантації ураженого сегмента кістки після його резекції та спеціальної обробки, що забезпечує загибель пухлинних клітин і збереження необхідних остеопластической властивостей. Деякі автори рекомендують для цих цілей використовувати високі температури, і зокрема, кип'ятіння реплантата у фізіологічному розчині. Однак цей метод має ряд істотних недоліків. Кип'ятіння резецированного сегмента кістки супроводжується не тільки загибеллю пухлинних клітин, але і вираженим зниженням її біопластіческіх властивостей, що після пересадки її призводить до повільного, нерідко неповноцінній течією репаративних процесів і утворення помилкового суглоба або дефекту кістки. Виварена кістка стає крихкою, що утрудняє з'єднання її з фрагментами нижньої щелепи, особливо в тих випадках, коли спостерігається витончення її, можливий перелом реплантата в післяопераційному періоді. Сисолятін П.Г., Сисолятін С.П., Пушкарьов В. П., Гюнтер В. Є., Макарова Ж. М. 1984).

Іншим цікавим напрямком є ??метод обробки реплантата низькими температурами, тобто заморожуванням, яке за даними ряду авторів призводить до девіталізації пухлинних клітин і збереженню остеопластической властивостей кісткової тканини
(Сисолятін П.Г., Савельєв В.І., Залізний П.А., Сисолятін С.П.1993).
Наявні одиничні дослідження в цьому напрямі відносяться до реплантації сегментів нижньої щелепи при хірургічному лікуванні злоякісних пухлин порожнини рота і ротоглотки, засновані на окремих клінічних спостереженнях.
Проведений нами аналіз застосовуваних методик лікування доброякісних пухлин у різних клініках показує на недостатню поширеність даного способу лікування.

Мета: удосконалити методику лікування доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи шляхом її резекції, екстракорпорального охолодження приділений сегмента кістки та його реплантації.

Для досягнення поставленої мети визначено наступні завдання:
- визначити показання та протипоказання до реплантації резецированного сегмента кістки, підданого екстракорпорального заморожування, при лікуванні доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи.
- розробити технологію обробки та підготовки резецированного сегмента нижньої щелепи, ураженого патологічним процесом , для використання його в якості реплантата.
- оцінити клінічно ефективність реплантації кістки запропонованим методом і розробити для лікувальних установ практичні рекомендації.

Матеріали та методи дослідження: за період 2004 - 2008 рр.. під нашим спостереженням знаходилися 4 хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями, яким була проведена резекція ураженого сегмента кістки з одномоментним заміщенням утворився дефекту сегментом кістки після його екстракорпорального заморожування та спеціальної обробки.
Усім хворим у передопераційному періоді було проведено комп'ютерна томографія нижньої щелепи , для визначення локалізації ураження та визначення обсягу резецируемой кістки. Усім хворим була проведена біопсія пухлин для уточнення діагнозу.
Найбільш часто резекція нижньої щелепи і реплантація кістки вироблялися з приводу остеобластокластома (3 хворих), у 1 - фіброзної дисплазії. Діагноз був підтверджений гістологічно. Вік оперованих хворих склав від 1 до 12 років.
У всіх хворих проведена субперіостальна резекція нижньої щелепи. За класифікацією Б.Л. Павлова (1974) у 3 з них утворилися кінцеві дефекти, у 1 - бічного відділу тіла нижньої щелепи. Хірургічне лікування доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень включало: резекцію ураженого сегмента кістки, оцінку збереження їм необхідних механічних властивостей, механічну обробку (екскохлеацію пухлини, видалення м'яких тканин, зубів, моделювання кістки до необхідної форми); заморожування в рідкому азоті протягом 10 хвилин.

Порожнинні дефекти, які сформувалися після екскохлеаціі пухлини в реплантате, були запломбовані препаратом «Bio Oss». Для перешкоди повідомлення утотрансплантата з порожниною рота, слизова останньої ушивається наглухо, вертикальним матрацні швом, після роз'єднання слизової і запломбованих ділянок трансплантата резорбіруемой мембраною «Bio-Gide».
У 1 хворого фіксація реплантата з фрагментами нижньої щелепи проводилася дротяними швами, у 3 - титановими мініпластінкамі.
міжщелепна іммобілізація, враховуючи вік, технічно була можлива в 1 хворого.

Результати дослідження: наші результати підтверджують численні дослідження про доцільність застосування наднизьких температур в якості руйнівного фактора пухлинних клітин. Девіталізірующее дію заморожування тканин в рідкому азоті з подальшим повільним відтаванням пов'язано не тільки з кристалізацією і рекристалізацією води, підвищенням розчинених у цитоплазмі електролітів та іншими складними фізико-хімічними змінами, а й додатковим негативним впливом, яке обумовлено повним припиненням мікроциркуляції у віддаленому ділянці тканини, і зокрема, нижньої щелепи, яка піддається екстракорпорального заморожування (Біллур Р.К. 1995). Про це переконливо свідчать і наші клінічні спостереження. Так, у жодного з спостережуваних хворих у віддалені терміни після операції не було зазначено рецидиву пухлини, причому в 1 хворого віддалені строки спостереження після операції склали 5 років.

Клінічні та рентгенологічні дослідження, простежені в динаміці, виявили високі остеопластической властивості реплантата щелепи, підданого заморожування .. У всіх хворих наступило повне зрощення його з фрагментами нижньої щелепи і подальше формування кісткового регенерату за формою відповідного нижньощелепний кістки. Здатність реплантата після низькотемпературної обробки викликати активне стимулювання остеогенних структур робить цей метод методом вибору при лікуванні доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи і повністю підтверджує дані деяких дослідників, що показали в експерименті на тваринах високі остеопластической властивості замороженої аутокістки, реплантіровать на своє місце (Сисолятін П. Г., Залізний П. А., вольфовской В. З., Сисолятін С. П. 1994).

При реплантації кістки крім її низькотемпературної обробки ми надаємо великого значення ще ряду факторів, які справляють істотний вплив на результат пересадки, і зокрема - вибору пластичного матеріалу для заміщення кісткової порожнини в реплантате, що утворилася пості зкскохлеаціі пухлини і досягненню ефекту спрямованої тканинної регенерації в трасплантатов. Як відомо, порожнинні дефекти, нерідко великих розмірів, формуються при механічній обробці сегмента нижньої щелепи, віддаленого з приводу амелобластома, остеобластокластми, міксоми та деяких інших пухлин, що супроводжуються деструктивними процесами. У наших спостереженнях для цих цілей ми використовували, демінералізовану алогенну компактну кісткову тканину «Bio-Oss» є неорганічної матрицею з бичачої кістки, з якої вилучені практично всі органічні компоненти.


Його система взаємопов'язаних макро-і мікропор формує структуру, що нагадує губчасту речовину кістки. Це сприяє реваскуляризації матеріалу: через 6 міс. у мікропросторі визначаються дрібні капіляри, мезенхімальні клітини. Остеобласти проникають у гаверсових канали і через 18 міс. заповнюють їх кісткою. Кісткоутворення починається на його поверхні і призводить до включення матеріалу в щільну кісткову тканину. Після завершення формування кістки Bio-Oss піддається повільної резорбції, яка може тривати від 20 [Wallace S. S., Froum S. J., 1996] до 44 міс. [Avera S. P., 1997]. Пломбування порожнинних дефектів реплантата цим матеріалом сприяла більш швидкому і повноцінному течією репаративних процесів, попереджала розвиток ускладнень, пов'язаних з нагноєнням і переломом реплантата. Пересадка біоматеріалу, що володіє високими остеоіндуктівнимі властивостями, в васкуляризована кісткову порожнину, приводила до активного формування новостворених остеогенних структур в центральній частині реплантата, швидкому і рівномірному його заміщення органним регенерату. Застосування демінералізованою алогенного матриксу для пломбування кісткових порожнин реплантата ми вважаємо свідчення у дітей, так як паркан губчастої аутогенним кістки супроводжується додатковою травмою. Активне протягом костеобразовательних процесів у дітей призводить до швидкої асиміляції таких трансплантатів, до формування на їх місці до кінця 10 - 14 місяців органотіпічного регенерату. Ефект спрямованої тканинної регенерації досягався роз'єднанням слизової і запломбованих ділянок трансплантата резорбіруемой мембраною «Bio-Gide», натуральна білкова структура якої є захисним бар'єром, що сприяє загоєнню м'яких тканин і оптимальної регенерації кістки.

У всіх спостережуваних нами хворих на місці реплантата сформувався кістковий регенерат необхідної форми, обсягу і розмірів, і були отримані не тільки хороші естетичні і функціональні результати.

Важливо підкреслити, що реплантат, на відміну від пересадки інших трансплантатів, забезпечує точне анатомічне відновлення альвеолярного краю і протезного ложа. Достатній обсяг кісткової тканини, правильне співвідношення альвеолярних частин щелеп в післяопераційному періоді роблять можливим здійснення повноцінної післяопераційної реабілітації хворих з використанням часткових знімних протезів.

Між тим, проблема створення повноцінного протезного ложа при використанні інших пластичних матеріалів для заміщення дефектів нижньої щелепи (гребеня клубової кістки, алогенних та інших трансплантатів) залишається однією з найбільш складних і практично невирішеною (Плотніков Н. А., Нікітін А. А. Спірідонова Н. З. 1993).
Повна відповідність реплантата заповнюємо сегменту кістки дозволяє вирішити ще одне важливе завдання, від якої значною мірою залежить результат операції - проблему стабільно ¬ го з'єднання пересадженою кістки з фрагментами нижньої щелепи, що важливо в дитячому віці, так як міжщелепна іммобілізація не завжди можлива. Кінці реплантата і фрагментів нижньої щелепи оптимально відповідають один одному, при стабільному остеосинтезі створюються сприятливі умови для перебігу репаративних процесів. При цьому немає необхідності проведення остеотомії нижньої щелепи при резекції її за типом площинний, як це роблять багато дослідників, для забезпечення найбільшого контакту реплантата з кістковими фрагментами і для створення необхідних умов для їх зрощення (Біллур Р. К.1995).

При стабільному остеосинтезі, як показали клінічні спостереження, вертикальна остеотомія забезпечують достатній контакт реплантата з кістковим ложем реципієнта. Особливо зручно для фіксації кісткових фрагментів використовувати Ti-Ni мініпластинами. Вони забезпечують міцне в стані динамічної компресії з'єднання кісткових фрагментів, ранню функціональне навантаження на жувальний апарат, виключають межчелюстной іммобілізацію в післяопераційному періоді. Наші клінічні спостереження показали, що реплантація резецированного сегмента кістки, підданого екстракорпорального заморожуванню, показана при збереженні їм необхідних механічних властивостей і успішно може бути використана при хірургічному лікуванні доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи. Висока ефективність, доступність і простота методу дозволяють рекомендувати його в практику лікувальних установ.

Висновки: реплантація сегмента кістки, підданого екстракорпорального заморожуванню, показана при збереженні їм необхідних механічних властивостей після резекції нижньої щелепи з приводу доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень. Реплантат може бути використаний у чистому вигляді або у поєднанні з алло-брефо-і аутотканини. Вибір біоматеріалу, використовуваного для пломбування кісткових порожнин в реплантате, слід проводити з урахуванням характеру дефекту, стану сприймаючого ложа і віку хворого.

Технологія підготовки реплантата резецированного сегмента нижньої щелепи, ураженого доброякісною пухлиною, повинна включати його механічну обробку , заморожування в рідкому азоті.

Клінічні спостереження показали, що реплантація кістки розробленим методом при хірургічному лікуванні доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи виключає рецидив захворювання, забезпечує формування органотіпічного регенерату з хорошими анатомо-функціонапьнимі і естетичним результатами. Висока ефективність, простота і мала травматічноет' розробленого методу дозволяють рекомендувати його для впровадження в практику лікувальних установ при реабілітації хворих з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями нижньої щелепи.

Практичні рекомендації:
1. Перед операцією резекції щелепи необхідно провести біопсію пухлини для уточнення діагнозу.
2. У передопераційному періоді необхідно проводити комп'ютерну томографію нижньої щелепи, для визначення локалізації ураження та визначення обсягу резецируемой кістки.
3. При хірургічному лікуванні доброякісних пухлин і пухлиноподібних утворень нижньої щелепи у дітей, доцільно використовувати метод екстракорпорального заморожування резецированного сегмента кістки та його реплантації за розробленими нами показаннями.
4. Технологія підготовки реплантата до пересадки повинна включати його механічну обробку і заморожування в рідкому азоті.
5. Для пломбування кісткових порожнин в реплантате доцільно застосовувати алогенних демінералізованої кістковий матрикс.
6. Для фіксації кісткових фрагментів використовувати Ti-Ni мініпластинами.

Список літератури:
1. Combined method of treatment of jaws benign tumours Including cryosurgery, 18 Congress of the IAMF3, In Leuven, Belgium. 1993 .- P. 28 - 29. (Співавт. Plotnlkov NA, Nikltln AA, Spiridonova NZ).
2. Лікування доброякісних пухлин нижньої щелепи методом резекції, екстракорпорального заморожування ураженого сегмента кістки і реплантації. Нові методи діагностики, лікування захворювань та менеджменту в охороні здоров'я .- Новосибірськ, 1994 .- С. 90 (Співавт.: Сисолятін П.Г., Савельєв В.І., Залізний П.А., Сисолятін С.П.).
3. Rigid Osteosynthesls by Devlcas of Alloys with Shape-memorising Effect in Cranlo-Maxillofaclal Surgery J. of Cranio-Maxillo-Faclal Surgery. 1984. (Співавт.; Sysolyatln PG, Qunter VE,. Sysolyatln SP, .. Makarcva JM,. Tltarenko AV).
4. Лікування доброякісних пухлин нижньої щелепи методом реплантації кістки, обробленої низькими температурами Щелепно-лицьова хірургія .- 1994 .- N1 .- С. 1-6 (Співавт.: Сисолятін П.Г., Залізний П.А., вольфовской В.З. , Сисолятін С.П.)
5. B. Treatment of Benign Tumors of the Mandible by Resecti ¬ on, Extra-Corporal Freezing and Replantation of the Affected Bone Segment of Cranlo-Maxillo-Pacial Surgery. 1994. (Співавт,: Sysolyatin PQ, Zheleznly PA. Volfovskly VZ, Sysolyatln SP).
6. Complicatlons and their prophylaxis in the use of allogenic bone In the reconstructive surgery of mandible and the temporomaridlbular joint//3d European conference of tissue banking and clinical Application of grafts .- Viena (Austria), 1994 .- P. 75 (Співавт.:. Sysolyatin PG, Sysolyatin SP, Pushkarev VP, Makarova JA,).
7. Лікування доброякісних пухлин нижньої щелепи методом реплантації кістки, обробленої низькими температурами. - Р. К. Біллур. Омськ, 1995.