Аутизм як розлад фізичного та соціального контакту. Нейропсихологічний підхід.

Доповідь підготовлено для виступу на XI Всеросійському науковому форумі «Мати і Дитя 2010» Макаров А.М., Макарова О.М.

У зв'язку з виниклим запитом суспільства на введення в освітній простір категорії дітей, раніше визнаних не навчався, актуальним стає питання діагностики, корекції та подальшій соціальній адаптації дітей з розладом аутістіческого спектру.

Це в свою чергу вимагає наукового обгрунтування і розробки методів диференціальної діагностики та психокорекційної роботи з даними дітьми. Вирішення цих завдань пов'язане з дослідженням особливостей психічного розвитку, фізичного і соціального контакту дітей з розладом аутістіческого спектру, а також з розробкою та практичним застосуванням корекційних програм.

Аутизм зустрічається в 1-2 випадках на 1000 чоловік і приблизно в чотири рази частіше у хлопчиків у порівнянні з дівчатками (C. Njiokiktjien, 2009).

За іншими джерелами (Британська Рада з медичних досліджень) аутизмом страждають 6 дітей у віці до восьми років, на 1000 чоловік.

Статистика про кількість аутичних дітей в Росії поки відсутня. Якщо орієнтуватися на середній показник випадків аутизму в інших країнах, то можна припустити, що в Росії близько 200 000 аутичних дітей.

У цілому на сьогоднішній день дані різних джерел за кількістю дітей з аутизмом неоднозначні. Однак статистика вказує на збільшення числа дітей з розладом аутістіческого спектру.

Аутизм, згідно з прийнятою Міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10), не є захворюванням, а являє собою групу розладів розвитку, яка зачіпає всі сфери психіки. Як правило, аутизм проявляється у віці до трьох років.

У міжнародній класифікації хвороб МКБ-10, до власне аутістіческім розладів відносяться:

* дитячий аутизм (F84.0) ( аутістіческое розлад, інфантильний аутизм, інфантильний психоз, синдром Каннера),
* атиповий аутизм (з початком після 3 років) (F84.1),
* синдром Ретта (F84.2),
* синдром Аспергера - аутістіческая психопатія (F84.5).

Розлади аутістіческого спектру - це комплекс розладів розвитку нервової системи, який проявляється на фізичному і соціальному рівнях. Генетична схильність та впливу навколишнього середовища - фактори, при взаємодії яких виникає клінічне простір, що визначається як розлади аутістіческого спектру (РАС). Поняття «аутістіческій спектр» (Wing, 1988) відображає варіативний характер клінічної картини аутизму - одне і те ж порушення може проявлятися як у різних людей, так і у однієї і тієї ж людини, різним чином, залежно від інтелектуальних здібностей і віку.

Розлади аутістіческого спектру характеризуються зовнішніми проявами:

* порушення комунікації,
* порушення мовлення, її семантики, прагматики, експресії,
* утруднено розуміння і використання мови тіла (особливо міміки),
* утруднено сприйняття мовних інтонацій,
* не оптимальні тілесні контакти з іншими людьми,
* порушено розуміння внутрішніх переживань інших людей,
* послаблення емоційної емпатії,
* проблеми з цілісною перцепцією соціальних сигналів,
* формування дивних, не адаптивних форм соціальної взаємодії,
* дефіцит соціальних уявлень.

У сучасній практиці основу діагностики розладів фізичного та соціального контакту становить оцінка трьох ключових порушень, відомих як тріада Лори Вінг (Rutter, Schopler, 1987):

* якісне погіршення в сфері соціальної взаємодії,
* якісне погіршення в сфері вербальної і невербальної комунікації і в сфері уяви,
* вкрай обмежений репертуар видів активності і інтересів.

Цілі дослідження розладів аутістіческого спектру:

1. Визначити можливості і основні орієнтири корекції психічного здоров'я дітей з розладом аутістіческого спектру, фізичного і соціального контакту, а також можливості адаптації дітей з розладом аутістіческого спектру до соціального середовища і вимогам сучасного суспільства.
2. Дослідити можливості методів диференціальної діагностики, корекції, допомоги та супроводу дітей з розладом аутістіческого спектру.

Найбільш виражені розлади розвитку відносяться до соціальних взаємозв'язкам, які мають фізичний і соціальний контакти: розмовна мова, мова тіла, вироблені способи набуття контакт, емоційні реакції.

Механізми, що лежать в основі аутизму, включають порушення: сприйняття і переробки соціальних сигналів, розуміння того, що відбувається у внутрішньому світі інших людей, їх бажань, думок та емоцій, а також пов'язаних з ними намірів.

Центр «Психологія особистісної ефективності» за підтримки Фонду допомоги аутизмом дітям та дітям з особливостями інтелектуального розвитку «МІСТО СОНЦЯ» проводить дослідження, спрямовані на надання допомоги дітям з особливостями розвитку. На базі корекційної школи VIII виду № 530 проводиться лонгитюдне дослідження дітей з розладом аутістіческого спектру, що включає діагностичний, корекційний, контрольний і супровідний етапи.

У зв'язку із зростанням кількості дітей з порушеннями аутістічеcкого спектру піднімаються питання про соціалізацію, навчанні і адаптації цих дітей до умов, які висуваються сучасним суспільством.

Складові фізичного та соціального контакту:

* інтерактивний мімічний і простий вербальний контакт,
* шкірний контакт,
* контакт на рівні запахів і рухів,
* контакт на рівні мови тіла, включаючи показ, розглядання і позу,
* формування емпатії,
* вміння осмислювати свої психічні стани та психічні стану інших людей, при цьому враховуючи їх очікування, наміри, бажання і вчинки.

Якщо одна або кілька складових фізичного та соціального контакту відсутні або з'являється ризик виникнення порушення фізичного або соціального контакту - поведінка дитини набуває аутістіческій характер.

Принцип корекції і надання допомоги дітям з розладом аутістіческого спектру заснований на мультидисциплінарний підхід. У школі працює бригада, що складається з лікаря-психіатра, нейропсихолога, психотерапевта, психолога, медичної сестри, невролога, логопеда, дефектолога та викладацького складу школи. Нейропсихолог є координатором роботи бригади. Керівна і регулююча діяльність нейропсихолога заснована на принципах профілактики та корекції аутистических розладів:

* Рання діагностика (максимально рання терапія - прогностично сприятливий фактор).
* Робота з батьками (пояснення природи розлади, обговорення необхідних заходів, залучення батьків до тісної співпраці).
* Соціалізація дитини в дитячий колектив (переважно поміщати дитину в групу з дітьми, які є рольовими моделями для дітей з розладом аутістіческого спектру).
* Освітньо-освітня робота зі спеціалістами навчального закладу (школи).
* Систематична і тривала психологічна корекція.
* Використання не однієї методики, а всього корекційного арсеналу, що дає позитивну динаміку в роботі з даними дитиною.
* Індивідуальний підхід до розробки та проведення корекційних заходів, заснований на результатах діагностики конкретної дитини з розладом аутістіческого спектру.

Мультидисциплінарний підхід дозволяє здійснювати комплексно освіту, корекцію та реабілітацію дітей з розладом аутістіческого спектру.

Мультидисциплінарний підхід:

1. Організація поліпрофессіональной бригади: психіатр, нейропсихолог, психотерапевт, психолог, невролог, логопед, дефектолог, медична сестра, соціальний працівник, вчителі та батьки.

Психіатр здійснює всі види медикаментозного лікування, обстеження відповідно до стандартів. Психотерапевт проводить індивідуальну консультацію з дитиною, батьками та фахівцями освітнього закладу, для досягнення необхідної мотивації при індивідуальній роботі та для проведення корекції в групі. Корекційні групи створюються спільно психіатром, нейропсихологом і психотерапевтом - ведуть їх нейропсихолог, психотерапевт і психолог. Нейропсихолог і психолог проводять диференційну діагностику до початку роботи групи та контрольно-оцінну роботу в динаміці корекційного впливу.


Завданнями цієї групи є формування адекватного фізичного та соціального контакту, адаптація дітей з розладом аутістіческого спектру до соціальних вимогам сучасного общества.Усілія психолога, соціального працівника та фахівців освітньої установи спрямовані на роботу з родичами й на роботу з групою дітей поза навчального закладу (організація та відвідування культурно-просвітницьких заходів, виставок, екскурсій тощо).

2. Організація соціально-підтримуючого середовища. Логопедична корекція мови. Робота дефектолога.

3. Організація інформаційних програм для дітей та їх батьків, медперсоналу, педагогів. Складання програми, яка включає основні правила і рекомендації для медперсоналу, батьків і педагогів у спілкуванні з дітьми з розладом аутістіческого спектру різного віку, різного соціального статусу і в різних ситуаціях. Теми занять, що проводяться з родичами, повинні бути максимально наближені до реальних проблем (спілкування з дитиною з розладом аутістіческого спектру, врахування його індивідуальних характеристик, врегулювання соціально-значущих моментів у житті дитини та родини в цілому).

4. Організація виховно-педагогічної роботи. Ігротерапія, музикотерапія, культуротерапія, бібліотерапія, терапія творчим самовираженням, арт-терапія, трудотерапія. Проведення в школі святкових і спортивних заходів, випуск шкільної стінгазета, організація щоденних прогулянок.

5. Організація зайнятості дітей (допомога персоналу навчального закладу), трудотерапія. Учні підтримують у чистоті і порядку класи, коридори, ігрові кімнати, бібліотеку, створюють затишок у класах і в школі, доглядають за рослинами, живими куточками. На прогулянковій майданчику діти прибирають територію, садять квіти, доглядають за ними.

Запорукою успіху корекційної та реабілітаційної роботи в школі є єдність поглядів і узгодженість дій медичного і педагогічного персоналу, а також покрокове і максимальне включення і залучення дітей з розладом аутістіческого спектру в діяльність, умови якої збігаються з реальними вимогами навколишнього середовища.

Підхід до корекції аутистических розладів повинен бути комплексним, необхідно задіяти всі структури, що оточують аутичного дитини:

* батьки, родина,
* школа, дитячий сад,
* фахівці - медики,
* персонал навчального закладу.

Психокорекційні заходи повинні охоплювати всю широту (весь спектр ) можливого терапевтичного впливу. Це досягається в комплексному мультидисциплінарного підходу до корекції дітей з розладом аутістіческого спектру.

Надання допомоги аутизмом дітям для досягнення загального позитивного ефекту має торкатися всі рівні (всю глибину) впливу на що формується структуру особистості дитини з розладом аутістіческого спектру.


Рівні впливу на структуру особистості дитини з розладом аутістіческого спектру:

Медикаментозний, що включає як загальні біологічні препарати соматичної спрямованості (в здоровому тілі здоровий дух), так і психотропні препарати.

Вони підрозділяються на засоби, що полегшують роботу мозку, його дозрівання, компенсацію резидуально-органічної недостатності та медикаменти симптоматичної спрямованості (вирівнюючі і стабілізуючі настрій, знімають тривогу і дисфорию, що знижують афективну вибуховість і агресивність, що ослабляють патологічне потяг, що впливають на обсесивно-компульсивних симптоматику, надцінні і паранояльні ідеї, астенічні і вегетативні розлади і т.д.).

Нейрофизиологический, що забезпечує вплив на мозкові рівні енергозабезпечення, кірково-підкіркових і міжпівкульна взаємодій, просторово -часової орієнтації, антиципації, довільної саморегуляції.

Він забезпечується методикою нейропсихологічне (сенсомоторної) корекції й тілесно-орієнтованої психотерапією.

синдромальний, орієнтований на основні якісно-феноменологічні детермінанти патохарактерологическое синдрому .

На цьому рівні застосовуються методи когнітивно-поведінкової терапії, тілесно-орієнтованої психотерапії, сенсомоторної корекції, мовної терапії, арт-терапії, ароматерапії, музичної терапії, пісочної терапії, трудотерапії, масажу. При цьому гармонізація особистісно-характерологічні структури дитини здійснюється за рахунок згладжування патологічно домінуючих або посилення дефіцітарних якостей і за рахунок саногенного та компенсуючого напрямки збережених або сильних сторін дитини.

Поведінковий, спрямований на конкретні «поведінкові мішені».

Одні з них потребують придушенні (страхи, агресивні і самоагрессівние вчинки, прояви хімічної або психологічної адикції), а інші - в цілеспрямованому методично формуванні (підпорядкування старшим, виконання вимог і правил, дотримання режиму, прищеплювання навичок спілкування , самообслуговування, навчання, відповідальності та ін).

Це забезпечує адекватність поведінки дитини, прийняття його оточуючими та адаптацію до соціальних вимогам. Ці завдання досягаються методами когнітивно-поведінкової терапії, сенсомоторної корекції, працетерапії, системної сімейної психотерапії, складанням «сімейного контракту», використанням принципів біологічного зворотного зв'язку, послідовної передачі відповідальності за прийняті рішення, приміщенням дитини в умови, що попереджають декомпенсацію «слабкої ланки» його характерологической структури.

Виховний (корекційно-педагогічний), спрямований на гармонізацію особистості дитини, його адаптацію та соціалізацію, формування вищих потреб, утилізацію агресії, розвиток потенційно сильних якостей і вроджених здібностей, які можуть компенсувати парциальную незрілість інших властивостей характеру і підвищити привабливість дитини для оточуючих, підвищити його авторитет за рахунок його компетентності та успішності виконання ним певного виду діяльності, підняти його значимість і статус в трудових і громадських організаціях.

Особливо актуальний в профілактичному плані аномального формування особистості підлітковий вік. Він небезпечний декомпенсацією у вигляді патологічно протікає пубертатного кризи. І в той же час він надає додаткові можливості для корекції за рахунок самовиховання підлітка.

На кожному рівні передбачається активна участь усіх фахівців з різним внеском кожного у залежності від рівня впливу. Як правило, один з них бере на себе провідну роль з організації і керівництву корекційного впливу, супроводу та контролю над виконанням психокорекційної програми.

Розлади аутістіческого спектру базуються на неврологічної основі, генетичних порушеннях і несприятливу дію з боку оточення дитини. Виходячи з цього, корекція дітей здійснюється в рамках психо-біо-соціального підходу. У основі розладу аутістіческого спектра лежить порушення розвитку мозку або його пошкодження. Це дає підставу для виділення нейропсихологічне корекції провідної ролі в психокорекційної впливі.

Основне навантаження в діагностиці, корекції, лікування та супроводі дітей з розладом аутістіческого спектру лягає на нейропсихолога.

Грамотно підібрана і складена нейропсихологом індивідуальна корекційна програма - це фундамент для діагностики, застосування психокорекційних вправ і контролю досягнутих результатів.

Методи та методики корекційного впливу:

* Сенсомоторна корекція.
* Когнітивно-поведінкова психотерапія.
* Сенсорна кімната.
* Кімната сенсорної інтеграції.
* Тілесно-орієнтована психотерапія.
* Холдинг-терапія.
* Мовна терапія.
* Арт-терапія.
* Ароматерапія.
* Музична терапія.
* Пісочна терапія.
* Трудотерапія,
* Апаратні методи (ТКМП, ФБУ