Досвід заміщення гемімандібулярних дефектів нижньої щелепи у дітей.

Шевчук А.І., Телятников А.Л., Веселов Є.Є., Чубчиком В.Л.
МУЗ ГДКБ № 5, м. Красноярськ, відділення щелепно-лицевої хірургії .

Резюме. У статті повідомляється про 6 пацієнтів, яким проведена резекція нижньої щелепи з екзартикуляції з приводу новоутворень. Дефекти заміщалися біологічно інертними конструкціями з титану або шляхом екстракорпорального охолодження приділений сегмента кістки та його одномоментної реплантації.
У всіх спостереженнях отримано позитивні результати.

Актуальність: Заміщення дефектів нижньої щелепи є однією з основних проблем реконструктивної щелепно-лицевої хірургії. Нижня щелепа - єдина рухома і сама масивна кістка лицьового скелета, є опорою і місцем прикріплення різних груп м'язів. Маючи складну анатомічну форму, вона грає одну з основних ролей у забезпеченні функцій жування, ковтання, артикуляції і дихання. При виникненні сегментарних дефектів нижньої щелепи різної етіології перед хірургом стоїть завдання вибору реконструктивної операції, що дозволяє відновити життєво важливі функції. Ще одна важлива особливість цієї проблеми - сприйняття таких дітей та їх батьків суспільством. Діти та дорослі з цією проблемою часто бувають марковані суспільством як володарі низького соціального статусу. При наявності серйозного косметичного дефекту або порушення мови та функції, дитина може важко переживати свій стан і замикатися в собі.

Адекватний вибір заміщення дефекту нижньої щелепи дозволяє хірургові в більшості випадків успішно відновити монолітність нижньої щелепи, створити умови для подальшого формування щелепно-лицьового апарата і компенсувати характерні для таких дефектів естетичні порушення. Проте у ряді випадків пацієнтам виконується резекція нижньої щелепи з екзартикуляції і крім проблеми радикального видалення пухлини, перед хірургом стоїть завдання адекватного поповнення анатомо-функціонального дефекту, що виникає в процесі протипухлинного лікування. Це завдання вирішує реконструктивно-пластична щелепно-лицьова хірургія.

Найбільш поширеними методами усунення даних порушень є кісткова пластика з використанням трансплантатів різного характеру: ауто-, алло-, комбінованих; заміщення дефектів біосумісними матеріалами.

Проте дані методи мають ряд недоліків:
одномоментне усунення дефекту нижньої щелепи після видалення пухлини з використанням біотрансплантата не завжди можливо;
тенденція трансплантата до відторгнення та інкапсуляції;
розсмоктування кісткового трансплантата;
використання аутотрансплантата пов'язане з додатковою травмою для пацієнта;
використання алотрансплантатів припускає наявність доступного банку таких тканин і в той же час не знижує проблеми тканинної несумісності;
розсмоктування трансплантату та ВІЛ-інфекції.

Втрата суглобового відростка ставить перед хірургом ще одне завдання - відновлення рухів у скронево-нижньощелепного суглобі. Заміщення таких дефектів з використанням тільки власних тканин пацієнта можливе шляхом аутотрансплантації васкуляризована другого променя стопи. Цей спосіб дозволяє отримати добрі функціональні результати, однак пов'язаний, особливо в дитячому віці, з цілим рядом труднощів [3].


У літературі описані й інші варіанти реконструкції скронево-нижньощелепного суглоба, серед яких - ендопротезування полімерними та металевими імплантатами [1,2,9].

Матеріал і методи дослідження. У клініці щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології МУЗ ГДКБ № 5 з 2008 по 2010 р. виконано 6 операцій резекції нижньої щелепи. Серед прооперованих було 4 дівчинки і 2 хлопчика, середній вік склав - 4 роки. Всі пацієнти були розділені на дві групи. У першій (2 спостереження) знаходилися пацієнти, у яких дефект щелепи був заміщений титановими імплантатами мищелкового відростка, тіла і гілки нижньої щелепи, в другій (4 спостереження) - з заміщенням дефекту шляхом екстракорпоральне ¬ го охолодження приділений сегмента кістки та його реплантації [10] .

Отримані результати та їх обговорення. Повне приживлення кісткових аутотрансплантатів і загоєння рани отримано у всіх спостереженнях. Віддалені результати в строки від 1 року до 3 років після операції вивчені у 5 пацієнтів.
Функціональні результати лікування оцінювалися за критеріями «відкривання рота», «жування», «ковтання», «мова», «прикус», «консистенція їжі ». Крім того, враховувалися такі фактори як тривалість операції, тривалість стаціонарного лікування та ускладнення.

Висновки: Порівняння двох методик показало, що функціональні результати при використанні титанових імплантатів порівнянні з такими при аутотрансплантації. У першому випадку час проведення операції скорочується на 1,0 - 1,5 години, а терміни стаціонарного лікування, - на 4-6 доби.
Вибір методики заміщення дефекту обумовлюється обсягом уражених тканин. Разом з тим, варіант використання титанової конструкції технічно простіше і виконується швидше.

Література.
1. Кадиров М.Х., Курбанов р.а., Саїдов М.С. Заміщення гемімандібулярного дефекту складним реваскулярізірованним аутотрансплантатом малогомілкової кістки в комбінації з ендопротезом.//Аннали пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії .- № 4-М., 2004.-С.51-55.
2. Сидоров С.Л. Мікрохірургічна аутотрансплантація васкуляризована мягкотканной - кісткових комплексів у лікуванні хворих з дефектами нижньої щелепи: Дис ... к. мед. наук. - Воронеж, 1993. - 340 с.
3. Landa L.E. et.all Evaluation of long-term stability in second metatarsal reconstruction of the temporomandibular joint//J. Oral Maxillofac. Surg. (United States). - 2003. - Vol. 61. - № 1. - P.65-71.
4. Ostrup L.T., Fredrickson J.M. Distant transfer of the free living bone grafts by
microvascular anastomoses//Plast. Reconstr. Surg. - 1974. - Vol. 54. - № 3. - P. 274 - 284.
5. Бернадський Ю.І. Травматологія і відновна хірургія черепно-щелепно-лицьової області .- М: Медицина, 1999.
6. Кручинський Г.В., Волковець О.М.//Стоматологія. -1993. - № 3-6.-С.43-44
7. Курашов А.Г.//Питання стоматології та щелепно-лицевої хірургії. - Алмати, 1996. - С. 145-147.
8. Айдарбекова Ж.Д., Кунакпаев Т.О.//Стоматологія. -2001 .- № 1 (11) .- С.З6-42
9. Образцов І.Ф., Адамович І.С. Проблеми міцності в біомеханіки. - М., 1998.
10. Лікування доброякісних пухлин нижньої щелепи методом резекції, екстракорпорального заморожування ураженого сегмента кістки і реплантації. Нові методи діагностики, лікування захворювань та менеджменту в охороні здоров'я .- Новосибірськ, 1994 .- С. 90 (Співавт.: Сисолятін П.Г., Савельєв В.І., Залізний П.А., Сисолятін С.П.).