Діагностика вузького таза в сучасному акушерстві.

Народження дитини - значиме і хвилююча подія в кожній родині. Це саме велике таїнство. Подарувати свято народження здорової дитини - завдання кваліфікованих лікарів і всього персоналу пологового будинку. Для того щоб дізнатися, які аспекти вагітності потребують ретельного контролю і спостереження, перш за все треба зуміти виявити передумови можливих ускладнень, щоб потім їх успішно запобігти. Це можливо зробити тільки за наявності сучасною діагностичного обладнання в поєднанні з професіоналізмом лікарів. Аномалії кісткового тазу відносяться до числа найбільш частих причин порушення нормального перебігу та результату пологів, тому при постановці вагітної на облік у жіночу консультацію або при надходженні в пологовий будинок, крім інших обстежень, обов'язково проводять традиційні вимірювання (антропометрії, визначення індексу Соловйова, вимір ромба Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження).

Наявність нормального таза є одним з головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють протягом природних пологів, а часом і представляють непереборні перешкоди для них. Ускладнення під час пологів виникають, коли голівка плоду більше, ніж тазове кільце, що спостерігається іноді і при нормальних розмірах таза. У таких випадках просування голівки по родовому каналу зупиняється: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо голівка плоду невелика, то навіть при деякому звуженні тазу невідповідності між ним і голівкою народжується дитини може і не бути, і пологи відбуваються природним шляхом без будь-яких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім. Тому існує поняття функціонально, або клінічно, вузький таз. Знаючи форму і розміри таза, можна прогнозувати перебіг пологів, можливі ускладнення, приймати рішення про допустимість мимовільних пологів. Клінічно вузький таз - показання до кесаревого розтину під час пологів.

Діагностика вузького тазу протягом тривалого часу проводилася на підставі даних анамнезу, зовнішнього огляду, обмацування кісток і визначення розмірів таза, за допомогою тазомера (акушерського циркуля) і сантиметрової стрічки, піхвового дослідження. Однак інструментальні дослідження останніх років показали, що зовнішнє вимір великого таза повністю не відображає особливостей будови малого тазу і дозволяє одержати тільки орієнтовні дані про його форму та розміри. Тому необгрунтовано ставити діагноз анатомічно вузького тазу тільки на підставі даних зовнішнього тазоизмерения, що нерідко роблять практичні лікарі. Визначено, що не кожен анатомічно вузький таз буде одночасно вузьким і у функціональному плані, в той час як не кожен функціонально вузький таз є анатомічно вузьким.

Остаточний діагноз анатомічно вузького тазу, його форму і ступінь звуження встановлюють при використанні рентгенологічного методу дослідження. Вимірювання по кістковим орієнтирам жіночого тазу в прямій і бічній проекції дозволяє обчислити справжні розміри малого тазу і передлежачої голівки плоду. Рентгенологічний метод для визначення розмірів малого тазу вперше застосували Вайнер і Adolphe Pinard в 1897 році. Але в силу того, що пучок рентгенівських променів розходиться, будь проекційне зображення є збільшеним по двох координатах. При цьому найбільшому збільшення піддаються ділянки тіла і органи, більш віддалені від касети з плівкою.
Для перерахунку збільшених розмірів на рентгенівському знімку в істинні розміри з 1901 року використовувалася чотирикутна металева рама з нанесеними на ній зубцями. У подальшому було запропоновано безліч різних методів визначення розмірів.

Найбільшого поширення набув і застосовується в даний час технічно простий і інформативний геометричний метод, в основу якого покладено теорію подібних рівнобедрених трикутників. Проте до 1984 року метод рентгенопельвиметрии в акушерстві застосовувався вкрай рідко. Тому що при використанні рентгенівської плівки як реєстратора рентгенівського випромінювання, доза на матір і плід виявляється неприпустимо високою.

Нові можливості застосування в акушерстві рентгенопельвиметрии з'явилися у зв'язку з розробкою в Інституті ядерної фізики Сибірського відділення Академії Наук цифровий скануючої рентгенографічної установки для медичної діагностики. Починаючи з вісімдесятих років минулого століття, установка успішно експлуатується на базі Наукового центру АГIП. За ці роки було обстежено більше 12 тисяч жінок. Цифрова рентгенопельвиметрия дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого тазу у всіх площинах, форму лонної дуги, ширину симфізу, екзостоз, деформації, розміри голівки плоду, особливості її будови, конфігурацію, положення голівки по відношенню до площин таза та інших

Параметри зйомки для прямого знімка становлять: напруга від 95 до 110 кВ, сила струму близько 60 мА, для бічного - 110 кВ, 70 мА. Ефективна доза при цьому не перевищить 0,018-0,019 мЗв при розмірі поля знімку 40х30 см (Протокол № 736/09/2009-ТД від 28.09.2009г. Визначення ефективних доз пацієнта в установі ФДМ НЦАГіП), що відповідає вимогам НРБ-99 і в багато разів менше, ніж при плівковій методикою пельвиметрии. Таке зниження променевого навантаження дозволяє значно розширити показання до обстеження вагітних групи високого ризику перинатальної патології.

У Науковому центру АГIП на підставі багаторічного досвіду були сформульовані показання для рентгенопельвиметрии:
1. Підозра на анатомічні зміни тазу, причиною яких могли послужити: звуження зовнішніх розмірів, наявність в анамнезі травматичних пошкоджень тазу, вроджений вивих кульшових суглобів, перенесені в дитинстві рахіт, поліомієліт.
2. Низький зріст пацієнтки (до 155 см).
3. Підозра на диспропорцію між тазом матері і голівкою плоду, що виразилося в тривалому стоянні голівки плоду в одній площині таза, високому її розташування в другому періоді пологів при гарній родової діяльності, несприятливому вставлянні головки, великих розмірах плода.
4. Високий ризик перинатальної патології:
? ускладнений перебіг і несприятливі результати попередніх пологів (оперативне розродження, слабкість родової діяльності, мертвонародження, рання неонатальна смертність в результаті черепно-мозкової травми, порушення неврологічного статусу в періоді новонародженості);
? вагітність, індукована медикаментозними препаратами, тривалий безпліддя;
? ендокринна патологія;
? екстрагенітальна патологія;
? первородящі старше 30 років.

Цифрову Рентгенопельвиметрию проводять не раніше, ніж за 2 тижні до терміну пологів або в пологах. Для отримання повноцінного статичних зображень без спотворення необхідно, щоб таз був розташований паралельно приймача, а пучок спрямований до нього під прямим кутом. У цьому випадку на тіньовому зображенні не відбувається проекційних викривлень по вертикалі, а велика відстань від фокуса до приймача робить незначними геометричні спотворення по горизонталі.

На отриманих рентгенівських знімках, виведених на екран монітора, лікар за кістковим орієнтирам вимірює наступні розміри:
? поперечний розмір входу в малий таз;
? поперечний розмір широкої частини малого тазу;
? межостний розмір;
? битуберозного розмір;
? прямий розмір входу в малий таз;
? прямий розмір широкої частини порожнини малого тазу;
? прямий розмір вузької частини;
? прямий розмір виходу.

На підставі отриманих значень і порівняння їх із загальноприйнятою нормою визначається, чи є даний таз нормальним або звуженим.


У сучасному уявленні анатомічно вузьким тазом прийнято вважати такий таз, в якому один або хоча б один з розмірів укорочений в порівнянні з нормальним на 15-20 мм і більше. Нижньою межею норми вважаються такі розміри малого таза: прямий розмір входу - 110 мм, прямий розмір широкої частини порожнини - 125 мм, прямий розмір виходу - 95 мм, поперечний розмір входу і широкої частини порожнини - 125 мм, межостний - 105 мм, битуберозного - 115 мм. У сучасних умовах в структурі анатомічно вузького тазу у вагітних і породіль переважають так звані стерті форми, до яких відносяться звуження до 10 мм одного або більше розмірів малого таза. Частка таких форм таза становить 60%.

Проведені дослідження дозволили виділити 4 основні групи анатомічно вузьких тазів:
- тази із зменшенням поперечних розмірів (поперечносуженного). Частота їх становить 61,7%;
- тази із зменшенням прямих розмірів (плоскі) - 19,2%;
- тази із зменшенням як прямих, так і поперечних розмірів (общесуженном) - 18,8% ;
- інші форми (кососмещенние та інші) складають - 0,3%.

За даними різних авторів, перинатальна смертність при вузькому тазі становить від 9 до 27 проміле, частота пологових травм від 10 до 16 проміле, тяжка гіпоксія плоду - від 6 до 13 проміле. Причиною таких високих показників ускладнень та перинатальної смертності є те, що клінічні методи діагностики дозволяють виявити функціонально вузький таз тільки в кінці 1 або на початку 2 періоду пологів, тобто, діагностика найчастіше виявляється запізнілою. Враховуючи вищесказане, залишається актуальним питання допологової діагностики клінічно вузького тазу.

Раїса Іванівна Калганова запропонувала в 1965 році розрізняти 3 ступені клінічного невідповідності таза і голівки плоду, які характеризуються наступними ознаками: перша ступінь - відносне невідповідність; другий ступінь - значна невідповідність між тазом породіллі і голівки плоду; третій ступінь - різке або абсолютна невідповідність. Тактика ведення пологів визначалася за ступенем невідповідності. При першому ступені клінічного невідповідності пологи можуть відбуватися через природні родові шляхи. При другого і третього ступеня клінічного невідповідності показано розродження абдомінальним шляхом.

Сучасний розвиток комп'ютерних технологій дозволило розробити програму, за допомогою якої можливо віртуальне проведення пологів та оцінка просторових взаємовідносин між малим тазом і голівкою плоду в класичних площинах: входу , широкій частині, вузької частини і виходу малого тазу. Причому, для більшої точності, головка плоду вимірюється за допомогою ультразвукового дослідження. Дана програма віртуальних пологів застосовується протягом 2-х десятиліть в Науковому центру АГIП, поступово удосконалюючись у міру розвитку комп'ютерних технологій.

Програма дає можливість віртуально провести пологи плодом при найбільш часто зустрічається біомеханізма пологів. Моделюються просторові взаємини між малим тазом і голівкою плоду по 4 класичним площинах малого тазу. Дана модель враховує такі елементи біомеханізма пологів: згинання голівки, внутрішній поворот, конфігурація голівки плоду. Необхідно відзначити, що подальше вдосконалення цієї програми не має меж, оскільки биомеханизм пологів при невіртуальному родовому акті може бути різний.

Таким чином, надається можливість з певною мірою вірогідності прогнозувати розвиток клінічно вузького тазу під час пологів. Однак, враховуючи, що результат пологів визначається багатьма факторами (цей стан фетоплацентарної системи, обвиття пуповини навколо шиї плоду, неправильне ведення пологів та інше.) Дані моделювання пологів використовуються клініцистами Наукового центру АГIП як консультативні.

Метод променевої діагностики УЗД приваблює безпекою, інформативністю, низькою вартістю дослідження і можливістю проведення при будь-якому терміні вагітності. УЗД в акушерстві застосовують для діагностики вагітності, встановлення її терміну, визначення положення і передлежання плоду, локалізації плаценти, вад розвитку плоду, аномалій розвитку матки, визначення передбачуваної маси плоду, обвиття пуповиною, кількості навколоплідних вод. УЗД дозволяє визначити розміри голівки плоду (лобно-потиличний і біпарієтальний). Знаючи розміри голівки і тіла плоду, можна зробити висновок про його передбачуваної масі. На підставі лінійних розмірів голівки плоду, отриманих при УЗД, а також даних рентгенопельвиметрии можна оцінити ставлення розмірів голівки плоду і тазу матері. Однак широкого поширення УЗ-пельвиметрія не отримала, оскільки з її допомогою не можна визначити всі розміри малого тазу.

Отже, незважаючи на інформативність, безпеку і низьку вартість дослідження, УЗ-пельвиметрія не може замінити інші методи променевої діагностики.

В даний час в Науковому центру АГIП розроблено метод пельвиметрии на базі магнітно-резонансної томографії. При використанні МРТ забезпечується точність вимірювання таза, передлежачої частини плоду, м'яких тканин тазу і при цьому відсутня іонізуюча радіація (Кулаков В.І. та співавт., 2001; Stark DD, et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell MC, 1993 і ін.) Застосування методу обмежене через дорожнечу дослідження та труднощі навчання методиці, тому поширення магнітно-резонансної пельвиметрии обмежена. Пов'язано це з високою вартістю даного обладнання, що виникають значними експлуатаційними витратами. У результаті - висока вартість дослідження, що проводиться. Не можна забувати і про виникнення клаустрофобії при тривалому перебуванні в приладі, а також неможливості тривалого перебування на спині у деяких вагітних. І головна незручність - дихання пацієнтки і рух плоду. Це призводить до виникнення так званих артефактів руху. Все це відсутня при цифрової рентгенівської пельвиметрии.

Багаторічні дослідження, проведені в Науковому центру АГIП із залученням цифрової рентгенівської пельвиметрии, дозволили сформулювати ряд положень. Вони стали основою інформаційного листа Міністерства охорони здоров'я «Ведення вагітності та пологів у жінок з анатомічно вузьким тазом». З 2002 року апарат рекомендований для цифрової рентгенопельвиметрии (лист МОЗ РФ 26.11.2002 № 2510/11869-02-32). У Науковому центру АГIП даний метод давно став рутинним. Враховуючи широкий спектр показань до дослідження і високу концентрацію важкої патології вагітності з усієї території країн СНД, дане дослідження проводиться великому числу породіль для пошуку найбільш раціонального для даної пацієнтки шляху розродження. Доступ до досягнень медицини та нових технологій, допоможуть врятувати життя вагітним жінкам із групи високого ризику перинатальної патології та знизити родовий травматизм матері та плоду.

Література:
1. Кулаков В.І., Волобуєв А.І., Денисов П.І. Рентгенпельвіометрія. Акушерство і гінекологія, 1998, № 2, с.46-52. № 4. С.67-73.
2. Кулаков В.І., Волобуєв А.І., Хабахпашев А.Г., Денисов П.І. Цифрова рентгенпельвіометрія. Вісник акушера-гінеколога, 1997, № 1, с. 10-12.
3. Вузький таз в сучасному акушерстві: монографія/Р. І. Калганова. - М.: Медицина, 1965. - 180 с.
4. Чернуха Е.А. Анатомічно і клінічно вузький таз. Акуш. , гін., 1991. - ХХ с.
5. Руднєва Т.В., Українців Ю.Г., Борисенко О.П. Цифрова рентгенодіагностика у перинатальній медицині. Матеріали Х ювілейного Всеукраїнського наукового форуму МАТИ і ДИТЯ 29 сент 2 жовтня 2009 Москва.
6. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique?//Clin. Radiol. - 1997