Транспальпебральная тонометрія: порівняльна оцінка.

Внутрішньоочний тиск (ВГД) - найбільш значимий фактор ризику розвитку глаукомной оптичної нейропатії (ГОНИ), зниження якого достовірно зменшує небезпеку її прогресування. Зниження до рівня індивідуального і стійка нормалізація ВОТ залишається однією з основних завдань лікування глаукоми. Саме тому визначення величини офтальмотонуса має велике значення в діагностиці глаукоми і є однією з основних в оцінці ефективності лікування.

Усі методи вимірювання ВГД засновані на реєстрації механічного відповіді, що виникає при деформації (аппланаціі або імпресії) очного яблука. Більшість вживаних в даний час тонометрів засноване на принципі аппланаціі рогівки.

Транспальпебральное вимірювання відбувається за рахунок реєстрації вільного падіння штока, що здійснює компресію очі в області склери через віко. При розрахунку ВГД використовують ту ділянку руху штока, в якому повіку стискається повністю і діє як жорстке передавальне ланка. Зона впливу припадає на ділянку склери, відповідний сorona ciliaris в меридіані 12-ти годин, що дозволяє виключити вплив біомеханічних властивостей рогівки на показник тонометрії.

Залежність методів визначення ВГД від біомеханічних властивостей фіброзної оболонки ока активно досліджують в останні роки. Роботи різних авторів показують, що точність вимірювання офтальмотонуса традиційними методами в значній мірі залежить від товщини і кривизни рогівки, її в'язко-еластичних властивостей. З цим пов'язані і проблеми вимірювання ВГД у пацієнтів, яким були виконані кераторефракціонние втручання такі, як, наприклад, Ексимерлазерная абляція рогівки, радіальна кератотомія. Однак і в здоровій популяції спостерігається значна варіабельність параметрів рогівки, які обумовлюють помилку показника тонометрії, отриманими при вимірюванні ВГД по Гольдману і по Маклакова. Це та інші обставини послужили мотивацією для розробки приладів, виробники яких декларують швидке і точне визначення істинного офтальмотонуса незалежно від параметрів оболонок очного яблука: Ocular Response Analyzer (Reichert, США) і Pascal, (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцарія).

Мета нашого дослідження - дати порівняльну оцінку показниками тонометрії транспальпебрального тонометра з двонаправленої пневмоаппланаціей рогівки, динамічним контурним і тонометром Гольдмана у пацієнтів старшої вікової групи з встановленим діагнозом глаукома і підозрою на глаукому.

Матеріал і методи.
Дослідження проведено в групі з 40 пацієнтів (80 очей) віком від 42 до 83 років (середній вік 63,4 року) з діагнозом первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) або підозра на глаукому. Частина пацієнтів знаходилися на місцевому гіпотензивному інстілляціонном лікуванні. Критеріями виключення з дослідження були: перенесені очні операції; патологія рогівки, склери та повік; міопія або гіперметропія високого ступеня; гострота зору менш 0,1.

Пацієнтам виконували послідовно тонометр з допомогою пневмоаналізатора рогівки Ocular Response Analyzer ( Reichert, США), динамічного контурного тонометра Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцарія), тонометра Гольдмана AT900 (Haag-Streit, Швейцарія) і транспальпебрального тонометра ТГДц-01 diaton (ГРПЗ, Росія). Товщину рогівки в центральній зоні визначали за допомогою ультразвукового пахіметра, вбудованого в прилад ORA.

Всі вимірювання проводили в положенні пацієнта сидячи. В якості місцевого анестетика при використанні динамічного контурного і тонометра Гольдмана, а також при пахіметріі рогівки використовували 0,5% розчин проксіметакаіна.

При дослідженні за допомогою ORA рогівка під впливом повітряного струменя двічі проходить стадію відносного уплощения, при цьому визначається величина тиску в обох точках аппланаціі. На підставі цих даних розраховуються показник ВГД, близький до такого при тонометрії по Гольдману (IOPg) і роговичной-компенсований, тобто не залежне від біомеханічних властивостей рогівки ВГД (IOPcc).

Динамічний контурний тонометр (Pascal) вимірює ВГД за допомогою п'єзодатчика всередині наконечника приладу, при контакті утворить єдиний контур з рогівкою.


Радіус кривизни контуру складає 10,4 мм (32,5 D при перерахунку на кератометріческіе дані), механічний вплив на очне яблуко при вимірі менше 1 грама. Прилад виробляє 100 вимірювань в секунду протягом всього серцевого циклу, а потім видає середнє ВГД в діастолу. Важливою відмінністю від інших тонометрів є відсутність аппланаціі, тому властивості рогівки теоретично не впливають на показання приладу.

Тонометрія по Гольдману більше п'ятдесяти років є «золотим стандартом» вимірювання ВГД у світі. Цей метод визначення офтальмотонуса є аппланаціонним і заснований на досягненні фіксованого діаметра уплощения рогівки (3,06 мм) додатком вантажу різної маси. Невелика сила впливу на-віч (1 грам на 10 мм рт.ст. ВГД) ??дозволяє визначати так зване «справжнє» внутрішньоочний тиск.
Використання транспальпебральной склеральної тонометрії дозволяє визначати ВГД без контакту з рогівкою, не вимагає застосування анестетиків і значно спрощує стерилізацію приладу. Вимірювання ВГД відбувається миттєво, тому його результати не схильні до впливу ритмічних коливань офтальмотонуса. Для аналізу використовували середнє значення з шести послідовних вимірювань.

Статистична обробка результатів виконана у програмі Microsoft Office Excel 2003, розраховували середні значення та середньоквадратичне відхилення. Коефіцієнт кореляції по Спирмену обчислювали для вихідних рядів даних.

Результати.
Середня товщина рогівки у пацієнтів досліджуваної групи склала 561,2 ± 32,4 мкм, що трохи перевищує середньостатистичні значення.
Результати визначення показника тонометрії досліджуваними приладами наведені в табл. 1.

Звертає на себе увагу певне завищення показань динамічного контурного тонометра в порівнянні з певмоаналізатором ORA і тонометром Гольдмана, що відзначено і в інших подібних дослідженнях. Результати транспальпебральной тонометри в середньому виявлялися на 1,2 мм рт.ст. нижче роговичной-компенсованого тиску, мабуть, в основному за рахунок недооцінки рівня внутрішньоочного тиску у пацієнтів з гіпертензією.
Проведений аналіз кореляційних зв'язків між показниками ВГД свідчить про високий відповідність даних ТГДц-01 diaton з рогівковими-компенсованим тиском і результатами контурній тонометрії (табл. 2). На підставі цих даних гірші результати показав тонометр Гольдмана, що очевидно пов'язано із залежністю вимірювання від біомеханічних властивостей рогівки.

При порівнянні показників тонометрії, отриманих різними способами на одному оці, ми визначали різницю ВГД за показаннями транспальпебрального вимірювання. Кращі результати також отримані при зіставленні з рогівковими-компенсованим тиском і даними динамічної контурній тонометрії (рис. 1). Слід відзначити виражену тенденцію до заниження показника ВГД тонометром ТГДц-01 diaton, яка можливо пов'язана зі складністю дотримання тонкощів методики вимірювання у вікових пацієнтів.

Узагальнюючи результати дослідження, слід зазначити, що найбільша відповідність показників транспальпебральной тонометрії відзначено з методиками, результати яких позиціонуються як незалежні від біомеханічних властивостей рогівки. У свою чергу недостовірне відмінність між роговичной-компенсованим ВГД і показником тонометрії контурного тонометра підтверджує високу точність даних методів визначення офтальмотонуса. Результати транспальпебральной тонометрії знаходяться в зачительному кореляційної залежності з IOPcc і даними контурного тонометра, ніж результати тонометрії по Гольдману.

Висновки.
1. Транспальпебральная тонометрія є досить точним методом вимірювання внутрішньоочного тиску.
2. Показання тонометра ТГДц-01 diaton не залежать від біомеханічних властивостей рогівки.
3. Тонометр ТГДц-01 diaton можна рекомендувати для транспальпебрального вимірювання ВГД особливо в тих випадках, коли контактний спосіб з тих чи інших причин неможливий.

С.Е. Аветисов, В.П. Ерічев, А.А. Антонов

Установа Російської академії медичних наук науково-дослідний інститут очних хвороб РАМН, Москва