Невідкладна терапія гострої кропив'янки та алергічних набряків у дітей. Рузам, протиалергічні лікарські препарати, імунотерапія у дитини, дітей.

Кропивниця і ангіоотек є актуальною проблемою для педіатрів та алергологів. Поширеність даних захворювань серед дітей неухильно зростає і становить за даними різних авторів від 2 до 7% у загальній популяції.

За період з 2003 по 2005 рік кількість дітей з кропив'янкою і набряком Квінке, що надійшли в стаціонар Ізмайловський дитячої міської клінічної лікарні зросла з 50 до 239 на рік. Значне зростання захворюваності кропив'янкою обумовлений комплексом різних причин, серед яких виділяються: вплив промислових і побутових реагентів, широке застосування барвників, підсилювачів смаку та консервантів у харчовій промисловості, нераціональне і раннє штучне вигодовування дітей I року життя, безконтрольне застосування лікарських засобів, а також вплив супутньої хронічної патології (ендокринної, гастроентерологічної).

Традиційно кропив'янку поділяють на гостру, триваючу не більше 6 тижнів, і хронічну (понад 6 тижнів). Гострі форми становлять 70-75% всіх випадків кропив'янки, хронічні - 25-30%. За патогенезом виділяють алергічну і не алергічну кропив'янку. Алергічна кропив'янка у дітей частіше буває гострою, тоді як хронічна кропив'янка в 90% випадків є не алергічної.

Безсумнівно, що одним з основних факторів, що беруть участь в патогенезі кропив'янки, є гістамін, який міститься в гранулах тучних клітин і базофілів.

Однак досить часто уртикарний елементи виникають під впливом інших медіаторів (серотонін, ацетилхолін). У ряді випадків дегрануляція тучних клітин відбувається внаслідок прямого впливу на них ряду лікарських речовин, харчових барвників і консервантів, а при хронічній аутоімунної кропив'янці - антірецепторних аутоантитіл класу IgG. Багато лікарські речовини можуть провокувати появу кропив'янки як за допомогою алергічної реакції по одному з механізмів гіперчутливості, так і безпосередньо при фіксації на мембрані огрядних кліток. Можливо, таке пряме вплив на гладкі клітини зумовлено деякими конформаційними подібностями в будові імуноглобулінів, фрагментів компліменту і ряду лікарських речовин, здатних фіксуватися на певних ділянках мембран тучних клітин. До лікарських засобів, що володіє властивостями безпосередній гістамінолібераціі відносять кодеїн, морфін, антикоагулянти кумаринового ряду, різні декстрани (реополіглюкін), пеніцилін, поліміксин, індометацин, сульфаніламіди, вітаміни групи В, рентгеноконтрастні препарати.

Давно відомо, що частою причиною кропивниці є ацетилсаліцилова кислота, яка знижує синтез простагландинів з арахідонової кислоти, а що утворилися проміжні метаболіти вже можуть безпосередньо викликати дегрануляцію тучних клітин. Однак не всі знають, що синтетичні саліцилати широко застосовують для подовження термінів зберігання при фабричному виготовленні карамелі, шоколаду, жувальної гумки, маргарину, тортів, желатину, майонезу, ікри, консервованих овочів, м'яса і риби, сирів, розчинної кави, молока, кислого молока і інших продуктів. Слід також мати на увазі, що в ряді фруктів і овочів містяться натуральні саліцилати, найбільша концентрація яких відзначена в бананах і зеленому горошку.

Вживання в їжу алергенних продуктів харчування, як правило, викликає поява уртікарних елементів через 0 , 5 - 1,5 години після їжі. Тому дуже важливо при підозрі на харчову алергію рекомендувати пацієнту, або його батькам (в дитячій практиці) ведення харчового щоденника. До облігатним (обов'язковим) алергенів у дітей, перш за все, відносяться наступні продукти: коров'яче молоко, курячі яйця, риба, морепродукти, горіхи, екзотичні фрукти, томати, полуниця, дріжджі, спеції.

У осіб, страждають атопією, провідним є IgE-опосередкований механізм дегрануляції тучних клітин, в результаті чого значно підвищується рівень вільного гістаміну. Інший шлях збільшення концентрації гістаміну пов'язаний з вживанням в їжу продуктів, що містять і інші аміни в досить значних кількостях. Так, у ферментованих сирах гістаміну міститься до 130 мг на 100 г продукту, в ковбасі типу салямі - 22,5 мг, інших ферментованих продуктах - до 16 мг, консервах до 35 мг. Шоколад, сир "Рокфор", консервована риба містять значну кількість тираміну. Відомо, що до підвищеного утворення відповідних біологічно-активних амінів (гістаміну, фенілетіламіна, тираміну) з гістидину, фенілаланіну, тирозину ведуть деякі типи дисбактеріозу кишечника, що супроводжуються розмноженням кишкової мікрофлори з декарбоксилуєтся активністю. Продукти, багаті крохмалем, можуть посилювати бродильні процеси в кишечнику з наступною гіперпродукцією гістаміну кишковою мікрофлорою.

В даний час при виробництві продуктів харчування, особливо тривалого зберігання, активно використовуються різні харчові добавки. Для поліпшення органолептичних властивостей їжі застосовується жовтий азотартразін, а також різні бензоати.

Таблиця № 1
Харчові фарбники і консерванти
Консерванти Сульфіти та їх похідні (Е220-Е227), нітрити ( Е249-Е252), бензойна кислота і її похідні (Е210-Е219), Е200, Е203.
Антиоксиданти Е311, Е320, бутил-гідрокситолуол - Е321.
Барвники Тартразин (Е102), жовто-оранжевий (Е110 ), азорубін (Е122), амарант (Е123), червона кошеніль (Е124), діамантова чернь (E 151), Е127.
Ароматизатори Кориця, ваніль, ментол, гвоздика, глутамат (Е550-Е553).
Стабілізатори смаку Е620, Е625, Е626, Е629, Е630, Е633.

Серйозну проблему для багатьох пацієнтів представляє контактна кропив'янка. При даному захворюванні уртикарією з'являються на місці безпосереднього контакту шкіри з яких-небудь алергеном рослинного, тваринного, лікарського та іншого походження. Класичним прикладом контактної кропивниці є шкірна реакція при опіку кропивою, а також набряк губ, язика і уртикарний висипання на слизовій оболонці рота при перехресній харчової алергії у хворих полінозном.

Контактна кропив'янка - один з найбільш частих симптомів латексної алергії. Наприклад, серед медичних працівників, що використовують латексні рукавички, приблизно у 20% відзначаються клінічні прояви контактної кропивниці. Алергічна контактна кропив'янка розвивається переважно в осіб з атопічною конституцією. Обтяжений алергологічний анамнез мають 70% хворих контактної кропив'янкою. Необхідно пам'ятати, що уртикарний висипання при контактної кропивниці необов'язково обмежуються місцем контакту з винним чинником, але можливо і генералізоване виникнення висипань. У 15% хворих контактна кропив'янка супроводжується системними симптомами (ринітом, кон'юнктивітом, бронхоспазмом, набряком порожнини рота, глотки, гортані, шлунково-кишкового тракту), що також можливо і при шкірному тестуванні з винним алергеном.
Дослідження останніх років у тому числі вказують на значиму роль інфекційних агентів у розвитку алергічних захворювань шкіри. Відзначено зв'язок появи гострої кропив'янки у дітей з кишковими та паразитарними інфекціями, захворюваннями ЛОР-органів.

Лікування кропив'янки
Обсяг лікувальних заходів залежить від форми, стадії захворювання та тяжкості стану хворої дитини, а також від наявності супутніх вогнищ хронічних інфекцій. Ефективність лікування визначають: можливість усунення причинних факторів, а також елімінація потрапили в організм алергенів. Обов'язковою є дієта з низьким змістом гистаминолибераторов.

Дієта
Дітям, які перенесли кропивницю, слід рекомендувати досить тривале (протягом 2-3 місяців) виключення з раціону продуктів з високою аллергизирующей активністю (так звані облігатні алергени).

антигістамінна терапія
Провідна роль в лікуванні гострої кропив'янки та набряку Квінке відводиться антигістамінних препаратів. При гострій кропивниці, а також загостренні хронічної використовуються антигістамінні препарати першого покоління парентерального введення (тавегіл, супрастин) в дозі 0,1 мл розчину на рік життя дитини. Важливо пам'ятати, що для седативних H1-блокаторів характерні:
а) швидка тахіфілаксія (зниження терапевтичної активності препарату при прийомі більше 7 - 10 днів)
б) висока ліпофільність цих препаратів, яка сприяє легкому проникненню через гематоенцефалічний бар'єр і блокаді H1-рецепторів у ЦНС, тому препарати мають виражений седативну дію
в) низька селективність, у зв'язку з чим відбувається блокада холінергічних мускаринових рецепторів (сухість слизових оболонок рота, носоглотки, бронхів, розлади сечовипускання і підвищення внутрішньоочного тиску).




Незважаючи на ці побічні ефекти, класичні антигістамінні препарати застосовуються через наявність ін'єкційних лікарських форм, необхідних для лікування гострої кропив'янки, набряків Квінке, особливо небезпечної локалізації, а також важких загострень хронічної кропив'янки.
У клінічній практиці давно і добре зарекомендували себе антигістамінні препарати I покоління з комбінованим дією: перитол і фенкарол. Препарат ципрогептадін (перитол) випускається тільки для перорального застосування у таблетках, або в сиропі. Він має властивість одночасно блокувати Н1-гістамінові, а також серотонінові рецептори, що має велике значення, враховуючи роль серотоніну в патогенезі хронічної кропив'янки. Перитол має виражену протисвербіжну, а також антиексудативну, антихолінергічну і седативну дію. Дітям у віці від 6 міс., До двох років препарат призначається у дозі 0,4 мгкгсут., Зазвичай в два прийоми. З 2 до 6 років у добовій дозі 6 мг, (максимальна доза 8 мг), з 6 до 14 років - максимально 12 мгсут.
Також подвійним дією володіє препарат хіфенадін (фенкарол). Це єдиний препарат, який не тільки блокує гістамінові рецептори, але і активує діаміноксідазу - фермент, инактивирующий гістамін. Таким чином, хіфенадін зменшує вміст гістаміну в тканинах. Препарат помірно блокує Н1-рецептори і має низьку ліпофільність, не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не має седативної і снодійного ефектів. Має високі протисвербіжну властивості, не володіє адренергічної і холінергічної активністю. Дітям від 1 року до 3 років хіфенадін призначається всередину по 0,005 г 2 - 3 рази на добу, від 3 до 7 років - по 0,01 г 2 рази на добу, від 7 до 12 років по 0,01 - 0,015 г 2 - 3 рази на добу, старше 12 років - по 0,025 г 2 - 3 рази на добу.
Необхідно враховувати, що до всіх антигістамінних препаратів I покоління досить швидко виробляється тахіфілаксія, у зв'язку з чим лікувальний курс цих препаратів не повинен перевищувати 7 - 10 днів.

Терапія кортикостероїдними препаратами
При відсутності ефекту від антигістамінних препаратів, а також у випадках поєднання кропив'янки з набряками Квінке призначаються системні кортикостероїдні препарати - преднізолон або дексаметазон внутрішньом'язово, або внутрішньовенно у дозі 1 -2 мгкг маси тіла з розрахунку на преднізолон. Ефективність системної гормональної терапії кортикостероїдними препаратами висока за рахунок вираженого протизапального, протинабряклого і потівозудного дії. Це пов'язано з тим, що кортикостероїди гальмують накопичення макрофагів, нейтрофілів, тучних клітин в зоні запалення. Під дією ГКС відбувається синтез ліпокортину, інгібітора фосфоліпази А2, що вивільняє арахідонову кислоту, внаслідок чого порушується синтез лейкотрієнів, що беруть участь в реакціях анафілаксії.
Незважаючи на високу ефективність, тривалість гормональної терапії не повинна перевищувати 7 днів, з огляду на можливість розвитку побічних ефектів.

Терапія ентеросорбентами
Важливою ланкою в терапії гострої і хронічної кропив'янки є ентеросорбція. При пероральному потраплянні в організм різних алергенів відбувається їх накопичення в дистальних відділах кишечнику, а потім - зворотне всмоктування цих речовин через стінку товстої кишки у загальний кровообіг. Таким чином, можливий розвиток системної анафілактоїдної реакції. Крім того, під дією умовно-патогенної мікрофлори товстої кишки відбувається ендогенний синтез гістаміну з ряду амінокислот (гістидину, фенілаланіну, тирозину), що також підтримує алергічне запалення.

Для скріплення і виведення алергенів з шлунково-кишкового тракту використовуються ентеросорбенти (активоване вугілля, лактофільтрум, ентеросгель). Адсорбційні властивості сорбентів обумовлені наявністю в них розвиненою пористою системи, яка має активною поверхнею. Після зв'язування з сорбентом алергени вже не можуть потрапити в кровотік і виводяться з організму з калом. При цьому необхідно стежити за регулярністю стільця у дитини в період загострення кропив'янки, і при його відсутності призначати очисні клізми. Тривалість терапії сорбентами зазвичай не перевищує 7-10 днів.

Зовнішня терапія
З метою усунення сверблячки при кропивниці можуть бути використані антигістамінні препарати у вигляді гелів (наприклад, фенистил). При контактної кропивниці допустимо нетривалий зовнішнє використання кортикостероїдних препаратів (Елоком, адвантан) у вигляді кремів.
Топічні кортікотероіди наносяться на ділянки уртикарний висипу один раз на добу протягом 3 - 5 днів. Загальна площа оброблюваної поверхні не повинна перевищувати 20% від всієї поверхні шкіри.

Допомога при гострих алергічних набряках
В основі виникнення алергічних набряків лежать ті ж механізми, що і при кропивниці. У зв'язку з цим препаратами першого ряду для надання допомоги при набряках є антигістамінні препарати першого покоління для парентерального введення. Поряд з ними зазвичай застосовуються системні кортикостероїдні препарати (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон), які також вводяться парентерально - внутрішньом'язово, або внутрішньовенно. Крім цього для екстреного купірування набряків можна використовувати сечогінні засоби (тріампур, діакарб, фуросемід). Позитивний ефект при набряку гортані надає проведення інгаляційної небулайзерної терапії із застосуванням бета 2 - адреноміметиків (сальбутамол), кортикостероїдних препаратів.

У випадках появи ознак дихальної недостатності III ступеня (дифузний ціаноз, виражена тахікардія, аритмічне, поверхневе дихання, падіння артеріального тиску) дитини негайно переводять в реанімаційне відділення для проведення заходів з відновлення прохідності дихальних шляхів (інтубірованіе трахеї, штучна вентиляція легенів).

Оскільки у 11% дітей набряки Квінке протікають ізольовано, у випадках рецидивуючого перебігу ангіоотекі необхідно диференціювати зі спадковим ангіоневротичним набряком (НАО) - захворюванням, яке передається за аутосомно-доминатному типу, носить, як правило, сімейний характер і обумовлено генетичним дефектом інгібітора першого компонента комплементу (С1-інгібітора).

Перші прояви спадкового ангіоневротичного набряку починаються зазвичай в ранньому дитячому віці, однак у 25% хворих НАО дебют захворювання припадає на вік після 15 років. У крові у пацієнтів визначається дефіцит нейраміноглікопротеіна (або наявністю його неактивної форми), що є інгібітором С1. Виділяють два основних клінічних варіанти НАО. При першому варіанті, яке зустрічається в 80-85% випадках, відзначається кількісний дефіцит інгібітора С1-естерази, при цьому рівень інгібітора складає 5-30% від норми. Другий варіант розвивається у 10-15% хворих і обумовлений зниженням функціональної активності інгібітора С1-комплементу. Зазначений дефіцит призводить до синтезу С3а і С5а фрагментів комплементу, що володіють властивістю викликати анафему-токсичні реакції, внаслідок безпосередньої дегрануляції тучних клітин. Клінічно це виявляється появою набряків будь-якої локалізації внаслідок незначного фізичного (механічного) впливу на тканині. Поява набряків відбувається спонтанно, або провокується травмами, хірургічними втручаннями, вилученням та лікуванням зубів, ГРВІ, прийомом препаратів-інгібіторів АПФ. У 30 - 40% появи набряку передує перенесений нервовий стрес. Найбільш загрозливим є виникнення набряку гортані, який може призвести до загибелі хворого від асфіксії. При цьому важливо пам'ятати, що антигістамінні препарати і системні кортикостероїди при даному виді набряків неефективні. Для диференціального діагнозу також необхідно пам'ятати, що спадковий ангіоневротичний набряк, як правило, протікає ізольовано і не поєднується з кропив'янкою.