Небезпечні зміни: гестоз вагітних.

Гестоз вагітних (його ще називають пізнім токсикозом) - це ускладнення вагітності, яке виникає в другій її половині і характеризується порушенням функцій життєво важливих органів і систем. На жаль, гестоз є однією з поширених проблем: його ознаки виявляються у 13-16% майбутніх мам.
Гестоз підрозділяють на водянку вагітних, нефропатію вагітних, прееклампсію і еклампсію. Гестоз, який розвивається у вагітних на тлі видимого благополуччя і за відсутності будь-яких захворювань, кваліфікується як "чистий гестоз" і зустрічається у 20-30% вагітних. При виникненні гестозу на тлі наявного захворювання (гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, печінки, патологія ендокринної системи, порушення жирового обміну) він кваліфікується як поєднаний.

Прояви гестозу
Водянка вагітних характеризується стійкими набряками унаслідок затримки рідини в організмі і є одним з ранніх симптомів гестозу. Розрізняють приховані і явні набряки. Про приховані набряках свідчить патологічна (більше 300-400 г за тиждень) або нерівномірна щотижнева надбавка маси тіла.
Внаслідок зниження виділення сечі і затримки рідини в організмі швидко наростає маса тіла, наголошується переважання нічного сечовиділення над денним. Зазвичай набряки починають утворюватися в області кісточок і поступово розповсюджуються вгору. У деяких випадках одночасно починає набрякати і особа. Вранці набряки менш помітні, тому що під час нічного відпочинку рідина рівномірно розподіляється по всьому тілу. За день набряки спускаються на ноги і низ живота. Навіть при виражених набряках загальний стан і самопочуття вагітних, як правило, залишається хорошим. Діагностика водянки вагітних грунтується на виявленні набряків, результатах зважування, зіставленні кількості бугая тієї та виділеної рідини за добу - жінка повинна виділяти не менше, ніж випиває.
Нефропатія характеризується поєднанням трьох симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі . Можуть також відзначатися і два симптоми в різних поєднаннях. Нефропатія вагітних зазвичай розвивається на тлі попередньої їй водянки. Підвищення артеріального тиску до 135/85 мм рт. ст. і вище є одним з важливих клінічних ознак нефропатії. Важливе значення мають вихідні показники артеріального тиску. Про артеріальної гіпертензії вагітних свідчить підвищення систолічного артеріального тиску (перша цифра) на 30 мм рт. ст. від вихідного, а діастолічного (друга цифра) - на 15 мм рт. ст. і вище. Особливе значення має збільшення діастолічного тиску, яке прямо пропорційно зниженню плацентарного кровотоку і зменшенню постачання плоду киснем.
Нефропатія становить небезпеку для здоров'я вагітних, породіль і породіль у зв'язку з тим, що вона може перейти в еклампсію (судомний напад з порушенням функції всіх органів і систем), викликати тяжкі порушення функції життєво важливих органів, а також створює передумови для таких ускладнень, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи, кровотечі, гіпоксія плода (недостатнє надходження кисню), смерть плоду.
Важкі ускладнення гестозу (кровотеча, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, загибель плода) більшою мірою зумовлені не високим артеріальним тиском, а його різкими коливаннями.
Наявність білка в сечі (протеїнурія) - один з найбільш характерних ознак гестозу. Прогресуюче збільшення білка в сечі свідчить про погіршення перебігу захворювання. Одночасно з наявністю перерахованих симптомів у вагітних зменшується обсяг виділюваної сили. Добова кількість сечі знижується до 400-600 мл і менше. Чим менше виділяється сечі, тим гірше прогноз захворювання. Чим триваліша протікає нефропатія, тим гірше прогноз стану вагітних та наслідки вагітності.
Прееклампсія проявляється переважним порушенням мікроциркуляції в центральній нервовій системі. Цей різновид гестозу, крім типової тріади симптомів, характеризується почуттям тяжкості в потилиці, головними болями, болями в області шлунка, у правому підребер'ї, нудотою, блювотою, порушенням зору. Одночасно з перерахованими ознаками можуть мати місце порушення пам'яті, безсоння або сонливість, дратівливість, байдужість, млявість. Відзначається також ослаблення зору, миготіння "мушок" або іскор, "полуда" перед очима, що є наслідком порушення кровообігу в потиличній частині кори головного мозку і поразки сітківки.
Для прееклампсії характерні такі ознаки: систолічний артеріальний тиск 160 мм рт. ст. і вище; діастолічний артеріальний тиск 110 мм рт. ст. і вище; вміст білка в сечі 5 г на добу і більше); зменшення об'єму сечі (менше 400 мл); мозкові і зорові порушення, нудота, блювота, зменшення кількості тромбоцитів (клітин крові, які відповідають за згортання крові), зниження активності системи згортання системи крові, порушення функції печінки.
Еклампсія - найважча стадія гестозу, при якій, крім симптомів, характерних для нефропатії та прееклампсії, розвиваються напади судом. Поява судомного нападу еклампсії найчастіше провокується зовнішніми подразниками (яскравим світлом, різким звуком, болем, стресовою ситуацією). Напад судом, як правило, триває 1-2 хвилини.
Після нападу пацієнтка лежить без свідомості. Через деякий час свідомість повертається, але вона нічого не пам'ятає про те, що трапилося, скаржиться на головний біль і загальну розбитість. У ряді випадків несвідоме стан не переривається і переходить через деякий час в наступний припадок. Припадків може бути декілька. Прогноз несприятливий при розвитку після припадку глибокої коми (стану, при якому відсутня свідомість, частково втрачається координуюча функція головного мозку), що свідчить про набряку мозку, а також про можливі крововиливах. У ряді випадків може мати місце бессудорожного форма еклампсії. При цьому пацієнтка скаржиться на сильний головний біль, потемніння в очах. Несподівано вона впадає в коматозний стан на тлі високого артеріального тиску.

Явні видимі набряки по їх поширеності розрізняються по ступенях:

  • I ступінь - набряки гомілок;
  • II ступінь - набряки гомілок і живота;
  • III ступінь - набряки ніг, передньої стінки живота та обличчя;
  • IV ступінь - генералізовані - поширені на ноги, тулуб, руки, обличчя.

Причини і механізми розвитку гестозу
Причини виникнення гестозу вельми різноманітні. У зв'язку з цим запропоновано декілька теорій розвитку цього ускладнення. Так, за однією з теорій, гестоз обумовлений порушенням взаємин між корою головного мозку і підкірковими утвореннями, що виражається рефлекторними змінами в судинній системі і порушенням кровообігу.
Важливе значення для розвитку гестозів має порушення гормональної регуляції функцій життєво важливих органів і систем. Значна роль у розвитку гестозу відводиться імунологічної несумісності тканин матері і плода. Ряд учених дотримується думки про можливість спадкової схильності у виникненні гестозу. Однак більшість дослідників вважають, що не існує єдиного механізму розвитку гестозу, а має місце комбінована дія різних ушкоджувальних чинників у розвитку даної патології.
З точки зору можливих механізмів розвитку гестозу важливе значення відведено спазму всіх судин, що призводить до порушення кровообігу в органах і тканинах і розладу їх функції.


Відображенням спазму судин є підвищення артеріального тиску. Не менш важливе значення відводиться ураження внутрішнього шару судин - ендотелію. Пошкодження ендотелію призводить до зменшення в ньому синтезу речовин, що впливають на тонус судин і на систему згортання крові, і зміні чутливості до них з боку судинної стінки.
В організмі також синтезується цілий ряд інших речовин, що регулюють тонус судин. Під дією пошкоджуючих факторів порушується баланс між речовинами, які забезпечують розширення і звуження судин на користь останніх, що призводить до спазму судин. На тлі змін, що активується процес внутрішньосудинного згортання крові, порушуються властивості плинності крові, підвищується її в'язкість. Вагався циркуляція крові в судинах, що супроводжується утворенням тромбів, і відбувається зниження постачання тканин матері і плода киснем.
Поряд із змінами, що знижуються показники функції серцево-судинної системи вагітної. У зв'язку з підвищеною проникністю судинної стінки на тлі поразки ендотелію судин відбувається вихід рідкої частини крові в тканині, що проявляється у вигляді набряків.
Гестоз супроводжується важким порушенням функції нирок, що має різні прояви, починаючи від появи білка в сечі і закінчуючи гострою нирковою недостатністю - станом, при якому нирки не справляються зі своєю роботою. При гестозі також порушується і функція печінки, що супроводжується розладом кровообігу в її тканинах, осередковими некрозами (ділянками омертвіння) і кровоїзліяніямі. Відзначаються також функціональні і структурні зміни в головному мозку: порушення мікроциркуляції, поява тромбів в судинах з розвитком дистрофічних змін нервових клітин, мелкоточечние або дрібновогнищеві крововиливи, набряк з підвищенням внутрішньочерепного тиску. При гестозі у вагітних мають місце і виражені зміни в плаценті, які є причиною розвитку хронічної гіпоксії та затримки розвитку плода. Ці зміни супроводжуються зниженням плодово-плацентарного кровоплину.

Як виявляють гестоз?
Діагностика гестозу заснована на оцінці анамнестичних даних (даних про захворювання жінки, перебігу даної вагітності), скаргах пацієнтки, результатах клінічного об'єктивного дослідження і лабораторних даних. Для уточнення ситуації і об'єктивної оцінки стану пацієнтки обов'язково оцінюють:

  • згортають властивості крові;
  • загальний аналіз крові;
  • біохімічні показники крові;
  • загальний і біохімічний аналіз сечі;
  • співвідношення споживаної і виділюваної рідини;
  • величину артеріального тиску;
  • зміна маси тіла в динаміці;
  • концентраційну функцію нирок;
  • стан очного дна .
При підозрі на гестоз проводять ультразвукове дослідження, допплерометрию. Необхідні також додаткові консультації терапевта, нефролога, невропатолога, окуліста.

Лікування гестозу
До основних принципів лікування гестозу відносяться: створення лікувально- охоронного режиму, відновлення функції життєво важливих органів, швидке і дбайливе розродження.
При водянці I ступеня можливе проведення лікування в умовах жіночих консультацій. При водянці II-IV ступеня лікування здійснюється в умовах стаціонару. Вагітних з нефропатією важкого ступеня, прееклампсією, еклампсією доцільно госпіталізувати в стаціонари при багатопрофільних лікарнях, які мають реанімаційне відділення та відділення для виходжування недоношених дітей.

Лікування гестозу включає в себе комплекс заходів:
  • дієта з обмеженням рідини (800-1000 мл на добу) і солі, збагачена білками і вітамінами;
  • створення лікувально-охоронного режиму (включаючи заспокійливі препарати);
  • інфузійна, або внутрішньовенна, терапія (її мета - поліпшення кровообігу в дрібних судинах, в тому числі в судинах плаценти). Обсяг вливань складає до 1400 мл на добу (використовують Реополіглюкін, препарати плазми і т.д.);
  • гіпотензивна терапія - лікування, спрямоване на зниження артеріального тиску (дибазол, магнезія, нітрати, гангліоблокатори для керованої гіпотензії, антагоністи кальцію, апрессін);
  • профілактика плацентарної недостатності (актовегін, вітаміни Е, В6, В12, С, метионит).
Призначаються заспокійливі, сечогінні препарати, а також ліки, що знижують артеріальний тиск і поліпшують кровообіг.
Тривалість лікування визначається ступенем тяжкості гестозу і станом плоду. При нефропатії легкого ступеня тривалість лікування в стаціонарі повинна складати не менше 2 тижнів, за середньої - від 2 до 4 тижнів, залежно від стану плоду. Пацієнтка може бути виписана із стаціонару з рекомендаціями продовжити лікування під наглядом лікаря жіночої консультації. При важкій нефропатії і наявності ефекту від лікування оптимальним є спостереження і лікування в умовах стаціонару до розродження. Лікування важкої нефропатії, прееклампсії та еклампсії проводять спільно з реаніматологами у відділенні інтенсивної терапії.

Показаннями до дострокового розродження (зазвичай воно проводиться шляхом кесаревого розтину) є:
  • нефропатія середнього ступеня за відсутності ефекту від лікування протягом 7-10 днів;
  • важкі форми гестозу при безуспішності проведення інтенсивної терапії протягом 2-3 годин;
  • нефропатія, незалежно від ступеня тяжкості, при затримці розвитку плода і відсутності його зростання на тлі лікування;
  • прееклампсія, еклампсія і її ускладнення.
Розродження через природні родові шляхи проводиться за наявності відповідних умов: при задовільному стані пацієнтки і ефекті від лікування, при відсутності внутрішньоутробного страждання плода за даними ультразвукового та кардіомоніторного дослідження.

Профілактика гестозу
Заходи, спрямовані на профілактику розвитку гестозу, слід проводити у пацієнток групи ризику по розвитку цієї патології. До факторів ризику відносяться: порушення жирового обміну, гіпертонічна хвороба, патологія нирок, захворювання ендокринної системи, інфекційні захворювання, поєднана патологія внутрішніх органів (тобто наявність декількох захворювань).
Профілактика гестозу в групі ризику починається в II триместрі вагітності. При цьому необхідна організація раціонального режиму відпочинку та харчування: достатній сон (близько 8 годин на добу), регулярні прогулянки, важлива підтримка гарного настрою, створення спокійного емоційного фону. Важливий регулярний контроль за станом матері та плоду для виявлення найбільш ранніх ознак, що свідчать про початок гестозу. Медикаментозна профілактика спрямована на оптимізацію функції нервової системи, печінки, нирок, обмінних процесів. Важливо забезпечити нормальний стан системи згортання крові. Тривалість курсу медикаментозної профілактики становить в середньому 3-4 тижні.

Ігор Макаров , доктор мед. наук., професор, лікар вищої категорії, кафедра акушерства та гінекології ММА ім. І.М. Сєченова