Кардіотокографія (КТГ): значення для оцінки стану плода.


Метод кардіотокографії забезпечує одночасну реєстрацію та запис на діаграмний стрічку змін у часі серцевого (кардіо-) ритму плода і скорочувальної (токо-) активності матки.

Один з найперших кардіотокографії - апаратів для запису КТГ, що випускалися американською компанією Хьюлетт-Паккард в середині 70-х років, був заснований на акустичній (фонокардіографічне) реєстрації тонів серця плоду. Однак незабаром стало ясно, що цей спосіб реєстрації має низьку чутливістю. Надалі всі КТГ-апарати створювалися на принципах доплерівської ультразвукової локації рухів клапанів серця плоду. Електронна система, вбудована в КТГ-апарат, переводить послідовність допплерівських піків серцевих скорочень в частоту серцебиття (кількість серцевих скорочень у хв.). Кожне значення тривалості кардіоінтервала (періоду між скороченнями) реєструється на діаграмній стрічці у вигляді точки. Оскільки стрічка рухається дуже повільно (1 см на хв), то точки ці зливаються і вибудовуються у досить нерівну лінію, що показує, як протягом часу змінювалося миттєве значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Паралельно із записом ЧСС плода на другому каналі приладу і за допомогою іншого датчика ведеться реєстрація змін напруги (тонусу) матки. Зіставлення змін ЧСС плода з його руховою активністю (обумовленої або матір'ю, або самим апаратом) і тонусом матки дозволяє оцінити стан плода і зробити певні прогнози щодо розвитку даної вагітності.

Метод КТГ досить інтенсивно розвивався протягом 80-х - на початку 90-х років минулого століття і в даний час зайняв своє певне місце в ряду інших методик оцінки та діагностики стану плода. КТГ використовують не тільки для оцінки стану під час вагітності, але і під час пологів. Останній напрям частіше називають електронним моніторуванням плоду. У цьому повідомленні ми основну увагу приділимо використання КТГ під час вагітності.

Перш ніж описувати діагностичне значення цього методу, зупинимося на фізіології регуляції серцевого ритму плода. Серце ембріона людини починає скорочуватися на досить ранньому етапі розвитку (4 тижні) задовго до того, як виникає і починає працювати нервова система майбутньої людини. Ритм скорочень серця задає група клітин, що знаходяться в стінці правого передсердя і формують так званий синусовий вузол.

Електричний сигнал, що виникає в цих клітинах, поширюється за спеціальною проводить системи та викликає скоординоване в часі скорочення всіх відділів серця, що приводить до вигнання крові зі шлуночків серця (систоле) і циркуляції крові по судинній системі плода. З 4 по 18 тиждень внутрішньоутробного розвитку серце плоду скорочується абсолютно автономно і не перебуває під впливом його нервової системи. Як відомо, нервова система людини (як і всіх тварин) ділиться на дві основні частини - соматичну і вегетативну нервові системи. Соматична (сома - тіло) управляє нашими довільними рухами. Вегетативна регулює роботу внутрішніх органів (серця, легенів, шлунково-кишкового тракту). Причому ця регуляція відбувається мимоволі без підключення наших розумових зусиль. Адже такі функції, як перетравлювання їжі, регуляція артеріального тиску, виділення жовчі відбуваються як би самі собою, без довільних команд нашої свідомості. Так само, як і інші функції внутрішніх органів, частота серцебиття знаходиться під контролем нашої вегетативної системи. Якщо ми виконуємо фізичну роботу - ЧСС збільшується, якщо знаходимося в спокої - зменшується, що відображає запити нашого організму в доставці кисню до працюючих органам. Збільшення ЧСС відбувається під впливом так званого симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Цей відділ реалізує стресорної реакції організму, готує його до виконання роботи. Уповільнення ЧСС відбувається під впливом парасимпатичного відділу. Цей відділ забезпечує регулювання діяльності органів у стані спокою, при перетравленні їжі, уві сні. Обидва відділу знаходяться в стані динамічної рівноваги і здійснюють тонку настройку і координацію роботи всіх органів органі зма для оптимального виконання функцій. Навіть у стані спокою ці відділи працюють і впливають на ритм серцебиття. Спробуйте порахувати свій пульс протягом хвилини. Виявиться, що він, наприклад, рівний 62 удару в хв. Через три хвилини повторіть вимірювання і пульс вже виявиться іншим (наприклад 72 удари за хв), а через 5 хв. вимір покаже 64 удари за хв. Ця нормальна варіабельність пульсу, показує те, що вегетативна нервова система організму працює і здійснює невеликі зміни ЧСС у відповідності з температурою навколишнього середовища, ритмом дихання і положенням тіла в просторі, роботою інших внутрішніх органів. І навпаки, відсутність варіабельності серцевого ритму свідчить про неполадки в організмі. Так, у хворих на інфаркт міокарда або важким грипом варіабельність ЧСС значно знижується. Всі ці, з першого погляду, заумні міркування безпосереднім чином пов'язані з правильною інтерпретацією результатів КТГ для оцінки стану плода.

Ми зупинилися на тому, що до 18 тижня серце плоду скорочується абсолютно автономно і не перебуває під впливом вегетативної нервової системи. Але, починаючи з 19 тижня, тонкі гілочки блукаючого нерва, що відноситься до парасимпатичної системі, проростають до серця і починають впливати на його роботу. З цього терміну ритм серцевих скорочень плоду має трохи більшу варіабельність. Рухова активність плоду в цей час виявляється рефлекторними уповільненнями серцевого ритму. Ці уповільнення називаються децелерації. Проникнення гілочок симпатичних нервів до серця плода відбувається значно пізніше - до 28-29 тижні вагітності. З цього моменту у відповідь на рухову активність плід починає відповідати збільшенням ЧСС - акцелераціямі. Це не означає, що до 28 тижня ми не можемо зареєструвати періодичних почастішання серцебиття плоду, але вони можуть бути пов'язані з виділенням біологічно активних речовин в організмі матері або з безпосереднім впливом умов внутрішньоутробного існування на клітини синусового вузла. До 32 тижня відбувається дозрівання механізмів нервової регуляції серцевої діяльності плода і урівноваження впливу обох відділів вегетативної нервової системи на регуляцію ЧСС плода.


Тому оцінка стану плода за КТГ до 32 тижня вагітності не має суттєвого діагностичного сенсу. В усякому разі, ті діагностичні критерії, які вироблені для оцінки КТГ доношеної плоду в терміни до 32 тижнів, не працюють.

Зупинимося на цих критеріях. При оцінці КТГ, починаючи з 32 тижнів, лікар повинен враховувати і оцінювати такі показники:

1. Середню частоту серцебиття (або базальний ритм) .

У нормі у плода він повинен знаходитися в інтервалі 120-160 ударів на хвилину.
ЧСС вище 160 в хв називають тахікардією, нижче 120 за хв. - Брадикардією.

2. Варіабельність серцевого ритму.

При цьому виділяють так звану короткострокову варіабельність (наскільки тривалість поточного кардіоінтервала відрізняється від сусідніх) і довгострокову (це невеликі зміни ЧСС протягом однієї хвилини). Обидва ці виду пов'язані з регулюючим впливом вегетативної нервової системи. Наявність варіабельності серцевого ритму є гарним діагностичним ознакою. Зниження варіабельності можливо як в нормі (під час періодів сну дитини), так і при хронічній гіпоксії. При гіпоксії порушуються тонкі регулюють зв'язку нервової системи і серця. У результаті серце переходить на більш автономний режим роботи (менше пов'язаний з діяльністю вегетативної нервової системи).

3. Наявність акцелерацій.

Під акцелераціей розуміють відхилення від базального ритму на 15 і більше ударів на хв. протягом не менше 15 секунд. Наявність однієї або декількох акцелерацій протягом 10 хвилинного відрізка запису є гарним діагностичним ознакою і свідчить про нормальну реактивності нервової системи плоду. Доброю ознакою вважається, коли після періоду рухової активності (цей період відзначає на записі сама жінка, натиснувши на кнопку, або спеціальна функція КТГ апарату) реєструється акцелерація.

4. Наявність децелерацій.

Під децелерації розуміють періодичне уповільнення серцевого ритму плода на 15 і більше уд. за хвилину протягом 15 і більше сек. Децелерації вважається рефлекторної, коли вона виникає після акцелераціі або після епізоду рухової активності. Такі децелерації не розглядаються як прояв патології. Трохи інакше йде справа зі спонтанними глибокими децелерації, які можуть виникнути в спокої або після маткових скорочень. Оцінюють як патологію наявність глибоких децелерацій з повільним відновленням. Їх виникнення може бути пов'язано з прямою дією гіпоксії на водій ритму серця плоду.

5. Реакція на рухову активність, стимуляцію плоду або звук.

Для доношеної дитинку нормальною реакцією на ці подразники повинна бути акцелерація.

Очевидно, що оцінюючи КТГ за таким числа параметрів ( частина з яких є кількісними, інші - якісними), лікар часто робить це дуже суб'єктивно. Одна і та ж запис серцевої діяльності плоду може бути оцінена різними експертами як або визнана. Щоб зменшити внесок суб'єктивного компонента, поруч дослідників були запропоновані шкали кількісної оцінки КТГ. При цьому кожен з параметрів, в залежності від відповідності його критеріям норми, оцінюють від 0 до 2 балів. Підсумовуючи потім кількість балів, отримують загальну оцінку кардіотокограми. Найбільш відомі шкали Фішера (запропонована в 1982 році) і Готьє.

Порівняння результатів вагітностей з результатами кількісної бальної оцінки КТГ до пологів у більшості випадків показало, що точність діагностики стану плода цим методом все ж таки недостатньо висока. Це не дивно, оскільки КТГ - це спроба пов'язати такий інтегральний показник, як частота серцевих скорочень плоду (який може залежати від великої кількості неврахованих факторів - період сну плоду, рівень глюкози в крові матері і т.д.) з гіпоксією плода (яка теж має різноманітні прояви і може бути хронічної і гострої). Нерідко дитина перебуває в стані сну (ЧСС при цьому характеризується низькою варіабельністю), а КТГ його помилково може бути оцінена як патологічна. Зіткнувшись з цими обставинами, ще наприкінці 80-х років ряд дослідників зробили спробу комп'ютеризувати оцінку КТГ. Найбільші успіхи у справі цифрової обробки серцевого ритму плода досягла група акушерів і математиків з Оксфорда, очолювана професорами Девісом і Редманом. Вони проаналізували 8000 КТГ і порівняли їх зі станом новонароджених дітей після пологів. Це дозволило точно знати, в якому випадку мала місце гіпоксія плоду, а в якому немає, що, у свою чергу, дало можливість зв'язати кількісні та якісні характеристики КТГ з уточненими станом плоду. Результатом такої роботи є розробка програмного забезпечення для кардіотокографії фірми Oxford, названого Team 8000. Такий апарат реєструє не тільки саму КТГ, але і вважає її основні параметри. Більш того, процесор, вбудований в прилад, дає інформацію, на якій хвилині КТГ відповідає критерію Девіса-Редмана і може вважатися нормальною для даного терміну вагітності. Незважаючи на те, що результати такої діагностики гіпоксії плода стали значно краще, в кінці звіту прилад робить позначку "Це не діагноз". Це означає, що тільки лікар при розгляді результатів всіх клінічних та інструментальних методів має право поставити клінічний діагноз стану плоду.

Істотний прогрес ультразвукових допплерівських методів вимірювання швидкості кровотоку в основних судинах плода в нормі і патології поставив питання про оцінку чутливості та діагностичної цінності цих методів у порівнянні з КТГ. Велика кількість досліджень, проведених на найбільш важкому контингенті вагітних - жінках з важким гестозом і синдромом затримки розвитку плода показали, що при розвитку патології плоду першими змінюються показники швидкості кровотоку в артерії пуповини, центральної мозкової артерії. При подальшому прогресуванні патології спостерігається зменшення варіабельності серцевого ритму плода за КТГ, поява характерних децелерацій і зміна допплерівських показників в аорті і великих венах плоду.

Таким чином, КТГ є інформативним та цінним методом діагностики стану плода, але тільки в тому випадку, якщо застосовується в комплексі з іншими ультразвуковими методами (фетометрії і допплерометрією).

Автор: Павло Борисович Цивьян, керівник Центру підготовки до партнерських пологів "Партнер"