Переломи у дітей: перша допомога та лікування.

Ніхто з нас не застрахований від травм і тим більше діти, які більшу частину часу проводять в активному русі. За якими ознаками можна припустити наявність перелому у малюка? Яку першу допомогу необхідно надати? Як буде проходити лікування і як скоро малюк зможе повноцінно грати?

Статистика дитячого травматизму свідчить про те, що переломи кісток у дітей виникають при неважкої травмі і банальних обставин - у побуті, на вулиці, на спортивному майданчику, наприклад при падінні з великої висоти, під час бігу або ходьби і т.п. Переломи кісток рук у дітей зустрічаються у 2 рази частіше, ніж ніг. Найбільш частим місцем переломів є ліктьовий суглоб і кістки передпліччя. На щастя, важкі множинні травми у дітей зустрічаються не часто, і становлять 2,5% - 10% серед всіх пошкоджень опорно-рухового апарату.

Особливості переломів кісток у дітей

У кістках дитини міститься більша кількість органічних речовин (білка оссеином), ніж у дорослих. оболонка, що покриває кістку зовні (окістя) товста, добре постачається кров'ю. Також у дітей існують зони росту кісткової тканини. Всі ці фактори визначають специфіку дитячих переломів.

1. Нерідко переломи кісток у дітей відбуваються по типу «зеленої гілки». Зовні це виглядає так, як ніби кістка надломили і зігнули. При цьому зміщення кісткових відламків буває незначним, кістка ламається тільки на одній стороні, а на іншій стороні товста надкостіца утримує кісткові фрагменти.

2. Лінія перелому нерідко проходить по зоні росту кісткової тканини , яка розташована поблизу суглобів. Пошкодження зони росту може призвести до її передчасного закриття і в подальшому до формування викривлення, вкорочення, або поєднанню цих дефектів у процесі росту дитини. Чим у більш ранньому віці відбувається пошкодження зони росту, тим до більш тяжких наслідків воно призводить.

3.
У дітей частіше, ніж у дорослих, виникають переломи кісткових виростів, до яких прикріплюються м'язи. По суті дані переломи є відривом зв'язок і м'язів з кістковими фрагментами від кістки.

4. Тканини кісток у дітей зростаються швидше, ніж у дорослих, що зумовлено гарним кровопостачанням е окістя і прискореними процесами утворення кісткової мозолі.

5.
У дітей молодшої та середньої вікових груп можлива самокорекція залишкових зміщень кісткових відламків після перелому, що пов'язано з я зростанням кістки і функціонуванням м'язів. При цьому одні зміщення піддаються самокорекції, а інші ні. Знання цих закономірностей є важливим для вирішення питання про хірургічне лікування переломів.

Види переломів

Залежно від стану кісткової тканини розрізняють переломи травматичні і патологічні. Травматичні переломи виникають від впливу на незмінену кістка короткочасної, значної величини механічної сили. Патологічні переломи виникають в результаті тих чи інших хворобливих процесів в кості, що порушують її структуру, міцність, цілісність і безперервність. Для виникнення патологічних переломів досить незначного механічного впливу. Нерідко патологічні переломи називають спонтанними.

Залежно від стану шкірних покривів переломи поділяють на закриті та відкриті. При закритих переломах цілісність шкірних покривів не порушена, кісткові уламки і вся область перелому залишається ізольованою від зовнішнього середовища. Усі закриті переломи прийнято вважати асептичними, неінфікованими (незараженими). При відкритих переломах має місце порушення цілісності шкірних покривів. Розміри і характер пошкодження шкірних покривів різняться від точкової ранки до величезного дефекту м'яких тканин з їх руйнуванням, размозжением і забрудненням. Особливим видом відкритих переломів є вогнепальні переломи. Всі відкриті переломи є первинно інфікованими, тобто мають мікробне забруднення!

Залежно від ступеня роз'єднання кісткових відламків розрізняють переломи без зміщення і зі зміщенням. Переломи зі зміщенням можуть бути повними, коли зв'язок між кістковими відламками порушена і є їх повне роз'єднання. Неповні переломи, коли зв'язок між відламками порушена не на всьому протязі, цілість кістки більшою мірою збережена або кісткові уламки утримуються окістям.

Залежно від напрямку лінії перелому розрізняють поздовжні, поперечні, косі, гвинтоподібні, зірчасті, T -образні, V-подібні переломи з розтріскуванням кістки.
Залежно від виду кісток розрізняють переломи плоских, губчастих і трубчастих кісток. До плоским кістках відносяться кістки черепа, лопатка, клубові кістки (утворюють таз). Найчастіше при переломах плоских кісток значного зміщення кісткових фрагментів невознікает. До губчастим кістках відносяться хребці, п'яткова, таранная та інші кістки. Переломи губчастих кісток характеризуються компресією (стиском) кісткової тканини і приводять до здавлення кістки (зменшення її висоти). До трубчастим відносяться кістки, що утворюють основу кінцівок. Переломи трубчастих кісток характеризуються вираженим зсувом. Залежно від місця розташування переломи трубчастих кісток бувають діафізарними (перелом середньої частини кістки - діафіза), епіфізарних (перелом одного з кінців кістки - епіфіза, як правило, покритого суглобовим хрящем), метафізарних (перелом частини кістки - метафіза, розташованої між діафізом і епіфізом) .

Залежно від кількості пошкоджених ділянок (сегментів) [1] кінцівок або інших систем організму розрізняють ізольовані (переломи кісток одного сегмента), множинні (переломи кісток двох і більше сегментів), поєднані (переломи кісток у поєднанні з черепно-мозковою травмою, травмою органів черевної порожнини або грудної клітки).

Як запідозрити перелом?

Запідозрити наявність перелому у дитини нескладно. Найчастіше дитина збуджена, плаче. Основними симптомами перелому кісток у дітей є виражена біль, припухлість, набряклість, деформація ушкодженого сегмента кінцівки, неможливість функції (наприклад, неможливість поворухнути рукою, наступити на ногу). На шкірі в зоні проекції перелому може розвинутися синець (гематома).

Особливу групу переломів у дітей складають компресійні переломи хребта, які виникають при нетипової травмі, як правило, при падінні на спину з невеликої висоти. Підступність цих переломів полягає в тому, що діагностика їх у дітей утруднена навіть при госпіталізації в травматологічні відділення дитячих лікарень. Больові відчуття в спині є незначними і повністю зникають в перші 5 - 7 днів. Рентгенологічне дослідження не завжди дозволяє поставити правильний діагноз. Труднощі діагностики цієї групи переломів пов'язані з тим, що основною рентгенологічний ознака пошкодження хребця в результаті травми - його клиноподібна форма, що у дітей є нормальною особливістю зростаючого хребця. В даний час в діагностиці компресійних переломів хребців у дітей все більшого значення набувають сучасні методи променевої діагностики - комп'ютерна [2] і магнітно-резонансна томографії [3].

Переломи кісток тазу відносяться до тяжких пошкоджень і проявляються вираженою хворобливістю , неможливістю встати на ноги, припухлістю і деформацією в області тазу, іноді спостерігається крепітація (хруст, скрип) кісткових відламків при русі ногами.

Перша допомога

Перша допомога при переломах кінцівок полягає в знерухомлення, пошкодженого сегмента за допомогою підручних засобів (дощечки, палиці та інших подібних предметів), які закріплюють бинтом, хусткою, шарфом, шматком тканини тощо При цьому необхідно знерухомити не тільки пошкоджену ділянку, але і два суміжних суглоба .. Наприклад: при переломах кісток передпліччя необхідно зафіксувати пошкоджений сегмент кінцівки і променевозап'ястний і ліктьовий суглоби, при переломах кісток гомілки - ушкоджений сегмент кінцівки разом з колінним і гомілковостопним суглобами. Для зняття больового синдрому постраждалому можна дати знеболююче на основі парацетамолу або ібупрофену. Слід постаратися заспокоїти дитину, перш за все, своїм спокійним поведінкою. Потім викликати «швидку допомогу» (її можна викликати ще до початку надання першої допомоги) або самостійно податися в найближчу дитячу лікарню (в приймальне відділення), травматологічний пункт. Так як при відкритих переломах є порушення цілісності шкіри, рана інфікована і може початися кровотеча з пошкоджених відламками кістки кровоносних судин, то перш ніж іммобілізувати кінцівку, необхідно спробувати зупинити кровотечу, обробити рану (якщо дозволяють умови) і накласти стерильну пов'язку.

Пошкоджену ділянку шкіри звільняють від одягу (руки того, хто надає допомогу, повинні бути вимиті або оброблені спиртовим розчином). При артеріальній кровотечі (яскраво-червона кров витікає пульсуючим струменем) необхідно притиснути судину, що кровоточить вище місця кровотечі - там, де немає великих м'язових мас, де артерія лежить не дуже глибоко і може бути придавлена ??до кістки, наприклад, для плечової артерії - в ліктьовому згині .


При венозній кровотечі (кров темного кольору ллється безперервно і рівномірно, не пульсує) необхідно притиснути кровоточить вену нижче місця кровотечі і зафіксувати в піднятому положенні пошкоджену кінцівку.
Якщо кровотеча не зупиняється, закрийте рану великим шматком марлі, чистою пелюшкою, рушником, гігієнічної прокладкою (затискати рану слід до прибуття лікаря).

Якщо при відкритому переломі кровотечі немає, то з поверхні шкіри слід видалити бруд, шматки одягу, землю. Рану можна промити під струменем проточної води або полити перекисом водню (утворену піну потрібно прибрати з країв рани стерильною марлевою серветкою). Далі на рану слід накласти стерильну суху пов'язку.

Відкритий перелом є показанням для проведення вакцинації проти правця [4] (якщо вона не була проведена раніше або закінчився термін з моменту останньої ревакцинації), що необхідно зробити в травмпункті або лікарні.

Перша допомога при падінні з висоти полягає в знерухомлення хребта і таза, які при цьому нерідко ушкоджуються. Потерпілого необхідно покласти на тверду рівну поверхню - щит, дошки, жорсткі ноші і т.д. При підозрі на перелом кісток тазу в підколінні області ніг укладається валик. Все це призводить до розслаблення м'язів і запобігає вторинне зміщення кісткових відламків.

Якщо у дитини пошкоджена рука і він може самостійно пересуватися необхідно звернутися до дитячого травматологічний пункт, який, як правило, є при кожній дитячій поліклініці та лікарні.

Якщо у дитини травмована нога, хребет або кістки тазу, то він самостійно пересуватися не може. У цих випадках доцільно викликати швидку медичну допомогу, яка доставить постраждалої дитини в приймальне відділення дитячої лікарні.

Госпіталізація в стаціонар проводиться у випадках переломів кісток зі зміщенням, що вимагають репозиції (зіставлення уламків) або проведення операції, а також з переломами хребта і таза.

Діагностика переломів кісток у дітей здійснюється у травмпунктах або приймальних відділеннях дитячих лікарень травматологами або хірургами. Велике значення для правильної постановки діагнозу має огляд лікаря, опитування батьків, свідків або дитини про обставини отримання травми. Обов'язково проводять рентгенологічне дослідження. Також нерідко (особливо при підозрі на перелом хребта) виробляють комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію. У разі поєднаної травми для діагностики стану внутрішніх органів проводять ультразвукові дослідження (УЗД), аналізи крові, сечі і т.п.

Лікування

У зв'язку з досить швидким зрощенням кісток у дітей, особливо у віці до 7 років, провідним методом лікування переломів є консервативний. Переломи без зміщення кісткових відламків лікують шляхом накладення гіпсової лонгет (варіант гіпсової пов'язки, яка охоплює не всю окружність кінцівки, а лише її частину). Як правило, переломи кісток без зміщення лікуються амбулаторно і не вимагають госпіталізації. Амбулаторне лікування здійснюється під контролем травматолога. Частота відвідування лікаря при нормальному перебігу періоду зрощення перелому становить 1 раз на 5 - 7 днів. Критерієм правильно накладеної гіпсової пов'язки є стихання болів, відсутність порушення чутливості та рухів у пальцях кисті або стопи. «Тривожними» симптомами того, що пов'язка здавлює кінцівку є біль, виражений набряк, порушення чутливості та рухів у пальцях кисті або стопи. При появі цих симптомів необхідно терміново звернутися до травматолога. Лікування переломів шляхом накладення гіпсової пов'язки є простим, безпечним і ефективним методом, але, на жаль, не всі переломи можна лікує тільки таким чином.

При переломах зі зміщенням, при важких осколкових, внутрішньосуглобових переломах проводиться операція під загальним наркозом - закрита репозиція кісткових відламків з наступним накладанням гіпсової пов'язки. Тривалість хірургічної маніпуляції - кілька хвилин. Однак, проведення наркозу не дозволяє відразу відпустити дитину додому. Постраждалий повинен бути залишений в стаціонарі на кілька днів під наглядом лікаря.

При нестабільних переломах для профілактики вторинного зміщення кісткових відламків нерідко застосовують чрескостнимі фіксацію металевими спицями, тобто відламки кісток фіксують спицями і додатково гіпсовою пов'язкою. Як правило, методику репозиції та фіксації лікар визначає до проведення маніпуляції. При фіксації області перелому спицями в подальшому необхідний догляд та перев'язка місць виходу спиць з кінцівки, Такий спосіб забезпечує надійну фіксацію перелому і через 3 - 5 днів дитина може бути виписаний на амбулаторне лікування.

У дитячій травматології широко застосовується метод постійного скелетного витягнення, який найчастіше використовується при переломах нижніх кінцівок і полягає в проведенні спиці через п'яткову кістку або горбистість великогомілкової кістки (кістку гомілки) і витягнення кінцівки вантажем на термін зрощення перелому. Цей метод є простим і ефективним, але потребує стаціонарного лікування та постійного спостереження лікарем до повного зрощення перелому.

Відновлювальний період

Терміни зрощення переломів у дітей залежать від віку пацієнта, місця розташування і характеру перелому. У середньому переломи верхньої кінцівки зростаються в терміни від 1 до 1,5 місяця, переломи кісток нижньої кінцівки - від 1,5 до 2,5 місяця з моменту травми, переломи кісток тазу - від 2 до 3 місяців. Лікування та реабілітація компресійних переломів хребта залежать від віку дитини і можуть триватиме до 1 року.

Активний відновний період починається після зняття гіпсової іммобілізації або інших видів фіксації. Його метою є розробка рухів у суміжних суглобах, зміцнення м'язів, відновлення опорної здатності травмованої кінцівки та інше. До засобами відновного лікування відносяться лікувальна фізкультура (ЛФК), масаж, фізіотерапія, басейн. Фізіотерапія і масаж проводиться курсами 10 - 12 сеансів і сприяє поліпшенню мікроциркуляції крові і лімфи в пошкодженій ділянці, відновленню функції м'язів і рухів у суглобах.

Особливе значення для зрощення перелому у дітей має раціональне харчування. У зв'язку з цим доцільно включати в схему лікування вітамінно-мінеральні комплекси, що містять всі групи вітамінів і кальцій.

При тяжких відкритих переломах, ускладнених порушенням кровообігу, рекомендується лікування киснем під підвищеним тиском у барокамері - метод гіпербаричної оксигенації ( застосовується для профілактики інфікування та сприяє активації обмінних процесів в організмі).

Відновне лікування (реабілітація) починається в стаціонарі, а потім продовжується в амбулаторних умовах. При важких травмах, що супроводжуються вираженим порушенням функції пошкодженого сегмента проводиться лікування в реабілітаційних центрах, а також санаторно-курортне лікування.

Ускладнення переломів

При складних переломах можливо виражене порушення функції пошкодженої кінцівки, больовий синдром. Відкриті переломи часто супроводжуються порушенням кровообігу. Наслідки недіагностованих компресійних переломів хребта у дітей призводить до розвитку юнацького остеохондрозу - дистрофічного (пов'язана з порушенням живлення тканини) захворювання хребта, при якому уражаються міжхребцеві диски, що супроводжується їх деформацією, зміною висоти, розшаруванням. Також такі переломи можуть приводити до деформацій хребта, порушення постави та стійкому больового синдрому. Переломи кісток тазу можуть супроводжуватися ушкодженням порожнистих органів, наприклад, сечового міхура.

[1] Сегмент кінцівок - анатомічна і морфологічна одиниця кінцівки (наприклад, плече, лікоть, гомілка, стегно).

[2] Комп'ютерна томографія (КТ) (від грец. tomos - відрізок, шар + грец. grapho - писати, зображати) - метод дослідження, при якому за допомогою рентгенівських променів одержують зображення певного шару (зрізу) людського тіла. Інформація обробляється комп'ютером. Таким чином, фіксуються дрібні зміни, які не видно на звичайному рентгенівському знімку.

[3] Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - один з найбільш інформативних методів діагностики (не пов'язаний з рентгенівським випромінюванням), що дозволяє отримати пошарове зображення органів у різних площинах, побудувати тривимірну реконструкцію досліджуваної області. У його основі лежить здатність деяких атомних ядер при приміщенні їх у магнітне поле поглинати енергію в радіочастотному діапазоні і випромінювати її після припинення впливу радіочастотного імпульсу.

[4] Правець - смертельно небезпечне інфекційне захворювання, що викликається бактерією Clostridium tetani. Її спори можуть потрапити в організм через рану, забруднену землею. Правець характеризується прогресуючим ураженням нервової системи, судомами, паралічами.

Автор: Володимир Меркулов, професор, керівник клініки дитячої травматології ЦІТО ім. М.М. Пріорова, д-р мед. наук
Джерело: журнал «Мама і малюк», № 3, 2006 рік