Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

ПОНРП - це відшарування плаценти до народження плода - під час вагітності, у першому чи другому періоді пологів.

Причини ПОНРП:

1) пізній гестоз;
2) інфекційні захворювання, інтоксикації, авітамінози (особливо нестача вітаміну С);
3) соматичні захворювання (цукровий діабет, захворювання нирок, серця, гіпертонічна хвороба);
4) травми , початок родової діяльності, коротка пуповина, багатоводдя, багатопліддя, стрімкі пологи, запізнілий розрив плодових оболонок, плоска форма плодового міхура (сприятливі фактори).

Механізм утворення

Плацента утримується на стінці матки за рахунок зв'язків з децидуальної оболонкою і внутрішньоматкового тиску. При нормальному артеріальному тиску тиск у межворсинчатому просторі менше тиску в амніотичній порожнині, що забезпечує нормальний матково-плацентарний кровотік і оберігає плаценту від передчасної відшарування. Цьому сприяє структура термінальних артерій матки в області прикріплення плаценти - їх просвіт у місця впадання в синуси різко зменшується, а венозний відвід залишається досить широким і в них є клапанний апарат, що перешкоджає зворотному току крові. При патологічних станах відбуваються відкладення фібрину в межворсінчатих просторах, інфікування ворсин і судин плаценти, розвиток запальних змін і тромбооразованіе в артеріях - артерії стають крихкими, втрачають еластичність і розриваються навіть при невеликих механічних впливах, зміні тиску. Утворюються базальні гематоми, які, досягаючи великих розмірів, руйнують базальні пластини, прориваються в межворсинчатому простір, приводячи до відшарування плаценти.

Діагноз підтверджується при огляді материнської частини плаценти: при недавньої відшаруванні на материнській поверхні плаценти є згустки крові, при давньою, часткової відшаруванні - вдавлення (фасетки) плацентарної тканини.

Класифікація

1) часткова прогресуюча і непрогресуюче ПОНРП;
2) бічна або крайова (мається зовнішня кровотеча);
3) центральна (з утворенням ретроплацентарной гематоми);
4) повна ПОНРП.

За ступенем тяжкості виділяють легку, среднетяжелую і важку форми ПОНРП .

Клінічні прояви

Основними проявами є:

1) кровотеча із статевих шляхів;
2) больовий синдром: біль різної інтенсивності, переймоподібний або постійна. При пальпації матки визначаються локальна болючість, гіпертонус матки, не вдається пропальпувати частини тіла плоду. Біль з'являється раптово. Больовий синдром з'являється при наростанні ретроплацентарной гематоми до 150 мл і вище.

Відзначаються асиметрія матки, здуття живота;

3) прискорене серцебиття, падіння артеріального тиску, слабкість, блідість;
4) ознаки гіпоксії плоду.

Легка форма ПОНРП
(відшарування займає менше 1/4 площі плаценти): больовий синдром може бути відсутнім, якщо відшарування сталася в пологах, матка між переймами повністю розслабляється, серцебиття плоду не страждає, можуть з'явитися мізерні кров'яні виділення зі статевих шляхів.


Діагноз ставиться після народження посліду за результатами огляду плаценти.

Среднетяжелой форма ПОНРП (на площі 1/4-2/3 площі плаценти). З'являються болі в животі, болючість матки, якщо відшарування сталася в пологах - немає повного розслаблення матки між переймами, виникають рясні кров'янисті виділення, починає страждати плід (можлива внутрішньоутробна загибель плода).

Важка форма ПОНРП - "шокова плацента", гостра плацентарна недостатність (площа відшарування більше 2/3 площі плаценти). Характерно раптовий початок, відзначаються неспокійна поведінка жінки, сильні болі в животі, симптоми внутрішньої кровотечі (прискорений, слабкий пульс, падіння артеріального тиску, слабкість, блідість, може бути втрата свідомості). При огляді: живіт різко здутий, матка напружена, частини плоду і серцебиття плоду не визначаються. Кровотеча із статевих шляхів (якщо воно є) - профузное. Якщо кров не виходить назовні, відбувається утворення ретроплацентарной гематоми, кров просочує стінку матки з утворенням матки Кувелера. У результаті порушаться скорочувальна здатність матки, запускається ДВС-синдром. Велика гематома може призвести до розриву матки.

Лікування: необхідна термінова госпіталізація

При легкій формі відшарування під час вагітності призначаються постільний режим, ретельне динамічне спостереження персоналом (гемодинамічні показники, виділення зі статевих шляхів), токолітичну та спазмолітичні препарати, антианемічні засоби, при необхідності гемотрансфузія, контроль за станом плоду (УЗД, фетомоніторінг), профілактика та лікування внутрішньоутробної гіпоксії плода, повторне УЗД матки для виявлення прогресування відшарування.

При середньотяжкій формі ПОНРП тактика лікаря визначається акушерської ситуацією. ПОНРП у першому періоді пологів при задовільному стані породіллі і плоду, незначній кровотечі - необхідно провести амніотомія і закінчити пологи швидше (але не застосовуючи родостимуляция!). У пологах потрібно ретельно стежити за станом плоду і породіллі. При перших ознаках прогресування відшарування, страждання плоду необхідна операція кесаревого розтину. При ПОНРП у другому періоді пологів з профузним кровотечею - на живому плоді накладаються щипці, на мертвому - проводиться плодоразрушающие операція. Відразу після народження плоду виробляються ручне входження в порожнину матки, відділення плаценти і виділення посліду, а також ревізія матки.

При важкій формі ПОНРП під час вагітності або в першому періоді пологів незалежно від стану плода в інтересах жінки проводиться операція кесаревого розтину. За наявності матки Кувелера або крововтрати понад 1 л відбувається видалення матки (екстирпація або надпіхвова ампутація). Під час операції та протягом необхідного часу після неї проводиться масивна інфузійна терапія, переливання свіжозамороженої плазми, еритромаси (залежно від крововтрати).