Пізній гестоз.

Пізно гестозом називається синдром поліорганної функціональної недостатності, який загострюється або розвивається в другій половині вагітності. Виникнення цього синдрому зумовлене неспроможністю організму жінки адекватно забезпечити виношування вагітності.

Етіологія і патогенез до кінця не вивчені. Існує понад 30 теорій виникнення гестозу, до найпоширеніших з них належать: інфекційна, інтоксикаційна, ниркова, ендокринна, плацентарна, алергічна, гестагенна, імунологічна.

Класифікація пізніх гестозів

1) прегестоз;
2) водянка вагітних;
3) нефропатія (I, II, III ступенів);
4) прееклампсія;
5) еклампсія.

За клінічним перебігом розрізняють:

1) прееклампсію, до якої належать водянка вагітних, нефропатія I, II, III ступенів, власне прееклампсія;
2) еклампсію (судоми, кома ).

Також виділяють наступні види гестозів:

1) чиста форма - у вагітних, раніше не мали соматичних захворювань. Починається за 1,5-2 місяці до пологів, має невелику кількість ускладнень;

2) поєднана форма - при наявності в анамнезі жінки соматичних захворювань: гіпертонічної хвороби, ендокринопатії, серцево-судинної патології, нейроендокринної (гіпоталамічного) синдрому, неврозів, неврастенії, хвороб нирок і печінки. Ця форма гестоза починається рано, протікає злоякісно, ??має велику кількість ускладнень.

За ступенем вираженості клінічних симптомів виділяють:

1) Е-гестоз - наявність набряків;
2) Р-гестоз - наявність протеїнурії;
3) Н-гестоз - наявність гіпертензії;
4) ПРН-гестоз (класичний варіант) - при наявності у жінки всієї тріади (набряків, гіпертензії, протеїнурії).

За ступенем тяжкості розрізняють легкий ступінь, среднетяжелую ступінь, важку ступінь.

Клінічні прояви пізнього гестозу

1. Прегестоз. Діагноз ставиться на підставі даних динамічного спостереження:

1) проба з поворотом - АТ вимірюють на лівому боці, потім повертають жінку на спину і через 5 хв знову вимірюють артеріальний тиск. Про наявність прегестоза говорить різниця величин артеріального тиску на 20 і більше мм. рт. ст.;

2) асиметрія АТ;

3) патологічна надбавка маси тіла (більше 50 г на 10 кг маси тіла на тиждень);

4) зниження добового діурезу;

5) тромбоцитопенія;

6) проба Мак-Клюра-Олдріча.

2. Водянка вагітних. Набряки можуть бути трьох ступенів: I - набряки стоп і гомілок, II - набряки стоп, гомілок, стегон, живота, III - анасарка. Перші ознаки затримки рідини в організмі: надмірна надбавка маси тіла, взуття стає тісним, зменшується діурез. При підозрі на приховані набряки можна провести пробу Мак-Клюра-Олдріча.

3. Нефропатія вагітних. Виділяють 3 ступені:

I ступінь - АТ не вище 150/90 мм. рт. ст.; протеинурия не більше 1 г/л, набряки 1 ступеня;

II ступінь - АТ вище 150/90, але нижче 170/100 мм. рт. ст.; протеїнурія 1-3 г/л, набряки II ступеня;

III ступінь - АТ вище 170/100 мм. рт. ст.; протеїнурія вище 3 г/л, набряки III ступеня.

4. Прееклампсія. Відзначаються ознаки нефропатії будь-якого ступеня, до них приєднуються симптоми порушення мозкового кровообігу - головний біль, закладеність носа, порушення зору (мушки перед очима); біль в епігастрії (крововилив в капсулу печінки або солярний вузол). Можуть з'явитися загальмованість, сильне збудження, гіпертермія, озноб, нудота, блювота. Поява хоча б однієї з перерахованих скарг дозволяє поставити діагноз прееклампсії.

5. Еклампсія. Основним проявом є судоми. У перебігу еклампсії виділяють 4 періоди:

1) предсудорожний - зазначаються загальмованість, фібриляції м'язів обличчя, контакт з вагітною утруднений, присутні виражена тахікардія, гіпертензія;

2) тонічні судоми - втрачається свідомість , відзначаються порушення дихання, ціаноз шкірних покривів, мимовільна дефекація і сечовипускання;

3) клонічні судоми - відбувається скорочення всіх м'язів, свідомість відсутня, дихання угнетено, різко підвищений артеріальний тиск, зіниці розширені, виникає тахікардія;

4) дозвіл - шумне дихання, зменшується ціаноз, відновлюється свідомість, можуть бути загальмованість або перехід в коматозний стан.

Ускладнення еклампсії:

1) передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
2) крововилив в головний мозок;
3) набряк головного мозку;
4) ниркова недостатність;
5) печінкова недостатність;
6) відшарування сітківки;
7) гостра дихальна недостатність;
8) енцефалопатія;
9) еклампсіческого психози;
10) гострий жировий гепатоз.


Обстеження при гестозі:

1) регулярне щоденне зважування;
2) облік діурезу;
3) вимірювання АТ на обох руках не менше 2 разів на день;
4) ОАК: кількість еритроцитів, гемоглобіну , показники гематокриту - не рідше 1 разу на тиждень;
5) ОАМ: ізогіпостенуріей, протеїнурія, циліндрурія, гематурія;
6) проба Нечипоренко - не рідше 1 разу на тиждень;
7) проба Зимницьким і проба Реберга;
8) біохімічне дослідження крові: сечовина, креатинін, сечова кислота, загальний білок, білкові фракції, білірубін, трансамінази;
9) дослідження системи гемостазу;
10) дослідження кислотно -лужного стану, електролітного складу крові;
11) ЕКГ;
12) КТГ, УЗД плоду, визначення рівня гормонів;
13) консультації терапевта, окуліста, гемостазіології, анестезіолога.

Принципи лікування пізнього гестозу

1. Лікувально-охоронний режим - жінка поміщається в окрему палату з затемненими вікнами і хорошою звукоізоляцією. У палаті повинні бути апаратура для ургентної терапії, монітори динамічного спостереження.

2. Лікування проводиться спільно з реаніматологом.

3. Седативна терапія: призначаються препарати від валеріани до наркотичних препаратів.

4. Антигіпертензивна терапія - по годинах, під контролем артеріального тиску. Застосовуються анаприлін, ніфедипін, допегит, клофелін - залежно від типу гемодинаміки.

5. Магнезіальних терапія.

6. Інфузійна терапія. Для нормалізації онкотичного і осмотичного стану плазми крові вводиться поєднання колоїдних і кристалоїдних розчинів (на початку лікування у співвідношенні 2: 1, потім - 1: 1) з подальшою відміною. Застосовуються альбуміни, свіжозаморожена плазма, препарати крохмалю, розчини солей і глюкоза.

7. Нормалізація реологічних властивостей крові - реополіглюкін, курантил, глюкозо-новокаїнова суміш.

8. Стимуляція діурезу (в умовах харчуватися).

9. Симптоматична терапія (гепатопротекторні, серцеві препарати).

10. Антигіпоксичну терапія - оксигенотерапія, застосування аскорбінової кислоти, кокарбоксилази, сігетін.

11. Якщо найближчим часом планується розродження, а вагітність недоношені, для профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться внутрішньовенне введення дексаметазону в дозі 24 мг на 4 дні.

Дії при прееклампсії:

1) закісно-кисневий наркоз або Нейролептаналгезия;
2) катетеризація центральної вени;
3) катетеризація сечового міхура;
4) протисудомні, гіпотензивні препарати;
5) термінове рішення про термін і методі розродження;

Лікування проводиться протягом 12 год, якщо на протязі 5-6 годин немає ефекту, жінку необхідно родоразрешіть.

Дії при еклампсії:

1) утримати хвору і запобігти травму;

2) при відновленні дихання запобігати западіння мови, проводити аспірацію вмісту верхніх дихальних шляхів, кисневу терапію, потім - наркоз. Через 3-4 год підготовчої терапії необхідно оперативне родорозрішення.

Показання до дострокового розродження:

1) прееклампсія, еклампсія;
2) гестоз , резистентний до терапії;
3) тривало поточний гестоз;
4) поєднання гестозу з гіпотрофією плода.

Показання до екстреного кесаревого розтину:

1) еклампсія;
2) прееклампсія і важкі форми гестозу при відсутності ефекту від лікування протягом 1 доби;
3) коматозний стан;
4) крововилив в головний мозок;
5) передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
6) відшарування сітківки очей;
7) гостра ниркова, печінкова недостатність;
8) гостра дихальна, серцево-судинна недостатність;
9) пізній гестоз у поєднанні з іншого акушерської або екстрагенітальної патології.

Реабілітація після пізнього гестозу

1) спільне спостереження гінеколога, терапевта;
2) симптоматична терапія в залежності від соматичних захворювань;
3) неспецифічне лікування (вітамінотерапія, гімнастика, седативна терапія, консультація психолога);
4) контрацепція на 3 роки.

Профілактика пізніх гестозів

1) лікування екстрагенітальних захворювань у дитячому та підлітковому віках;
2) раннє взяття вагітних на облік;
3) виділення груп ризику ;
4) створення нормального психологічного фону;
5) своєчасна госпіталізація.