Пологи з''перешкодою''. Що таке передлежання плаценти?.

Плацента - це орган, розташований у матці і функціонуючий тільки під час вагітності. Саме завдяки йому стає можливим нормальний розвиток вагітності до самих пологів, тому важливо, щоб плацента "працювала" нормально. При цьому має значення не тільки правильне будова плаценти, але і правильне її розташування. Передлежання плаценти - серйозне ускладнення вагітності, яке, на щастя, зустрічається не дуже часто.

Плацента закладається в самому початку вагітності і повністю формується до 16 тижнів. Вона забезпечує живлення плоду, виведення продуктів обміну речовин, а також виконує для нього функцію легенів, тому що саме через плаценту плід одержує кисень, необхідний для його життя. Крім того, плацента є справжньою "гормональної фабрикою": тут утворюються гормони, що забезпечують збереження, нормальний розвиток вагітності, ріст і розвиток плоду.

Плацента складається з ворсин - структур, всередині яких проходять судини. У міру розвитку вагітності кількість ворсин, а відповідно, і кількість судин постійно зростає.

Розташування плаценти: норма і патологія
З боку матки в місці прикріплення плаценти є потовщення внутрішньої оболонки. У ній утворюються поглиблення, які утворюють межворсинчатому простір. Деякі ворсини плаценти зростаються з материнськими тканинами (вони називаються якірними), інші ж занурені в материнську кров, що заповнює межворсинчатому простір. До перегородок межворсінчатих просторів і кріпляться якірні ворсини плаценти, в товщі перегородок проходять судини, які несуть артеріальну материнську кров, насичену киснем і живильними речовинами.

Ворсини плаценти виділяють спеціальні речовини - ферменти, які "розплавляють" дрібні артеріальні судини, що несуть материнську кров, в результаті чого кров з них виливається в межворсинчатому простір. Саме тут і відбувається обмін між кров'ю плоду і матері: за допомогою складних механізмів у кров плоду надходять кисень та поживні речовини, а в кров матері - продукти обміну плода. З'єднання плоду з плацентою здійснюється за допомогою пуповини. Один її кінець прикріплюється до пупкової області плоду, інший - до плаценти. Усередині пуповини проходять дві артерії та вена, що несуть кров відповідно від плоду до плаценти і назад. За вені пуповини до плоду тече багата киснем і живильними речовинами кров, а по артеріях тече венозна кров від плоду, що містить вуглекислоту і продукти обміну речовин.

У нормі плацента розташовується ближче до дна матки по передній або, рідше , ладний її стінці. Це обумовлено більш сприятливими умовами для розвитку плодового яйця в цій області. Механізм вибору місця прикріплення плодового яйця до кінця не ясний: існує думка, що у виборі місця грає роль сила гравітації - наприклад, якщо жінка спить на правому боці, то яйце прикріплюється до правої стінки матки. Але це лише одна з теорій. Однозначно можна сказати лише те, що плодове яйце не прикріплюється у несприятливі для цього місця, наприклад в місця розташування міоматозних вузлів або в місця пошкодження внутрішньої оболонки матки в результаті попередніх вискоблювання. Тому зустрічаються й інші варіанти розташування плаценти, при яких плацента формується ближче до нижньої частини матки. Виділяють низьке розташування плаценти і передлежання плаценти.

Про низькому розташуванні плаценти говорять, коли нижній край її знаходиться на відстані не більше 6 см від внутрішнього вічка шийки матки. Діагноз цей встановлюється, як правило, під час УЗД. Причому у другому триместрі вагітності частота даної патології приблизно в 10 разів вище, ніж у третьому триместрі. Пояснити це досить просто. Умовно дане явище називають "міграцією" плаценти. Насправді ж відбувається наступне: тканини нижньої частини матки, дуже еластичні, зі збільшенням терміну вагітності зазнають значного розтягування і витягуються вгору. У результаті цього нижній край плаценти як би переміщається догори, і в результаті розташування плаценти стає нормальним.

Передлежання плаценти - більш серйозний діагноз. На латинській мові цей стан називається placenta praevia. "Pre via" в дослівному перекладі означає перед життям. Інакше кажучи, термін "передлежання плаценти" означає, що плацента перебуває на шляху появи нового життя.

Передлежання плаценти буває повне або центральне, коли вся плацента розташовується в нижній частині матки і повністю перекриває внутрішній зів шийки матки. Крім того, зустрічається часткове передлежання плаценти. До нього відноситься крайове і бічне передлежання. Про бічному передлежанні плаценти говорять, коли до 2/3 вихідного отвору матки закриті тканиною плаценти. При крайовому передлежанні плаценти закрито не більш l/3 отвори.

Причини аномалій
Основною причиною аномалій прикріплення плаценти є зміни внутрішньої стінки матки, в результаті чого порушується процес прикріплення заплідненої яйцеклітини.

Ці зміни найчастіше обумовлені запальним процесом матки, які виникають на тлі вискоблювання порожнини матки, аборту або пов'язаного з інфекціями, що передаються статевим шляхом. Крім того, привертає до розвитку подібної патології плаценти деформація порожнини матки, обумовлена ??або вродженими аномаліями розвитку цього органу, або набутими причинами - міома матки (доброякісна пухлина матки).

Передлежання плаценти також може зустрічатися у жінок, які страждають серйозними захворюваннями серця, печінки і нирок, в результаті застійних явищ в органах малого тазу, в тому числі і в матці. Тобто в результаті цих захворювань в стінці матки виникають ділянки з гіршими, ніж інші ділянки, умовами кровопостачання.

Передлежання плаценти повторнородящих зустрічається майже в три рази частіше, ніж у жінок, які виношують свого первістка. Це можна пояснити "багажем хвороб", в тому числі і гінекологічних, які набуває жінка до віку других пологів.

Є думка, що дана патологія розташування плаценти може бути пов'язана з порушенням деяких функцій самого плодового яйця, в результаті чого воно не може прикріпитися в найбільш сприятливому для розвитку ділянці матки і починає розвиватися в її нижньому сегменті.

Обережно, кровотеча!
Кровотеча при передлежанні плаценти має свої особливості. Воно завжди зовнішнє, тобто кров виливається назовні через канал шийки матки, а не накопичується між стінкою матки і плацентою у вигляді гематоми.
Починаються такі кровотечі завжди раптово, як правило, без видимої зовнішньої причини, і не супроводжуються ніякими больовими відчуттями. Це відрізняє їх від кровотеч, пов'язаних з передчасним перериванням вагітності, коли поряд з кров'яними виділеннями завжди є переймоподібні болі.
Часто кровотеча починається в спокої, вночі (прокинулася "в калюжі крові"). Одного разу виникнувши, кровотечі завжди повторюються, з більшою чи меншою частотою. Причому ніколи не можна передбачати заздалегідь, яким буде наступне кровотеча по силі і тривалості.
Після 26-28 тижнів вагітності подібні кровотечі можуть бути спровоковані фізичним навантаженням, статевим актом, будь-яким підвищенням внутрішньочеревного тиску (навіть кашлем, натуживанием і іноді - оглядом гінеколога ). У зв'язку з цим огляд на кріслі жінки з передлежанням плаценти повинен проводитися з дотриманням всіх запобіжних заходів в умовах стаціонару, де можна надати екстрену допомогу в разі появи кровотечі. Саме кровотеча небезпечна для життя мами і малюка.


Досить часто передлежання плаценти може поєднуватися з її щільним прикріпленням, в результаті чого важко самостійне відділення плаценти після пологів.

Слід зазначити, що діагноз передлежання плаценти, за винятком його центрального варіанту, буде цілком коректним тільки ближче до пологів, тому що положення плаценти може змінитися. Пов'язано це все з тим же явищем "міграції" плаценти, за рахунок якого при розтягуванні нижнього сегмента матки наприкінці вагітності та в пологах плацента може відсуватися від області внутрішнього зіву і не перешкоджати нормальним пологам.

Симптоми і можливі ускладнення
Основними ускладненнями і єдиними проявами передлежання плаценти є кров'янисті виділення. Залежно від виду передлежання кровотеча може виникати вперше в різні періоди вагітності або в пологах. Так, при центральному (повну) передлежанні плаценти кровотечі нерідко починаються рано - у другому триместрі вагітності; при бічному і крайовому варіантах - у третьому триместрі або безпосередньо в пологах. Сила кровотечі також залежить від варіанту передлежання. При повному передлежанні кровотечі звичайно більш рясні, ніж при неповному варіанті.

Найчастіше кровотечі з'являються при терміні вагітності 28 - 32 тижні, коли найбільш виражена підготовча активність нижнього сегмента матки. Але кожна п'ята вагітна з діагнозом передлежання плаценти відзначає появу кровотечі в ранні терміни (16-28 тижнів вагітності).

З чим же пов'язана поява кровотечі при передлежанні плаценти? Під час вагітності розміри матки постійно збільшуються. До вагітності вони співвідносяться з розмірами сірникової коробки, а до кінця вагітності вага матки досягає 1000 г, а її розміри відповідають розмірам плоду разом з плацентою, навколоплідними водами і оболонками. Досягається таке збільшення, в основному, за рахунок збільшення в об'ємі кожного волокна, що утворює стінку матки. Але максимальна зміна розміру відбувається в нижньому сегменті матки, який розтягується тим більше, чим ближче термін пологів. Тому, якщо плацента розташована в цій області, то процес "міграції" йде дуже швидко, малоеластічная тканину плаценти не встигає пристосуватися до швидко змінюється розміром підлягає стінки матки, і відбувається відшарування плаценти на більшому або меншому протязі. У місці відшарування відбувається пошкодження судин і, відповідно, кровотеча.

При передлежанні плаценти досить часто відзначається загроза переривання вагітності: підвищений тонус матки, болі внизу живота і в попереку. Нерідко при такому розташуванні плаценти вагітні страждають гіпотонією - стабільно зниженим тиском. А зниження тиску, в свою чергу, знижує працездатність, викликає поява слабкості, почуття розбитості, підвищує ймовірність розвитку запаморочення, появи головного болю.

При наявності кровотеч часто виявляється анемія - зниження рівня гемоглобіну в крові.


Анемія може посилювати симптоми гіпотонії, крім того, дефіцит кисню, викликаний зниженням рівня гемоглобіну, несприятливо позначається на розвитку плода. Може спостерігатися відставання зростання, синдром затримки росту плода (СЗРП). Крім того, доведено, що діти, народжені від матерів, котрі хворіли під час вагітності анемією, на першому році життя завжди мають знижений рівень гемоглобіну. А це, у свою чергу, знижує захисні сили організму малюка і призводить до частих інфекційних захворювань.

У зв'язку з тим, що плацента розташована в нижньому сегменті матки, плід часто займає неправильне положення - поперечне або косе. Нерідко зустрічається також тазове передлежання плоду, коли до виходу з матки звернені його сідниці або ніжки, а не голівка, як зазвичай. Все це ускладнює або навіть робить неможливим народження дитини природним шляхом, без хірургічної операції.

Діагностика
Діагностика цієї патології частіше за все не становить труднощів. Він зазвичай встановлюється в другому триместрі вагітності на підставі скарг на періодично виникаючі кровотечі без больових відчуттів.

Лікар на огляді або під час УЗД може виявити неправильне положення плоду в матці. Крім того, за рахунок низького розташування плаценти нижележащих частина дитини не може опуститися в нижню частину матки, тому характерною ознакою також є високе стояння перед частини дитини над входом в малий таз. Звичайно, сучасні лікарі знаходяться в набагато більш виграшному положенні в порівнянні зі своїми колегами 20-30 років тому. У той час акушерам-гінекологам доводилося орієнтуватися тільки за цими ознаками. Після впровадження в широку практику ультразвукової діагностики завдання значно спростилася. Цей метод є об'єктивним і безпечним; УЗД дозволяє з високим ступенем точності отримати уявлення про розташування і переміщення плаценти. Для цих цілей доцільний триразовий УЗД-контроль в 16, 24-26 і в 34-36 тижнів. Якщо за даними ультразвукового дослідження не виявляється патології розташування плаценти, лікар при огляді може виявити інші причини кров'янистих виділень. Ними можуть бути різні патологічні процеси в області піхви і шийки матки.

Спостереження та лікування
Майбутня мама, якій поставлений діагноз передлежання плаценти, потребує ретельного лікарського нагляду. Особливої ??важливості набуває своєчасне проведення клінічних досліджень. При виявленні навіть незначно знижений рівень гемоглобіну або порушень у системі згортання крові жінці призначають препарати заліза, тому що в цьому випадку завжди є ризик швидкого розвитку анемії і кровотечі. При виявленні будь-яких, навіть незначних, відхилень у стані здоров'я необхідні консультації відповідних спеціалістів.

Передлежання плаценти - грізна патологія, одна з основних причин серйозних акушерських кровотеч. Тому у випадку розвитку кровотечі всі наявні у жінки, навіть невеликі, проблеми зі здоров'ям, можуть посилити її стан і привести до несприятливих наслідків.

Режим плюс дієта
Якщо кровотеч немає, особливо при частковому варіанті передлежання плаценти, жінка може спостерігатися в амбулаторних умовах.
У цьому випадку рекомендується дотримання щадного режиму: необхідно уникати фізичних та емоційних навантажень, виключити сексуальні контакти . Необхідно спати не менше 8 годин на добу, більше перебувати на свіжому повітрі.
У раціоні обов'язково повинні бути продукти, багаті залізом: гречана крупа, яловичина, яблука та ін Обов'язково достатній вміст білка, тому що без нього навіть при великому надходженні в організм заліза гемоглобін буде залишатися низьким: при відсутності білка залізо погано засвоюється. Корисно регулярно вживати в їжу багаті клітковиною овочі та фрукти, тому що затримка стільця може провокувати появу кров'янистих виділень. Проносні засоби при передлежанні плаценти протипоказані. Як і всім вагітним, пацієнткам з передлежанням плаценти призначаються спеціальні полівітамінні препарати. При дотриманні всіх цих умов зменшуються прояви всіх описаних вище симптомів, супутніх в більшості випадків предлежанию плаценти, а значить, забезпечуються умови для нормального росту і розвитку дитини. Крім того, у разі появи кровотеч підвищуються адаптаційні можливості організму жінки, і крововтрата переноситься легше.


При наявності кров'янистих виділень спостереження і лікування вагітних з передлежанням плаценти на термінах вагітності понад 24 тижнів здійснюється тільки в акушерських стаціонарах, які мають умови для надання екстреної допомоги в умовах реанімаційного відділення. Навіть якщо кровотеча припинилася, вагітна залишається під наглядом лікарів стаціонару до терміну пологів.

У цьому випадку лікування проводиться в залежності від сили і тривалості кровотечі, терміну вагітності, загального стану жінки та плоду. Якщо кровотеча незначна, вагітність недоношена і жінка відчуває себе добре, проводиться консервативне лікування. Призначаються строгий постільний режим, препарати для зниження тонусу матки, поліпшення кровообігу. За наявності анемії жінка приймає препарати, що підвищують рівень гемоглобіну, загальнозміцнюючі препарати. Для зниження емоційної напруги використовуються заспокійливі засоби.

Пологи
При повному передлежанні плаценти, навіть за відсутності кровотечі, проводиться операція кесаревого розтину на терміні вагітності 38 тижнів, т. к. мимовільні пологи в цьому випадку неможливі. Плацента розташована на шляху виходу дитини з матки, і при спробі самостійних пологів відбудеться повна її відшарування з розвитком дуже сильної кровотечі, що загрожує загибеллю як плоду, так і матері.

До операції також вдаються на будь-якому терміні вагітності за наявності таких умов:
- передлежання плаценти, що супроводжується значною кровотечею, небезпечним для життя;
- повторювані кровотечі з анемією і вираженої гіпотонією, які не усуваються призначенням спеціальних препаратів і поєднуються з порушенням стану плода.

У плановому порядку операція кесаревого розтину проводиться на терміні 38 тижнів при поєднанні часткового передлежання плаценти з іншою патологією навіть за відсутності кровотечі.

Якщо вагітна з частковим передлежанням плаценти доносила вагітність до терміну пологів, при відсутності значного кровотечі можливо, що пологи відбудуться природним шляхом. При розкритті шийки матки на 5-6 см лікар остаточно визначить варіант передлежання плаценти. При невеликому частковому передлежанні і незначних кров'янистих виділеннях проводиться розтин плодового міхура. Після цієї маніпуляції голівка плоду опускається і пережимає кровоточать судини. Кровотеча припиняється. У цьому випадку можливе завершення пологів природним шляхом. При неефективності проведених заходів пологи завершуються оперативно.

На жаль, після народження дитини залишається ризик розвитку кровотечі. Це пов'язано зі зниженням сократітесьной здатності тканин нижнього сегмента матки, де розташовувалася плацента, а також з наявністю гіпотонії та анемії, які вже згадувалися вище. Крім того, вже говорилося про нерідкому поєднанні передлежання і щільного прикріплення плаценти. У цьому випадку плацента після пологів не може самостійно повністю відділитися від стінок матки і доводиться проводити ручне обстеження матки і відділення плаценти (маніпуляція проводиться під загальним наркозом). Тому після пологів жінки, що мали передлежання плаценти, залишаються під пильним контролем лікарів стаціонару і повинні ретельно виконувати всі їхні рекомендації.

Нечасто, але все ж бувають випадки, коли, незважаючи на всі зусилля лікарів і проведену операцію кесаревого перерізу, кровотеча не зупиняється. У цьому випадку доводиться вдаватися до видалення матки. Іноді це є єдиним способом зберегти життя жінки.

Запобіжні заходи
Слід також зазначити, що при передлежанні плаценти слід завжди мати на увазі можливість розвитку сильної кровотечі. Тому необхідно обговорити з лікарем заздалегідь, що робити в такому випадку, в якій стаціонар їхати. Залишатися вдома, навіть якщо кровотеча необильное, небезпечно. Якщо попередньою домовленістю немає, потрібно їхати до найближчого пологовий будинок. Крім того, при передлежанні плаценти нерідко доводиться вдаватися до переливання крові, тому, якщо вам поставили такий діагноз, довідайтеся заздалегідь, хто з родичів має ту ж групу крові, що і ви, і заручитеся його згодою при необхідності скласти для вас кров (родич повинен заздалегідь здати аналізи на ВІЛ, сифіліс, гепатити).

Можна домовитися в стаціонарі, де ви будете спостерігатися, щоб ваші родичі заздалегідь здали для вас кров. При цьому необхідно заручитися гарантією того, щоб кров була використана саме для вас - і тільки якщо вам вона не знадобиться, її передадуть до загального банк крові. Було б ідеально, щоб кров здавали для себе ви самі, але це можливо тільки в тому випадку, якщо ваш стан не викликає побоювань, всі показники в нормі і немає кров'янистих виділень. Кров для зберігання можна здати кілька разів протягом вагітності, однак при цьому також необхідні гарантії, що ваша кров не буде використана без вашого відома.

Хоча передлежання плаценти - серйозний діагноз, сучасна медицина дозволяє виносити і народити здорову дитини, але лише за умови своєчасної діагностики цього ускладнення і при неухильному дотриманні всіх призначень лікаря.

Коли все буде вже позаду і ви з малюком опинитеся будинку, постарайтеся правильно організувати своє життя. Намагайтеся більше відпочивати, правильно харчуйтеся, обов'язково гуляйте з малюком. Не забувайте про полівітамінах і препаратах для лікування анемії. По можливості, не відмовляйтеся від грудного вигодовування. Це не тільки закладе фундамент здоров'я малюка, але і прискорить відновлення вашого організму, тому що стимуляція соска при ссанні змушує матку скорочуватися, знижуючи ризик післяпологових кровотеч і запалень матки. Бажано, щоб перший час вам хтось допомагав у догляді за дитиною і домашніх справах, адже ваш організм переніс непросту вагітність, і йому необхідно відновитися.

Джерело: http://www.7ya .ru/pub/article.aspx? id = 5768