Визначення овуляції.

Для підтвердження овуляції використовуються наступні методи діагностики: графік базальної температури, функціональні тести (симптом «зіниці», оцінка властивостей цервікального слизу), УЗД-моніторинг стану яєчників і ендометрію, гормональний моніторинг рівнів ЛГ, естрадіолу та прогестерону, в тому числі експрес-тести на овуляцію, засновані на визначенні піка ЛГ, біопсія ендометрія, визначення «стигми» - ділянки виходу яйцеклітини - на лапароскопії.

Проведення тестів функціональної діагностики (розтяжність цервікальної слизу, симптом папороті та ін) досить трудомістким, вимагає приходу пацієнтки на прийом до гінеколога кілька днів поспіль протягом циклу; достовірність цих тестів, за даними літератури не перевищує 50%. Недостовірно також суб'єктивне відчуття "яєчного білка" - виділення слизової пробки каналу шийки матки.

Існуюча думка про те, що регулярність менструального циклу - гарантія овуляції, а нерегулярність говорить про відсутність овуляції - помилково. Гормональний моніторинг важко використовувати при нерегулярному циклі - невідомо, на який день визначати рівень прогестерону. Як показує досвід віртуальних та очних консультацій, при сліпому обстеженні «на гормони» на 5-7 і 18-22 день дні циклу часто ставлять діаноз «ановуляція» на підставі низького рівня прогестерону, в той час як при довгому циклі овуляція настає пізніше. Рівень прогестерону показовий у середині другої фази, вгадати цей час при нерегулярному циклі важко, що призводить до зайвих платним аналізам, зайвим необгрунтованим діагнозами і зайвому необгрунтованого лікування несуществущей патології.

Ця ж труднощі підстерігає при використанні домашніх тестів на овуляцію, заснованих на визначенні піка ЛГ, - при нерегулярному циклі невідомо, коли починати тестування. У цьому випадку доводиться використовувати кілька упаковок тестів, що дуже дорого. Крім того, при хронічних стресових станах, частих у сучасних жінок, які планують вагітність і тих, хто сумнівається у своїй здатності завагітніти, рівень ЛГ постійно підвищений, і тест на овуляцію може давати слабку діагностичну смужку без зв'язку з овуляцією. Потрібно також пам'ятати про синдром полікістозних яєчників і деяких інших патологіях ендокринної системи, при яких рівень ЛГ підвищено постійно.

Ще одна проблема, пов'язана з гормональним моніторингом, полягає в тому, що він показує сталася овуляцію постфактум - підвищення рівня прогестерону у другу фазу в 10 разів у порівнянні з 1 фазою говорить про те, що жовте тіло в цьому циклі утворилося, але не дозволяє використовувати періовуляторний період для цілеспрямованого планування вагітності. Крім того, аналіз на гормони робиться кілька днів, поза лабораторій-виконавців - до 2 тижнів, а термінове визначення гормону досить дорого і знову ж таки не у всіх установах можливо. А є контингент жінок, яким моніторинг овуляції необхідний саме для планування ритму статевого життя (наприклад, при рідких зустрічах з чоловіком через тривалих відряджень або при проведенні штучної інсемінації).

Базальну температуру вимірюють у прямій кишці вранці , не встаючи з ліжка, в один і той же час (6-8 год), кожен день. Якщо щось змінюється в режимі: у неділю виміряли не в 8, а в 12 годин, або піднялася загальна температура тіла, або були нічні підйоми, або статевий акт напередодні, порушення стільця, прийом ліків - все, що могло призвести до підвищення ректальної температури, вказується в окремій графі. Оцінювати дані ректальної температури повинен лікар. Має значення багато чого: і самі значення температури, і наявність двох фаз: на початку циклу температура нижча, в кінці - вище, і різниця між середнім значенням першої та другої фази, і тривалість другої фази, і мінімальне значення перед підйомом.

Вимірювання базальної температури зручно своєю економічністю, тим, що не вимагає приходу жінки до медичної установи, а також постійним, а не уривчастих - в деякі дні циклу, як гормональний моніторинг - отриманням інформації. На жаль, на рівень БТ крім функції яєчників впливає безліч сторонніх параметрів: загальна температура тіла, режим сну, час вимірювання, вигляд термометра, прийом ліків, робота кишечника, прийом алкоголю, статеве життя і ін Без урахування цих факторів правильно інтерпретувати дані БТ неможливо .


Але, як показало спостереження, приблизно у 5% пацієнток при повному дотриманні всіх правил вимірювання БТ та фіксуванні всіх «особливих обставин» - БТ недостовірна: її дані (монофазна крива, відсутність належного підйому БТ) суперечать даними УЗД-моніторингу, вимірювання рівня прогестерону та успішному наступу вагітності.

УЗД-моніторинг полягає у визначенні стану ендометрію, зростання доминатному фолікула і визначення жовтого тіла на місці колишнього домінантного фолікула одночасно зі зміною характеристик ендометрію. При грамотному підході (перше УЗД - максимально близько до дня передбачуваної овуляції, при відомій довжині циклу - за 16-18 днів до менструації, при невідомій - починаючи з 10 дня циклу) буває достатнім двократне проведення УЗД за цикл, в крайньому випадку - триразове, оскільки за розміром доминатному фолікула, визначеному на першому дослідженні, можна розрахувати приблизний час овуляції (з урахуванням середньої швидкості росту фолікула 2 мм/добу). Підтвердити сталася овуляцію виміром рівня прогестерону у фазі розквіту жовтого тіла дуже легко, знаючи точно день овуляції, тобто достатньо одного гормонального аналізу за цикл, що економить витрати пацієнтки. За допомогою УЗД-моніторингу можливо визначити ознаки неповноцінності жовтого тіла (невідповідність товщини і зрілості (ехогенності) ендометрія наявності жовтого тіла і товщині ендометрію перед овуляцією). Тонкий (менше 0,9 см) ендометрій у другу фазу при наявності жовтого тіла може бути ознакою хронічного ендометриту, недостатності жовтого тіла або відсутність другого піку естрадіолу, порушеною рецепцією ендометрія до стероїдних гормонів, порушеним його кровопостачанням, імуногенетичними особливостями ендометрія (синтез факторів росту і ін). Уточнити діагноз можна за рівнем прогестерону та естрадіолу в середині лютеїнової фази циклу і даними біопсії ендометрію.

УЗД-моніторинг виявився більш інформативний, достовірний і економічний, ніж всі інші методи визначення овуляції; при розбіжності даних УЗД-моніторингу та інших методів результат планування сответствовал саме даними УЗД (ненастання вагітності при відсутності овуляції на УЗД, незважаючи на підйом температури в другій фазі (температура може підніматися через падіння рівня естрогенів після регресу неовуліровавшего фолікула); ненастання вагітності при недостатній товщині ендометрію у другій фазі , незважаючи на підйом БТ і нормальний рівень прогестерону (недостатня рецепція ендометрію до прогестерону, естрогенів, недостатній рівень естрогенів, хронічний ендометрит, порушення кровопостачання ендометрію); овуляцію незважаючи на недостатній перепад (або відсутність перепаду) температури на графіку БТ; відсутність овуляції незважаючи на позитивні результати тесту на овуляцію; наступ і збереження вагітності, незважаючи на «низьку» температуру в другій фазі - 36,8 С.)

Необхідно також згадати психологічний аспект УЗД (за умови пояснення пацієнтці, що означає отримана картина ). При всіх інших методах діагностики, якщо овуляцію вони не показали, пацієнтка залишається в невіданні - овуляції немає взагалі ніколи, і вона безплідна, або овуляції немає в цьому циклі і не буде і нема на що сподіватися, або овуляції немає ще, але завтра вона може бути. При УЗД-моніторингу можна передбачити можливий термін настання овуляції, а не просто зробити висновок, що сьогодні її немає.

Звичайно, найбільш інформативними методами верифікації овуляції є інвазивні: біопсія ендометрію і визначення «стигми» на яєчнику під час лапароскопії, але вони незастосовні при плануванні вагітності в цьому циклі і теж визначають овуляцію постфактум. З усіх існуючих методів співвідношення безпеки, ціни і достовірності найбільш оптимально для УЗД-моніторингу фолікула і ендометрію вагінальним датчиком на якісному апараті у виконанні кваліфікованого фахівця УЗ-діагностики та з інтерпретацією кваліфіціровнного лікаря-гінеколога. Важливою умовою для правильної інтерпретації є особиста присутність лікуючого лікаря під час УЗД і його власна оцінка отриманої картини, заснована на особистому порівняльному досвіді.

Джерело: www.u-mama.ru