Все про реакції Манту.

Реакція Манту - це основний метод профілактичного обстеження дітей на туберкульоз, імунологічний тест, який показує, чи є в організмі туберкульозна інфекція.

Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха. Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзички») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.

Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше за алергеном).

Так чи нешкідлива туберкулінова проба?

Незважаючи на давній термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність і механізм його дії залишається спірним. До кінця до цих пір невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. Туберкулін не є справжнім токсином, його не можна назвати і антигеном, тому що після його введення в організмі не утворюються специфічні антитіла. Більшість дослідників бачать в ньому неповний антиген. Він здатний викликати у відповідь реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів на місці внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція уповільненого типу у вигляді інфільтрату. Туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.з. «Бустерний ефект» проби Манту.

Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій. Туберкулін не несе в собі туберкульозну паличку, як може здатися з назви. Він містить тільки продукти її життєдіяльності.

Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх у невеликій кількості, що може впливати на результат реакції.

Перша Манту ставиться в рік.

Щорічним обстеження за допомогою внутрішньошкірної проби Манту підлягають практично здорові діти і підлітки, починаючи з 12-місячного віку, незалежно від результатів попередньої проби.

І тут починаються протиріччя. Доведено, що постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути псевдонегативну. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту. Але при цьому існує наступна практика: дітям, не щепленим у період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази на рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ.

Догляд за« гудзичком ».

Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри більш відоме як« гудзичок ».

Неправильне поводження з місцем постановки проби може вплинути на результат реакції, а це не потрібно ні пацієнтові, ні лікареві. До моменту оцінки результатів не треба мазати гудзичок зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою і іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала місце введення туберкуліну. Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням всіх традиційних засобів.

Що може вплинути на реакцію Манту?

Реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії. Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту - це і харчова або медикаментозна алергія, і алергічний дерматит. На результат реакції можуть впливати недавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозні мікобактерії, вік. Не останню роль грають і інші супутні фактори: індивідуальні характеристики чутливості шкіри, фаза менструального циклу у дівчат, збалансованість харчування дитини. Навіть глисти сприяють позитивній реакції Манту. Вплив на результати проби роблять несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, шкідливі викиди хімічних виробництв.

На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію , при погрішності в техніці постановки та читання реакцій Манту.

Також в Інструкції вказується на можливу індивідуальну непереносимість туберкуліну, при якій, за логікою, реакція Манту просто протипоказана.

З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом.

Протипоказання до проведення проби Манту:

- шкірні захворювання
- гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)
- алергічні стани
- епілепсія.
Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій - проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З огляду на те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат проби Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. У випадках, якщо з тих чи інших причин пробу Манту проводять не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.

Оцінка результатів.

Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри. На вигляд це підноситься над шкірою, небагато почервоніла округла ділянка шкіри, від звичайного почервоніння на дотик відрізняється незначним ущільненням. Чим більше в організмі знають про туберкульозну паличку імунних клітин, тим більше буде розмір ущільнення.

Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат. Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена в порівнянні зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) розмір інфільтрату. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші «підручні матеріали» начебто міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Уважно простежте, щоб у відношенні вашої дитини не було допущено недбалого ставлення, і оцінка результатів проби проводилася фахівцем у добре освітленому приміщенні, суворо прозорою лінійкою!

Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.




Реакція вважається:

негативною - при повному відсутності ущільнення або при наявності тільки уколочной реакції (0-1 мм);
сумнівної - при "гудзичку" розміром 2-4 мм і при почервонінні будь-якого розміру без ущільнення;
позитивної - при наявності вираженого ущільнення діаметром 5 мм і більше.
Слабо позитивними вважаються реакції з розміром "гудзички" 5-9 мм у діаметрі;
середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;
дуже сильно вираженої у дітей та підлітків вважається реакція з діаметром ущільнення 17 мм і більше.

Коли необхідно звернутися до фтизіатра?

Сама по собі позитивна реакція Манту не є 100-відсотковим доказом наявності туберкульозу. Однак є моменти, які свідчать про небезпеку:

- чутливість до туберкуліну з року в рік збільшується по наростаючій;
- різкий "стрибок", при якому ущільнення збільшується на 6 мм і більше (наприклад , в минулому році "гудзичок" була розміром 10 мм, а в цьому - 16);
- недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
- навіть тимчасовий контакт з хворим на відкриту форму туберкульозу;
- наявність в сім'ї родичів, що хворіли або інфікованих туберкульозом.
У таких випадках дитину направляють на консультацію до дитячого фтизіатра.

Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколочной реакції (0-1 мм); сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі, середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм. Гіперергічними у дітей та підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоіт, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.

Якщо у дитини позитивна проба Манту.

В умовах обов'язкової вакцинації та ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальний алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ; терміни, що минули з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.

Позитивна реакція на туберкулін у двох - трирічної дитини може бути проявом поствакцинальной алергії. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-1,5 роки після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівною і у 60 відсотків дітей позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальний алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм. При рубці 2-4 мм тривалість поствакціонального імунітету становить 3-4 роки. Таким дітям Манту рекомендується ставити на тлі прийому десенсибилизирующих коштів протягом 7 днів (5 днів до встановлення і 2 дні після неї).

Якщо проба Манту показала позитивний результат, то педіатр направить на консультацію фтизіатра. Необхідно виключити всі впливаючі чинники: вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, алергія неясної етіології.

Висновок "алергія неясної етіології" робиться в тому випадку, коли неможливо вирішити питання про характер алергії (інфекційна або післявакцинальних). Для уточнення етіології алергії діти направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік за "О" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається тією ж, чи збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальний алергії.

Важливою ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальним імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричнево фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожевий і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

Якщо ставлять на облік і призначають профілактичне лікування.

Діти та підлітки з уперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під спостереження дільничного педіатра як «інфікований більше одного року».

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну і гіперергічної реакції, то він спостерігається педіатром на «загальних підставах ». У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення у таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією на туберкулін та збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше року тому, дитина вважається «інфікованим з невстановленим строком давності». Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері і хіміопрофілактику.

Усі діти (старше трьох років), у яких відбувся перехід раніше негативних туберкулінових реакцій у позитивні, а також діти з посилюється чутливістю до туберкуліну при наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного туберкульозного процесу, беруться на облік ПТД по VI групі. Старше трьох років!
Проба Манту не є 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, і на підставі однієї тільки позитивної реакції діагноз «тубінфікування» ставитися не може!

При першому візиті до фтизіатра назначют наступні обстеження - флюорографія грудної клітини, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімей.

Якщо призначають профілактичний курс ізоніазиду або ін препарати, то вимагайте весь комплекс обстежень, необхідних за «Інструкції з хіміотерапії хворих на туберкульоз»: дослідження мокротиння і іншого доступного діагностичного матеріалу на мікобактерії туберкульозу не менш ніж трикратно, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, вірусів гепатиту, ЕКГ, туберкулінодіагностика (визначення порогу чутливості до туберкуліну, нашкірних градуйована проба) і ряд інших.

Препарати проти туберкульозної палички дуже токсичні, нехай навіть і в «профілактичних дозах», які розраховуються на вагу дитини. Самі розумієте, що значить - «розрахувати на вагу» препарат з великою кількістю побічних ефектів, діти - вони ж не однакові механізми, тому ризик профілактичного лікування здорової дитини дуже високий!

Режим і методику хіміотерапії визначають індивідуально з урахуванням факторів ризику. Вимагайте достовірної оцінки стану здоров'я дитини. Уточніть рекомендації лікаря з прийому вітамінів, гепатопротекторів (лікарські засоби, що захищають печінку) і режиму спеціальної дієти.

Джерело: http://www.u-mama.ru/read/article.php ? id = 1103