Позаматкова вагітність - загроза життю жінки.

Позаматкова вагітність - рідкісний патологічний процес розвитку плоду поза порожнини матки. Позаматкова вагітність представляє загрозу для життя жінки, оскільки супроводжується ризиком розриву тканин і кровотечі.
При позаматкової (ектопічної) вагітності плодове яйце розвивається поза порожниною матки: у черевній порожнині, на яєчнику, в маткових трубах, в шийці матки. В індустріально розвинених країнах середня частота позаматкової вагітності становить 1,2-1,7% по відношенню до загального числа вагітностей. У Росії позаматкова вагітність зустрічається в 1,13 випадків на 100 вагітностей, або в 3,6 випадків на 100 народили живих дітей. У зв'язку з тим, що ця аномальне розташування вагітності, при її розвитку кровопостачання плодового яйця формується від місця патологічної імплантації. У міру подальшого зростання вагітності створюється ризик розриву органу, в якому розвивається ектопічна вагітність, у зв'язку з тим, що тільки матка пристосована для розміщення плоду, що розвивається.

У разі несвоєчасної діагностики і без адекватного лікування позаматкова вагітність може представляти небезпека і для життя жінки. Крім того, позаматкова вагітність може привести до безпліддя. У кожної 4-ї пацієнтки розвивається повторна позаматкова вагітність, у кожної 5-6 виникає спайковий процес у малому тазі, а у 3/4 жінок після оперативного лікування виникає вторинне безпліддя.

Найчастіше серед всіх локалізацій позаматкової вагітності зустрічається трубна вагітність (97,7%). При цьому плодове яйце розташовується в ампулярної відділі труби в 50% спостережень, в середній частині труби до 40%, в матковій частини труби у 2-3% пацієнток і в області фімбрій труби у 5-10%. Яєчникових, шеечную, черевну, інтралігаментарную і розвивається в рудиментарному розі матки вагітність відносять до рідкісних форм позаматкової вагітності. Яєчникова вагітність зустрічається в 0,2-1,3% випадків. Виділяють дві форми яєчникової вагітності: інтрафоллікулярную, коли запліднення зрілої яйцеклітини відбувається усередині порожнини овулірованного фолікула, і оваріальна при якій імплантація плодового яйця відбувається на поверхні яєчника. Черевна вагітність спостерігається в 0,1-1,4% випадків. При первинній черевної вагітності плодове яйце відразу імплантується безпосередньо на очеревині, сальнику, кишечнику або інших внутрішніх органах черевної порожнини. Вторинна черевна вагітність формується, коли плодове яйце потрапляє в черевну порожнину з труби. Є відомості про можливість розвитку первинної черевної вагітності після ЕКЗ при лікуванні безпліддя у пацієнтки. Частота шеечной вагітності становить 0,1-0,4%. При цьому плодове яйце імплантується в циліндричному епітелії каналу шийки матки. Ворсини трофобласта глибоко проникають у м'язову оболонку шийки, що призводить до руйнування її тканин і судин і закінчується масивною кровотечею.

До рідкісних форм відноситься позаматкова вагітність в додатковому розі матки, складаючи 0,2-0,9% випадків. Незважаючи на те, що імплантація плодового яйця у розі матки, з точки зору топографічної анатомії, характерна для маткової вагітності, але клінічні прояви ідентичні таким при розриві матки. Дуже рідко (0,1%) зустрічається інтралігаментарная позаматкова вагітність, коли плодове яйце розвивається між листками широкої зв'язки матки, куди потрапляє (знову) після розриву стінки труби в бік брижі маткової труби. Рідко спостерігається і гетеротопічна (багатоплідна) вагітність, коли в порожнині матки є одне плодове яйце, а інше розташовується за межами матки.

Частота даної патології зростає у зв'язку з використанням сучасних технологій допоміжної репродукції (ЕКЗ) досягаючи в цих випадку частоти 1 на 100-620 вагітностей.

Причини і фактори ризику розвитку позаматкової вагітності

- перенесені запальні захворювання придатків матки (найбільш небезпечною в цьому сенсі є хламідійна інфекція);
- перенесена раніше ектопічна вагітність (ризик ймовірності повторної позаматкової вагітності зростає в 7-13 разів);
- внутрішньоматкова спіраль;
- стимуляція овуляції;
- перенесені операції на трубах;
- пухлини і пухлиноподібні утворення матки і придатків;
- ендометріоз;
- генітальний інфантилізм;
- гормональна контрацепція;
- аномалії розвитку статевих органів;
- перенесені раніше аборти;
- застосування допоміжних методів репродукції.
На тлі перерахованих патологічних станів порушується фізіологічне просування заплідненої яйцеклітини в бік матки.

Клінічні прояви і симптоми
У більшості випадків має місце трубна вагітність, яка найчастіше формується у правій матковій трубі. Клінічна картина залежить від розташування плодового яйця, терміну вагітності, прогресує вагітність або вона переривається. В останньому випадку клінічні прояви залежать від характеру переривання вагітності - за типом трубного аборту або розриву труби.

Класична клінічними ознаками урвалася ектопічної вагітності є: біль, затримка менструації і вагінальна кровотеча. Проте далеко не у всіх випадках мають місце ці типові прояви. У пацієнток з позаматковою вагітністю зустрічаються і деякі інші симптоми, які можуть мати місце в ранні терміни і при матковій вагітності: нудоту, збільшення молочних залоз, слабкість, переймоподібні болі внизу живота, біль в області плеча.

Симптомів , характерних тільки для прогресуючої трубної вагітності, не існує. У пацієнтки відзначаються точно такі ж відчуття, як і при звичайній прогресуючої маткової вагітності. Однак при гінекологічному дослідженні при прогресуючої трубної вагітності відзначаються наступні ознаки: недостатнє розм'якшення матки та її перешийка; слабовиражений ціаноз слизових оболонок піхви і шийки матки; збереження грушоподібної форми матки; відсутність ранніх ознак маткової вагітності; в області придатків визначається пухлиноподібне утворення, овальної або колбасовідний форми , м'якою або еластичної консистенції; обмежена рухливість і болючість цього утворення.

Трубна вагітність зазвичай переривається на 4-6-му тижні (значно рідше розвивається до 8-тижневого терміну). Найчастіше трубна вагітність переривається за типом трубного аборту, що супроводжується переймоподібними болями, що свідчать про пошкодження цілісності плодового яйця. Характерно раптовий початок болю, що може супроводжуватися скаргами на різку слабкість, запаморочення, нудоту, пітливість. Можлива також втрата свідомості. Болі можуть віддавати в задній прохід, поперек, ноги. Зазвичай через деякий час (кілька годин) після больового нападу у 50-80% пацієнток з статевих шляхів відзначається кровотеча або мізерні темні, іноді коричневі кров'янисті виділення.


На ранніх термінах ембріон гине, кровотеча припиняється, відбувається розсмоктування плодового яйця. У більш пізні терміни плодове яйце цілком відторгається і, потрапляючи в черевну порожнину, може імплантуватися на різних органах, що може реалізуватися у вигляді черевної вагітності. Однак найчастіше після відторгнення плодового яйця кровотеча не припиняється, і клінічна картина залежить від вираженості крововтрати. У більшості випадків при трубному аборті не характерно наявність масивного внутрішньочеревної кровотечі та гострої анемії. Симптоматика стерта, перебіг захворювання зазвичай повільне, від декількох днів до декількох тижнів.

У кожної третьої пацієнтки порушення позаматкової вагітності протікає по типу розриву труби, що супроводжується рясною кровотечею. У хворих, як правило, відзначається різкий сильний біль внизу живота, що віддає в область прямої кишки, ключицю, підребер'ї. Має місце різке погіршення стану, слабкість, холодний піт, втрата свідомості, запаморочення, нудота, блювота. При зовнішньому огляді відзначається загальмованість, апатія; блідість шкіри і слизових оболонок; блідість або ціаноз губ; холодний піт; задишка. Внаслідок значної крововтрати при внутрішньочеревних кровотечі має місце шум у вухах, миготіння "мушок" перед очима, падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст. Живіт м'який, помірно роздутий, визначається різка болючість в нижніх відділах. При піхвовому дослідженні визначається ціаноз або блідість слизових оболонок піхви і шийки; відсутність зовнішньої кровотечі; збільшена і м'яка консистенція матки; різка болючість при зсувах шийки матки до лобка, відмічається сглаженість частіше одного бокового склепіння; пухлиноподібне утворення тестоватой консистенції, що виявляється в області придатків.

Діагностика позаматкової вагітності
При прогресуючої трубної вагітності діагностика часто буває ускладнена. Слід орієнтуватися на дані анамнезу (перенесені захворювання, затримка менструації і т.п.), беручи до уваги фактори ризику.

Найбільші дані лікареві вдається отримати при піхвовому дослідженні. Велике значення для діагностики позаматкової вагітності і диференціальної діагностики з іншими захворюваннями має УЗД. Найбільш достовірним ультразвуковим критерієм позаматкової вагітності є виявлення розташованого поза порожнини матки плодового яйця з живим ембріоном: візуалізується серцева діяльність, а при терміні більш 7 тижнів його рухова активність. Однак частота подібних клінічних ситуацій становить не більше 8%. Проведення прицільної пункції прямокишково-маточного поглиблення під контролем УЗД при підозрі на урвалася вагітність підвищує ефективність дослідження в 1,5-2 рази, дозволяючи своєчасно діагностувати мінімальну внутрішньочеревна кровотеча.

Важливе діагностичне значення має лапароскопія, яка дозволяє візуально визначити стан матки, яєчників, труб, обсяг крововтрати, локалізацію ектопічного плодового яйця, оцінити характер перебігу вагітності (прогресуюча або порушена), а в багатьох випадках - провести оперативне лікування. Визначення бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в даний час є допоміжним тестом виявлення прогресуючої вагітності. Результати цього тесту мають значення в сукупності з даними інших досліджень.

Позаматкову вагітність слід відрізняти від: прогресуючої маткової вагітністю малого терміну; загрозливого і що почався аборту; кісти жовтого тіла з крововиливом; апоплексії яєчника; запалення придатків матки; дисфункціональної маткової кровотечі; перекрута ніжки прідаткового освіти; порушення кровообігу у вузлі міоми; гострого апендициту, перитоніту.

Лікування позаматкової вагітності
Основним методом лікування позаматкової вагітності є хірургічний. Однак протягом останніх двох десятиліть все частіше використовують методики мінімально інвазивної хірургії з метою збереження труби та її функції. У всьому світі лапароскопія при лікуванні хворих з позаматковою вагітністю стала методом вибору в більшості випадків. Операцію з розкриттям черевної порожнини зазвичай застосовують для лікування тих пацієнток, у яких є гемодинамічні порушення, а також при локалізації плідного яйця в області рудиментарного роги матки. Крім того, такий доступ є кращим для хірургів, які не володіють лапароскопією, і у хворих, де лапароскопічний доступ завідомо утруднений (наприклад, при вираженому ожиріння, наявності в черевній порожнині значної кількості крові, а також при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині). Вибір хірургічного доступу і характеру операції при трубній вагітності залежить від загального стану хворої, обсягу крововтрати, вираженості спайкового процесу в малому тазі, локалізації та розмірів плодового яйця, якості ендоскопічного обладнання і кваліфікації лікаря-ендоскопіста.

Реабілітаційні заходи після позаматкової вагітності повинні бути спрямовані на відновлення репродуктивної функції після операції. До таких належать: попередження спайкового процесу; контрацепція; нормалізація гормональних змін в організмі. Для попередження спайкового процесу широко використовують фізіотерапевтичні методи: змінне імпульсне магнітне поле низької частоти, низькочастотний ультразвук, струми надтональной частоти (ультратонотерапія), низькоінтенсивних лазерну терапію, електростимуляцію маткових труб; УВЧ-терапія, електрофорез цинку, лідази, а також ультразвук в імпульсному режимі. На час курсу протизапальної терапії і ще протягом 1 міс після закінчення рекомендується контрацепція, причому питання про її тривалості вирішується індивідуально, в залежності від віку пацієнтки та особливостей її репродуктивної функції. Безумовно, слід зважати на бажання жінки зберегти репродуктивну функцію. Тривалість гормональної контрацепції також суто індивідуальна, але зазвичай вона не повинна бути менше 6 місяців після операції.

Після закінчення реабілітаційних заходів, перш ніж рекомендувати пацієнтці планувати наступну вагітність, доцільно виконати діагностичну лапароскопію, що дозволяє оцінити стан маткової труби та інших органів малого тазу. Якщо при контрольній лапароскопії не виявлено патологічних змін, то пацієнтці дозволяють планувати вагітність в наступний менструальний цикл.

Джерело: http://www.medison.ru/si/art251.htm