Медико-генетичне консультування.

Навіщо потрібна консультація лікаря-генетика і коли в цьому є необхідність.
Консультація лікаря-генетика починається з уточнення діагнозу спадкового захворювання в сім'ї, докладного аналізу родоводу сім'ї з побудовою генеалогічного древа. При наявності показань проводиться каріотипування подружжя (вивчення хромосомного набору під мікроскопом).

Методи медико-генетичного консультування

1. Вивчення родоводу або генеалогічний метод генетичного дослідження. Суть його полягає у складанні родоводу і наступному її аналізі.

Збір інформації проводиться шляхом опитування, анкетування та особистого обстеження сім'ї. Опитування звичайно починається з бабусі і дідуся по материнській лінії. У родовід вносять відомості про безплідних шлюбах, викиднях, аборти і т.д. Після збору відомостей роблять графічне зображення родоводу, а потім, генетик проводить аналіз родоводу. У результаті цього аналізу лікар може отримати дуже важливу інформацію про ту або іншу ознаку: наприклад, встановити, чи є дана ознака або захворювання одиничним в сім'ї або носить сімейний характер; визначити тип спадкування, якщо ознака зустрічається декілька разів у різних поколіннях.

2. Дослідження хромосомного набору майбутніх батьків

Хромосоми видно під мікроскопом в ядрі тільки на певних фазах ділення клітин. Для проведення дослідження хромосомного набору у пацієнта беруть кров і виділяють з неї лімфоцити. Далі в пробірці їх стимулюють, примушуючи ділитися, а через кілька днів поділу культура обробляється спеціальною речовиною, яка зупиняє процес ділення клітин саме на тій стадії, коли видно хромосоми. З клітин культури готуються мазки на склі, які будуть використані для дослідження. Для отримання додаткової інформації про структуру хромосом використовується спеціальна забарвлення, в результаті якої кожна хромосома набуває специфічну поперечну смугастість. Тепер хромосоми повністю готові для аналізу.

Генетик аналізує під мікроскопом 11-13 клітин на предмет виявлення змін каріотипу (хромосомного набору), виявляючи кількісні і структурні зміни.

3. Пренатальна діагностика

Пренатальна діагностика - це внутрішньоутробне обстеження дитини ще до її народження, спрямоване на виявлення у плода спадкових захворювань і вад розвитку. Існують різні види пренатальної діагностики.

Неінвазивні методи абсолютно безпечні і включають ультразвукове сканування плода та визначення біохімічних маркерів у крові вагітної.

Інвазивні методи передбачають медичне «вторгнення» у порожнину матки, щоб взяти матеріал для дослідження і з високою точністю визначити каріотип плода і, отже, виключити такі патології як синдром Дауна, синдром Едварс та інші. До інвазивним процедур відносяться: біопсія хоріона, амніоцентез, плацентоцентез і кордоцентез. При цьому проводиться забір клітин хоріона або плаценти, навколоплідних вод, крові з пуповини плоду для дослідження. Виконання інвазивних процедур пов'язано з ризиком ускладнень, тому проводяться вони за суворими показаннями:

* вік вагітної 35 років і старше;
* в сім'ї вже народжувалася дитина з хромосомною патологією або вадами розвитку;
* батьки є носіями хромосомних перебудов;
* мають відхилення від норми рівня біохімічних маркерів (PPAP, ХГЛ, АФП);
* при виявленні під час УЗ-дослідження вад розвитку або відхилень.

Також інвазивна діагностика проводиться в разі високого ризику генного захворювання для плоду або для визначення статі при захворюваннях, успадкування яких зчеплене зі статтю. Наприклад, якщо мати є носієм гена гемофілії, яку вона може передати тільки синам. При дослідженні можна визначити наявність мутації, що викликає захворювання.

Всі інвазивні маніпуляції проводяться досвідченими фахівцями під ультразвуковим контролем в денному стаціонарі. Після процедури вагітна перебуває 2-3 години під наглядом. З метою профілактики можливих ускладнень їй призначаються деякі лікарські препарати. Отримані в результаті процедур клітини плоду аналізують молекулярними методами на предмет конкретного генного захворювання. В даний час розроблені методи діагностики трьохсот із п'яти тисяч спадкових захворювань. Серед них: гемофілія, фенілкетонурія, м'язова дистрофія Дюшенна, муковісцидоз та інші.

Біопсія хоріону - це отримання клітин з майбутньої плаценти. Біопсію хоріона проводять на термінах 9-12 тижнів вагітності шляхом трансабдомінальною пункції (через передню черевну стінку). Вся процедура займає небагато часу, а результати отримують вже протягом 3-4 днів після забору матеріалу. Ризик мимовільного переривання вагітності після біопсії хоріона становить 2%. Перевагами цього методу є ранній термін проведення та висока швидкість отримання відповіді, що дозволяє в разі виявлення патології плоду перервати вагітність на ранньому терміні.

Амніоцентез - це взяття амніотичної рідини в 16-24 тижні вагітності. Амніоцентез є найбезпечнішим інвазивним методом пренатальної діагностики, так як відсоток ускладнень після його застосування не перевищує 1%. Оскільки клітин плоду в забрати зразки дуже мало, необхідно дати їм можливість розмножитися в штучних умовах. Для цього потрібні особливі поживні середовища, температура, реактиви, складне устаткування. Для достатнього зростання клітин може знадобитися від 2 до 6 тижнів.

Кордоцентез - це пункція пуповини плоду і паркан пуповинної крові на дослідження. Кордоцентез є високоінформативним методом, при цьому хромосомний аналіз займає близько п'яти днів. Оптимальний термін виконання - 22-25 тижнів вагітності.

4. Періконцепціонная профілактика включає наступні етапи:

* Вибір часу зачаття. Численними дослідженнями було показано, що ризик народження дитини з вродженими вадами розвитку є особливо низьким, якщо зачаття припадає на кінець літа - початок осені. Найвища ймовірність появи хворого потомства реєструється при зачатті у весняні місяці.



* Обстеження подружжя до вагітності для виявлення у них різних інфекційних, ендокринних та інших захворювань. Гормональні зміни, хронічні інфекції, особливо статевих шляхів, можуть порушити процеси дозрівання статевих клітин і формування ембріона. Тому перед зачаттям потрібно оздоровлення подружжя: їм рекомендується у разі потреби пройти курс терапії, відмовитися від куріння, алкоголю, по можливості обмежити контакти зі шкідливими виробничими чинниками. Сім'ї з обтяженою спадковою патологією повинні пройти ДНК-тестування.
Прийом полівітамінних препаратів протягом 2-3 місяців перед зачаттям. Ці лікарські засоби повинні містити фолієву кислоту (до 0,4-1 мг на добу), аскорбінову кислоту, a-токоферол, вітаміни групи В. Раціон харчування подружжя збагачується продуктами, також містять фолієву кислоту: зелень, помідори, бобові, печінка. Така терапія нормалізує обмінні процеси в клітинах, забезпечує правильне функціонування генетичного апарату, створює сприятливі умови для внутрішньоутробного розвитку плоду.
* Спостереження за вагітністю, яке включає методи допологової діагностики, що дозволяє виявити можливу патологію у плода.

Як скринінгових методів на сьогоднішній день використовуються ехографічні дослідження вагітних (УЗД) і гормональні дослідження крові вагітних (так звані «біохімічні маркери» пренатальної патології плоду). Відомо, що УЗ-дослідження дозволяють виявляти близько 70% всіх аномалій розвитку плоду. При цьому можливості УЗ-діагностики обмежуються виявленням тільки структурних порушень плоду, тоді як не всі хромосомні і генні захворювання проявляються анатомічними вадами і, отже, не можуть бути діагностовані Ехографіческі.

Спільне використання УЗ-діагностики та визначення біохімічних маркерів дозволяє збільшити відсоток виявлення синдрому Дауна до 90% під час вагітності. Комплексне використання двох підходів допомагає уточнити групи ризику вагітних, яким показана подальша розширена, найчастіше, інвазивна діагностика.

На сьогоднішній день в лабораторній діагностиці розроблені і вже активно використовуються в практиці медичних установ методи пренатальної діагностики патології плоду по біохімічним маркерами в 1-му та 2-му триместрі вагітності. З цією метою в крові вагітних жінок визначають гормони: вільний бета-ХГЛ і ПАПП-А-білок - так званий «подвійний тест», ХГЛ, АФП, НЕ - так званий «потрійний тест» - з подальшим розрахунком ризику появи патології.

«Подвійний тест»: Вільна субодиниця бета-ХГЛ (хоріонічний гонадотропін) є найкращим (ніж загальний ХГЧ) маркером патології плоду, що виявляється в першому триместрі. Синтез ХГЛ здійснюється клітинами трофобласта плода і починається після імплантації ембріона в порожнину матки, продовжуючись протягом всієї вагітності. Пік концентрації ХГЛ наголошується на 11-12 тижні вагітності, а потім знижується у зв'язку розвитком плаценти.

ПАПП-А-білок (асоційований з вагітністю плазмовий білок А) синтезується плацентою, його рівень різко збільшується при вагітності. Він вважається кращим гормональним маркером першого триместру вагітності для діагностики синдрому Дауна. Рекомендовані терміни тестування пацієнток - 9-14-й тиждень вагітності (оптимально 10-13-й тиждень). Таким чином, використання «подвійного тесту» оптимально в першому триместрі вагітності.

«Потрійний тест»: Основними маркерами для пренатальної діагностики другого триместру вагітності традиційно є гормони ХГЧ, АФП і вільний естріол.

АФП (альфа-фетопротеїн) - це речовина, яка виробляється печінкою плоду, а потім через плаценту потрапляє в кров вагітної жінки. У випадках, коли у плода є деякі важкі пороки розвитку (черепно-мозкові або спинномозкові грижі, звані дефектами закриття нервової трубки, а також незарощення передньої черевної стінки і т.д.) аналіз показує значне підвищення рівня АФП в крові матері. І, навпаки, при синдромі Дауна у плода, рівень АФП в крові матері сильно знижується.

Для ХГЛ (хоріонічний гонадотропін) і НЕ (некон'югованих (незв'язаний, вільний) естріол) рекомендовані терміни тестування пацієнток - 14 - двадцять першого тиждень вагітності (оптимально 16-20-й тиждень). Таким чином, використання «потрійного тесту» оптимально у другому триместрі вагітності.

Всі перераховані біохімічні дослідження проводяться із сироватки крові, узятої натщесерце, як звичайні гормональні дослідження. Результат видається в звичайному режимі через 3-4 дні чи в терміновому режимі «CITO» в цей же день.

Показання

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.
2. Наявність у одного з подружжя хромосомної аномалії чи вади розвитку.
3. Наявність в анамнезі дітей з:
* спадковими захворюваннями обміну
* спадковими захворюваннями, пов'язаними з підлогою
* вроджена гіперплазія кори надниркових залоз
* вроджені вади розвитку - ізольовані або множинні
* хромосомні захворювання
* розумова відсталість
* мертвонародження
4. Наявність вище названої патології у близьких родичів
5. Кровне шлюб
6. Звичне невиношування вагітності не встановленого генезу
7. Несприятливі впливу в ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).
8. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з ранніх строків, яка не піддається терапії, багатоводдя, маловоддя).
9. Патологія плода, виявлена ??при УЗД.
10. Зміни показників скринінгових факторів: альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадоторопіна, естріолу.
11. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних з професією.
12. Первинна аменорея, порушення менструального циклу, нез'ясованого генезу.
13. Сім'ї з безпліддям.

Якщо діагностується хромосомна патологія плоду або вроджені вади розвитку те консиліумом вирішується питання про переривання вагітності за медичними показаннями.