Природні пологи після кесарева.

Чи можна жінці, що має рубець на матці після перших пологів, народжувати вдруге природним шляхом? Що будуть враховувати лікарі, вибираючи спосіб розродження?

Чого бояться лікарі
«Один раз кесарів розтин-завжди кесарів перетин» - таке правило існувало у лікарів-акушерів XX століття. Рубець на матці був практично абсолютним показанням до повторного кесаревого розтину. Зараз техніка проведення операції змінилася, шовний матеріал став більш досконалим, але проблема вибору способу розродження залишилася.

Кількість жінок, що приходять у пологовий будинок за другим, третім (а іноді й більше!) Дитиною після кесаревого розтину, щорічно зростає, таким чином підвищується і відсоток проведених операцій. Так скоро лікарі зовсім розучаться вести природні пологи-жартують акушери-гінекологи. Так чого ж бояться лікарі? Чому не завжди дають шанс народити самій пацієнтці, яка перенесла кесарів розтин? Звичайно ж, лікарі побоюються розриву матки по рубцю. Ризик цього ускладнення, за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, складає приблизно 1-5% від загального числа випадків. Справа в тому, що після кесаревого розтину на матці залишається рубець, який набагато менш еластичний, ніж сама м'язова тканина матки. Погіршує еластичність рубця сполучна тканина, яка утворюється в ньому в процесі загоєння, тобто в післяопераційному періоді.

Важливе рішення
Для того щоб лікарі могли вирішити, чи можна жінці народжувати природним шляхом, вони повинні знати відповіді на кілька питань.

Чому була проведена операція кесаревого розтину в попередніх пологах?
Якщо причина, по якій жінці робили операцію в перший раз залишилася, то їй належить повторне кесареве. Показаннями в даному випадку можуть бути:
* анатомічно вузький таз II-IV-го ступеня звуження;
* виражені рубцеві звуження шийки матки і піхви;
* важкі захворювання серцево-судинної, нервової системи, цукровий діабет , міопія високого ступеня та ін
Якщо ж минулого разу операція була проведена з-за якихось ускладнень під час пологів (слабкість або дискоординация родової діяльності, клінічно вузький таз і т. п.), або з-за ускладнень самої вагітності (неправильне положення плода: поперечне або тазове та ін), яких на цей раз не спостерігається, то можна спробувати народити самостійно.

Як виконувалося кесарів розтин і як ушивається розріз на матці?
Важливо, де робився розріз на матці: якщо він проводився в ніжнематочном сегменті (горизонтальний розріз), то природні пологи можливі, якщо корпоральное (розріз робився вертикально) - потрібно готуватися до повторного кесаревого розтину.

Враховується, який використовувався шовний матеріал, окремі були шви або безперервні. Добре, якщо для зашивання застосовувалися сучасні синтетичні матеріали (Вікріл, поліамід та ін); погано, якщо для цього використовувався кетгут.

Як протікав післяопераційний період?
З'ясовується, як проходило загоєння шва, яка антибактеріальна терапія застосовувалася, чи була температура після пологів, як скорочувалася матка. Якщо процес загоєння проходив важко, виникали запальні ускладнення, то це могло привести до формування неспроможного шва.
Після отримання всієї або хоча б частини інформації лікар прийме рішення про те, чи може дана пацієнтка народжувати самостійно.

Як виявити неспроможність рубця?
Під час вагітності існують два способи визначення неспроможності рубця :
* клінічний (жінка відчуває хворобливість в області рубця);
* ехографічні: товщина рубця визначається за даними ультразвукового дослідження, а його стан - за даними допплерометрії.

Заможним вважається рубець завтовшки більше 3 мм. Чим більше судин, тим вище ймовірність спроможності рубця. Якщо рубець визнаний неплатоспроможним, то показано планове оперативне родораз-рішення, при якому проводиться висічення рубця на матці, або навіть стерилізація (тобто перев'язка маткових труб), так як в майбутньому при наступних вагітностях підвищується ризик розриву матки. Це повинно обговорюватися з пацієнткою до операції, на стерилізацію обов'язково отримання письмової згоди вагітної жінки.

Пологи йдуть!
Жінка з рубцем на матці госпіталізується в пологовий будинок заздалегідь - приблизно на терміні 38 тижнів.


Там лікарі обстежують її (роблять УЗД, допплерометрию) і виносять остаточне рішення про спосіб розродження.

Бажано, щоб пологи у пацієнток з рубцем на матці почалися спонтанно, тобто без лікарського втручання. Як показує практика, відсоток ускладнень у вигляді порушень родової діяльності і гіпоксії плоду бувають частіше у тих пацієнток, яким проводилися програмовані пологи (розкривали міхур і чекали сутичок). Але чекати сутичок пацієнтка з рубцем на матці обов'язково повинна тільки в стаціонарі, під остоялась контролем лікарів за станом плоду і післяопераційного рубця! При виникненні будь-яких ускладнень питання завжди може зважитися на користь оперативних пологів.

Раніше вважалося, що при веденні таких пологів не можна застосовувати знеболення, щоб не пропустити больових відчуттів при розриві матки. Зараз ця точка зору переглянута, з успіхом застосовуються всі види анестезії, в тому числі і перидуральная.

Під час пологів не можна застосовувати родостимуляция (окситоцин, Енза-простий), так як це підвищує ймовірність розвитку такого грізного ускладнення , як розрив матки по рубцю.

У потужній періоді пологів не рекомендується рано починати тужитися, не можна використовувати різні методи «тиску на живіт». Після народження посліду показано ручне обстеження порожнини матки для перевірки спроможності післяопераційного рубця. Ця операція проводиться під внутрішньовенним наркозом і займає близько п'яти хвилин.

Вибір лікаря
Природні пологи після кесарева перетину - це завжди пологи високого ризику, які вимагають від лікаря величезного вміння і високого професіоналізму. Не всі лікарі готові вести такі пологи - надто вже багато клопоту. Важливо про це пам'ятати і заздалегідь з'ясувати, чи будуть у вашому пологовому будинку намагатися дати вам «другий шанс». Можливо, варто заздалегідь вибирати місце майбутніх пологів, щоб потім не було розчарувань.

Жінці необхідні настрій на хороший результат, бажання народити самостійно і підготовка до процесу природних пологів (як теоретична, так і практична). Дуже важливо знайти лікаря, який буде розділяти вашу позицію, тому що довіра між лікарем і вагітної дуже полегшує процес підготовки до пологів і самі пологи. А ще необхідно пам'ятати, що, яким би способом не з'явився на світ ваш малюк, головне, щоб він був здоровий, адже він все одно буде для вас самим улюбленим, дорогим і довгоочікуваним.

НАША ДОВІДКА
* Оптимальний перерва між операцією кесарева перетину і природними пологами - від 2 до 5 років; саме в цей час шов найбільш еластичний.
* Вважається, що жінці з рубцем на матці не варто народжувати більше трьох разів через небезпеку вираженого спайкового процесу, підвищеного ризику неспроможності рубця на матці при повторних вагітностях.

Виділяють п'ять груп жінок з рубцем на матці, для яких природні пологи неможливі.
* Пацієнтки з рубцем на матці після корпоральное кесаревого розтину.
* Стані рубець на матці.
* Передлежання плаценти в рубець (ризик відшарування плаценти і масивної кровотечі - загроза життю матері і дитини).
* Два і більш кесаревих перерізу в анамнезі (як правило, друге кесарів розтин робиться над першим рубцем); не всі лікарі згодні з виділенням цієї групи, але не потрібно забувати, що, як правило, друге кесарів робиться над першим рубцем , ризик розриву матки серйозно збільшується, що практично не виправдано.
* Категорична відмова жінки від самовільних пологів; не можна змушувати пацієнтку з рубцем на матці народжувати самостійно, можна тільки спробувати пояснити всі плюси і мінуси, але ні в якому разі лікар не повинен брати відповідальність тільки на себе.

Що може призвести до формування неспроможного рубця?
* Використання не дуже якісного шовного матеріалу.
Ускладнення в післяопераційному періоді, ендометрит.
* Аборти і вискоблювання порожнини матки в період між двома вагітностями.
* Час, що минув з попередньої операції (якщо пройшло менше 2 років або, навпаки, більше 10 років, то вищий ризик розриву матки по рубцю).

Галина Клименко, акушер-гінеколог пологового будинку, м. Чільне
Журнал «Мій Кроха і Я» (вересень 2009)


Обговорити на форумі