Урогенітальний трихомоніаз: просто так не здається.

Незважаючи на деяке зниження останнім часом захворюваності урогенітальним трихомоніазом (УТ), запальні захворювання сечостатевої системи і репродуктивних органів, зумовлені Trichomonas vaginalis, залишаються актуальною медико-соціальною проблемою. За даними офіційної статистики, в даний час спостерігається тенденція до зменшення частоти УТ як з інтенсивного показником захворюваності, так і в структурі інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).


Зокрема, захворюваність УТ в РФ в 2004 р. склала 260,9 на 100 000 населення в порівнянні з 283,8 у 2002 р. Серед всіх випадків уретрогенним ІПСШ частота трихомоніазу, за даними різних авторів, коливається від 10 до 24,7%. Разом з тим багато питань УТ продовжують привертати увагу дерматовенерологів, гінекологів та урологів у зв'язку з повсюдною поширеністю збудника, високим ризиком зараження при незахищених статевих контактах, а також схильністю до хронічного перебігу інфекції, можливістю рецидировании і великою ймовірністю розвитку ускладнень з боку репродуктивної системи.

Однак найбільший інтерес фахівців сьогодні пов'язаний з терапією урогенітального трихомоніазу . Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в даному питанні, проблема підвищення ефективності методів лікування УТ залишається актуальною.

Значимість даної проблематики для Росії викликана ще й переходом російської системи охорони здоров'я на страхову медицину (як обов'язкову, так і добровільну), що вимагає наявності єдиних російських стандартів з лікування ІПСШ, які в даний час відсутні.

До 50-х років минулого століття основними протівотріхомонаднимі засобами були препарати миш'яку та ДДТ, які застосовувалися в основному місцево і не забезпечували терапевтичного ефекту більш ніж у половині випадків.

У 50-і роки був виділений комплекс антибіотиків, що виробляються мікроорганізмами Streptomyces, - препарати групи 5-нітроімідазолу (5-НІМЗ). Слід мати на увазі, що похідні 5-НІМЗ - низькомолекулярні з'єднання, за хімічною будовою, фізико-хімічними властивостями, антимікробної активності фармако-кінетичними параметрами та токсикологічними характеристиками відрізняються від похідних імідазолу з протигрибковою дією.

Вперше антипротозойний активність серед НІМЗ була встановлена ??в 1956 р. у 2-НІМЗ (азоміцін), що послужило початком інтенсивних пошуків антимікробних препаратів в цьому ряду сполук. Першим препаратом групи НІМЗ, запропонованим для медичної практики, став метронідазол, синтезований у 1957 р. і вперше застосований в клініці для лікування трихомонадної інфекції в 1960 р. Через 2 роки було встановлено його ефективність щодо більшості анаеробних бактерій [6]. Протягом наступних 40 років в ряду 5-НІМЗ було синтезовано безліч аналогів метронідазолу також з високою активністю щодо найпростіших та анаеробних бактерій. Всі препарати мають обов'язково нітро (NO2)-групу в 5-му положенні імідазольного циклу. Зміна їх хімічної структури і фізико-хімічних властивостей, а відповідно і деяких особливостей біологічної дії (головним чином фармакокінетики та токсикології) пов'язане з модифікції заступників з положенням 1-го і 2-го циклів. Останнім протівотріхомонадних препаратом з групи 5-НІМЗ є орнідазол (тіберал).

Антимікробний ефект всіх препаратів цієї групи має 4 стадії:
1) проникнення в мікробну клітину;

2) відновлення нітрогрупи під дією ферментних систем бактерій;

3) власне антимікробну дію відновлених продуктів;

4) виведення з клітини утворилися внутрішньоклітинно продуктів трансформації.

Відновлення 5-НІМЗ в мікробній клітині здійснюється під дією нітроредуктаз бактерій, які каталізують процес взаємодії в клітині білків груп феррідоксінов в нітросполуками. Процес внутрішньоклітинної трансформації 5-НІМЗ супроводжується також утворенням вільних радикалів, які ушкоджують ДНК. Продукти відновлення 5-НІМЗ інгібують синтез ДНК-мікробних клітин, утворюють комплекси з ДНК, викликаючи її дегенерацію, і порушують процес реплікації і транскрипції ДНК. Крім того, продукти внутрішньоклітинної трансформації 5-НІМЗ здійснюють прямий цитотоксичну дію і порушують процеси клітинного дихання.

В даний час у клінічній практиці як протівотріхомонадних засобів рекомендується та використовується велика кількість препаратів групи 5-НІМЗ: метронідазол, тинідазол, секнідазол, німоразол (наксоджін) і, нарешті, орнідазол ( тіберал ). Так що питання про вибір оптимального препарату для лікування урогенітального трихомоніазу цілком закономірний. Як сказано вище, в нашій країні відсутні єдині стандарти щодо лікування ІПСШ. Існують різні методичні рекомендації. Федеральне керівництво з використання лікарських засобів, рекомендації ВООЗ, Центру з контролю захворюваності США та ін

У всіх перерахованих посібниках знайшли відображення практично всі препарати групи 5-НІМЗ.


Відмінність в основному в добових і курсових дозах того чи іншого препарату при різних формах урогенітального трихомоніазу та пропозиції щодо його застосування в якості рекомендованих або альтернативних схем терапії.

Найбільш часто у всіх рекомендаціях згадуються два препарати: метронідазол та орнідазол . Як правило, їх рекомендується приймати за двома схемами: метронідазол по 2 г перорально одноразово або по 0,5 г 2 рази на день протягом 7 днів, орнідазол по 1,5 г перорально одноразово або по 0,5 г 2 рази на день протягом 5 днів. В одних посібниках та чи інша схема пропонується як основний, в інших - альтернативної.

Аналіз наявних публікацій свідчить про більш високу клінікобактеріологіческой ефективності орнідазолу, яка складає близько 92,8-100% в порівнянні з 73, 4% -95% у метронідазолу.

По-перше, це може бути пов'язано з появою в останні роки трихомонад зі зміненою морфологією, низькою активністю нітроредуктаз і тому стійких до метронідазолу [16 ]. Ряд дослідників також визначили, що приблизно у 28% пацієнток вагінальна флора здатна інактіровать метронідазол [15].

По-друге, переносимість орнідазолу краще, ніж метронідазолу, хоча і при його прийомі іноді можуть спостерігатися тяжкість в епігастрії, легка нудота, відрижка, дуже рідко легкий головний біль, що не потребують відміни препарату. Крім того, метронідазол несумісний з алкоголем, оскільки інгібує в організмі активність ферменту альдегіддегідрогенази і викликає дісульфірамоподбние реакції - головний біль, нудоту, блювоту, тахікардію, падіння артеріального тиску. Тому призначення метронідазолу пацієнтові повинно обов'язково супроводжуватися рекомендацією про повне виключення вживання алкоголю під час лікування, що не потрібно при призначенні орнідазолу.

По-третє, курс лікування неускладнених форм УТ орнідазол коротше & ndash ; 5 днів (курс лікування метронідазолом 7 днів).

Таким чином, орнідазол представлет більш перспективним препаратом при лікуванні трихомоніазу.

Після реєстрації в 1996 р. орнідазолу в Росії швейцарською фірмою «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд. "Під комерційною назвою« Тіберал »ми застосували його при лікуванні 120 хворих УТ. Серед пацієнтів були 67 чоловіків і 53 жінки у віці від 17 до 45 років. При цьому слід зазначити, що в 53 випадках діагноз відповідав свіжому неускладненому УТ, в 41 - анамнез і скарги свідчили про хронічному перебігу інфекції, а в 26 випадках - ефект від проведеного раніше лікування метронідазолом був відсутній. Діагноз підтверджувався виявленням збудника у виділеннях сечостатевих органів бактеріоскопічним методом із застосуванням імерсійної системи.

Залежно від клінічного діагнозу і попередньої терапії орнідазол призначався за двома схемами: при свіжої течії по 500 мг2 рази на день протягом 5 днів, при хронічній формі захворювання та неефективності метронідазолу також по 500 мг двічі на добу, але протягом 10 днів.

При оцінці динаміки стихання клінічних симптомів було відзначено, що на тлі лікування досить швидко купируются основні прояви інфекції (виділення, суб'єктивні відчуття). Практично у всіх хворих зі свіжою формою трихомоніазу виділення і неприємні відчуття в уретрі та піхві розв'язалися до 3-4-го дня терапії.

Основним критерієм излеченности були негативні результати контрольного бактеріоскопічного дослідження на 7-е або 14-е добу після закінчення прийому препарату в залежності від тривалості курсу лікування.

Ми не виявили ні у одного з пролікованих нами хворих. Таким чином, можна говорити про 100% излеченности наших пацієнтів, проте слід підкреслити, що обраний нами підхід до їх лікування в залежності від форми УТ дещо відрізняється від традиційного.

Майже всі хворі лікування переносили без виражених побічних ефектів, тільки 6 чоловіків відзначали легкий головний біль, можливо, пов'язану з прийомом препарату, і 4 жінки - нудоту при його прийомі, при цьому скасування терапії не потрібно.

Таким чином, отримані нами результати ще раз свідчать, що при призначенні відповідних схем лікування в залежності від гостроти перебігу УТ, наявності ускладнень, а також оцінки попередніх методів лікування орнідазол ( тіберал ) має практично 100% клікніко-бактеріологічну ефективність і його вибір при терапії трихомонадної інфекції абсолютно виправданий.

А. А. Халдін, К. М. Ломоносов, І. М. Ізюмова, А. А. Фадєєв
Кафедра шкірних і венеричних хвороб (зав. - проф. О. Л. Іванов) лікувального факультету ММА ім. І. М. Сєченова