Пієлонефрит гострий.

Пієлонефрит гострий - гостре неспецифічне інфекційне запалення чашково-мискової системи і тубулоінтерстіціальний зони нирок. Розрізняють односторонній і двосторонній, необструктивний (первинний) та обструктивний (вторинний), серозний і гнійний гострий пієлонефрит (ОП).

У розвитку ВП провідну роль відіграє грамнегативна мікрофлора кишечника (E.coli, ентерококи, протей). Старечий (сенільний) ВП часто викликає синьогнійна паличка. Більш рідкісним і найбільш патогенним збудником ВП є плазмокоагулирующей стафілокок.

Нефропатогенность зазначених бактерій пов'язують з феноменом адгезії, що перешкоджає вимиванню мікробів з чашково-мискової системи, а також з феноменом фізіологічної обструкції, зумовленої виділенням цими збудниками ендотоксин, що знижує нормальний тонус і перистальтику сечових шляхів.

уриногенним заносу інфекції сприяють також порушення уродинаміки при міхурово-сечовідного рефлюксу (ПМР), ураженнях спинного мозку, аденомі передміхурової залози , ряді гінекологічних захворювань, нефролітіазі, аномаліях розвитку нирки, вагітності. Можливі також гематогенний і лімфогенний шляху інфікування при ОП.

Встановлено, що сприятливі умови для розвитку інфекції в інтерстиції створюють гіпоксія ниркової тканини, що виникає при нефроптоз, гіпертонічної хвороби, атеросклерозі і нефросклероз, електролітні порушення (гіпокаліємія), зловживання ненаркотичними анальгетиками, порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет).

Морфологічно при серозно ВП виявляють осередкову нейтрофільних інфільтрацію мозкового шару нирки і пірамід, виражений інтерстиціальний набряк строми , периваскулярні інфільтрацію.

При гематогенному поширенні інфекції в нирці у вигляді інфікованих емболів, що знаходяться в її судинах, формуються гнійнички в корковому шарі (апостематозний нефрит, карбункул нирки), можуть розвинутися гнійний паранефрит і некроз ниркових сосочків. Внаслідок гострої оклюзії сечових шляхів утворюється мисково-нирковий рефлюкс, внаслідок чого в кровотік проникає насичена ендотоксинами сеча, що призводить до бактеріеміческому шоку з ДВЗ-синдромом, уросепсису. Бактеріеміческій шок, летальність при якому досягає 20%, розвивається у кожного десятого хворого обструктивним ВП, особливо часто при сенільному і гестаційному пієлонефриті.

Клінічна картина гострого пієлонефриту
При різних формах ВП спостерігаються характерні симптоми.

необструктивний форма гострого пієлонефриту проявляється гострим підвищенням температури тіла (до 38-39 ° С) з ознобом, тупими болями в попереку, головним болем, нудотою, міалгія. Характерні дизурія і виділення каламутній сечі з неприємним запахом. При обстеженні: АТ нормальне, нейтрофільний лейкоцитоз, піурія, бактеріурія, помірна (менше 1 г/л) протеїнурія.

Обструктивна форма гострого пієлонефриту зазвичай дебютує на висоті ниркової кольки. Болі стають інтенсивними, розпираючий, відзначається приголомшливий озноб з лихоманкою 39-40 ° С (ознака мисково-ниркового рефлюксу), посилюється інтоксикація. Виявляють різко позитивний симптом Пастернацького, наростаючий лейкоцитоз. Аналіз сечі може бути нормальним при повній обструкції, яка підтверджується при хромоцистоскопии.

Гнійний гострий пієлонефрит

характеризується повторним (3-4 рази на добу) ознобом з проливним потім, вираженої інтоксикацією і лейкоцитозом (до Лейкемоїдна цифр), локальної хворобливістю і напругою м'язів прибімануального пальпації поперекової області.


Однак слід підкреслити, що сенільний гнійний ВП часто протікає ареактивном, без високої лихоманки і сильних болів, але при цьому особливо швидко приєднуються загальна інтоксикація і важкі ускладнення.

Небезпечними ускладненнями гнійного ВП вважають появу масивної макрогематурії з вторинної ниркової колькою і наявністю некротизованих тканин в сечі (некротичний наліт), раптовий розвиток глибокого колапсу з ознаками ДВЗ-синдрому, наростанням азотемії і жовтяниці (бактеріеміческій шок).

Діагностика гострого пієлонефриту

необструктивного ВП зазвичай не викликає труднощів (люмбалгії, дизурія, піурія). При обструктивному гнійному ВП, коли зміни в сечі можуть бути відсутні, диференціальну діагностику проводять з гострими хірургічними (апендицит, гострий холецистит, панкреонекроз), інфекційними (тифи, бруцельоз, крупозна пневмонія, підгострий інфекційний ендокардит) і онкологічними (гемобластози, лімфогранулематоз) захворюваннями. Особливо великі труднощі викликає діагностика Апостематозний нефриту, при якому ниркова недостатність з'являється пізно (на 2-3-му тижні високої лихоманки). Утворені метастатичні гнійники і приєднується ураження печінки (жовтяниця, гіперферментемії) маскують первинний осередок в нирці і нерідко призводять до смерті (від гнійного менінгіту, абсцедирующей пневмонії) ще до настання уремії.

Важливе значення в діагностиці мають ендоскопічні (хромоцистоскопія) та інструментальні (внутрішньовенна урографія, ехографія, комп'ютерна рентгенографія) методи. Гнійний вогнище в нирці допомагає виявити статична нефросцинтиграфии з галієм або міченими аутолейкоцітамі. При виявленні підозрілого на гнійник вогнища в складних для діагностики випадках проводять аспіраційну біопсію цієї зони нирки під контролем секторального ультразвукового сканування.

Лікування гострого пієлонефриту


Вирішальним фактором успішного лікування є усунення обструкцій з відновленням нормального пасажу сечі. Тільки після цього починають антибактеріальну терапію. При ВП антибіотики призначають якомога раніше - до отримання результатів посіву сечі. Якщо немає можливості визначити рН сечі, вибирають препарат (або комбінацію препаратів), ефективний при будь-якої реакції сечі. При нетяжким (серозний) ВП можлива пероральна терапія: левоміцетин в поєднанні з фурагіном, монотерапія ампіциліном або цефалоспоринами. Корекцію терапії проводять після отримання результатів посіву сечі. Парентеральне введення антибіотиків починають у разі відсутності ефекту (а при важкому перебігу захворювання - у першу добу). Виражений бактерицидний ефект дає комбінація ампіциліну з фурагіном, карбенициллина з налідиксової кислотою, гентаміцину з цефалоспоринами, особливо з клафораном.

У випадку розвитку бактеріеміческого шоку необхідно внутрішньовенне введення поліглюкіну, гемодез, гідрокарбонату натрію, пресорних амінів (допамін, мезатон), преднізолону (300-1000 мг/добу). При наявності ознак ДВЗ-синдрому призначають гепарин та інфузії реополіглюкіну.

Хірургічне лікування проводять при Апостематозний нефриті, гнійному паранефрите.