Пієлонефрит хронічний.

Пієлонефрит хронічний - хронічний інфекційний запальний процес, при якому уражаються чашечно-лоханочная система і тубулоінтерстиціальних зона, а в подальшому - корковий шар нирок.

Морфологічно ХП в першу чергу характеризується ураженням слизової оболонки чашечно-лоханочноі системи, зміною властивої гострого пієлонефриту нейтрофільної інфільтрації мозкового шару лімфогістіоцитарні, вогнищевим інтерстиціальним склерозом і фіброзом, атрофією (нерідко тіроідізаціей) канальцевого епітелію. Поразка клубочків проявляється вторинним гіалінозом, а при тривало персистуючому ПМР - картиною фокально-сегментарного гломерулярного гіалінозу (ФСГГ). Хронічний пієлонефрит, викликаний флорою, що розщеплює уреазу сечі, індукує вторинний нефролітіаз. Формуються швидко зростаючі змішані (фосфатні), часто коралоподібні конкременти, що ускладнює перебіг запального процесу в нирках, тобто утворюється порочне коло.

Клінічна картина хронічного пієлонефриту
Відомо кілька варіантів перебігу ХП:
  • Рецидивуючий варіант у період загострень, викликаних, як правило, обструкцією сечових шляхів, по клінічній картині подібний з гострим пієлонефритом. Поза рецидиву можуть зберігатися помірні болі в попереку, дизурія, слідова протеїнурія і помірна лейкоцитурія. Іноді спостерігаються параспецифічних реакції (суглобовий синдром, шкірні васкуліти) як прояв вторинної мікробної алергії.
  • Субклінічний (латентний) варіант характерний для ХП з вродженим ПМР. Може протікати безсимптомно протягом багатьох років, проявляючись непостійним слабовираженним сечовим синдромом. У частини хворих з ПМР відзначається своєрідна дизурія: неприємні відчуття в попереку і познабливание в момент сечовипускання, двоетапне сечовипускання, при якому через кілька хвилин після спорожнення сечового міхура виділяється друга, додаткова, порція сечі. Цей варіант ХП часто проявляється клінічно при далеко зайшов тубулоінтерстиційного і гломерулярної поразку, коли розвиваються поліурія і анемія. При цьому на тлі помірної або мінімально вираженою лейкоцитурії розвиваються значна наростаюча протеїнурія (2-3 г/л) і важка артеріальна гіпертензія, зумовлена ??залученням в процес клубочків за типом ФСГГ.
  • Гіпертонічний варіант. Для нього також характерні стерте протягом і убогість проявів при лабораторних дослідженнях, у зв'язку з чим виникають труднощі при диференціальній діагностиці з гіпертонічною хворобою, тим більше що інфекція сечових шляхів часто приєднується до есенціальної гіпертензії. Артеріальна гіпертензія при ХП до розвитку ниркової недостатності спостерігається приблизно у половини хворих і зазвичай добре контролюється гіпотензивними препаратами. Злоякісна гіпертензія при ХП зустрічається рідко, звичайно при пиелонефритической сморщивании нирки чи поєднанні ХП з атеросклеротичним стенозированием ниркової артерії (сенільний пієлонефрит).
  • Тубулопатіческіе варіанти. Для них характерні важкі порушення канальцевий функцій. Так, при втраті здатності до адекватної тубулярної реабсорбції натрію (сольтеряющая нирка) і сохранной фільтраційної функції розвивається клінічна картина, подібна до такої при аддісоновой хвороби (псевдоаддісонізм): артеріальна гіпотензія з ортостатическими колапсами, поліурія, виражена м'язова слабкість, нудота, блювота. Виявляють гіперкаліємію, яка не відповідає ступеня зниження клубочкової фільтрації, гіпонатріємія, дегідратацію зі збільшенням гематокриту, метаболічний ацидоз.


    Криз знесолення провокується обмеженням споживання натрію, призначенням салуретиків, верошпирона.

  • Хронічний пієлонефрит з порушенням ниркового ацідогенеза (з нирковим канальцевому ацидозом дистального типу) проявляється важкої гіпокаліємією з псевдопаралич, метаболічним ацидозом і порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну. Втрата кальцію з кісткової тканини з гіперкальціурією призводить до остеомаляції, нефрокальциноза, нефролітіазу, посилюють перебіг ХП.
  • Псевдоопухолевий варіант. Діагностика його сполучена з великими труднощами. Фокальний ксантогранулематозний пієлонефрит з клінічної картини нагадує аденокарциному нирки. Він проявляється резистентної до антибіотиків лихоманкою, схудненням, гіпертензією, мікрогематурією, збільшенням нирки, пальпуємої у вигляді щільного бугристого освіти, а також гепатомегалією.
  • Пієлонефрит з вторинним кораловидних рентгенонегатівним нефролітіазом і рецидивами макрогематурії (за рахунок некротичного папіліту) також важко розмежувати на рак нирки і пухлиною чашково-мискової системи.

Діагностика хронічного пієлонефриту


Важливо виявити асиметричне ураження нирок (ехографія, хромоцистоскопія, динамічна нефросцинтиграфии, внутрішньовенна урографія) і виявити ниркову лейкоцитурію і бактериурию (проба Нечипоренко, лейкоцитарна формула сечі, лейкоцитарні циліндри, повторні посіви сечі по Гулду). Важливе значення має також виявлення ПМР за допомогою микционная цистографії, цістореносцінтіграфіі. У складних для діагностики випадках використовують комп'ютерну рентгенографію і ниркову рентгеноконтрастних ангіографію та флебографію.

У деяких випадках ХП важко відрізнити від хронічного гломерулонефриту, хронічного тубулоінтерстиційного нефриту, гіпертонічної хвороби і симптоматичної гіпертензії, а також від туберкульозу та пухлин нирки.

Лікування хронічного пієлонефриту


Основні принципи лікування ті ж, що при гострому пієлонефриті: відновлення нормального пасажу сечі (видалення конкременту, аденоми передміхурової залози, ліквідація ПМР) з наступним призначенням антибіотиків. Однак при загостренні ХП антибактеріальну терапію проводять більш тривалий час (курсами по 1,5-2 міс з 2-тижневими перервами) з урахуванням ступеня зниження клубочкової фільтрації.

При пієлонефриті з початковими ознаками ХНН протипоказані нефротоксичними антибіотиками (поліміксини, стрептоміцин, тетрациклін), повинні бути зменшені дози гентаміцину, цефалоспоринів, нітрофуранів. У період ремісії запального процесу корисно використовувати відвари лікарських трав (мучниця, польовий хвощ, корінь солодки), журавлинний морс.

При проведенні гіпотензивної терапії у хворих на ХП з поліурією, які втрачають з сечею натрій, слід уникати обмеження солі та рідини в дієті, з обережністю застосовувати сечогінні засоби. З раціону хворого повинні бути виключені гострі страви, алкоголь. Обмеження споживання білків рекомендується при появі ознак ХНН з урахуванням її тяжкості. Не можна допускати запору. При виражених порушеннях водно-електролітного балансу (тубулопатій) необхідна коригуюча і замісна терапія.