Туберкульоз органів дихання.

Туберкульоз органів дихання - хронічне інфекційне захворювання, що викликається мікобактеріями, з яких патогенними для людини є Mycobacterium tuberculosis (у 92% випадків), M.bovis і M.africanum. Мікобактерія, звичайно що має форму палички, являє собою аеробну неспороутворюючих, недвігающуюся бацилу. Зазвичай інфікування відбувається аерогенним шляхом (повітряно-крапельний або пиловий), але можливі аліментарний та контактний (через пошкоджену шкіру і слизові оболонки) шляхи проникнення інфекції, а також внутрішньоутробне зараження (через пупкову вену і при ковтанні навколоплідних вод). Зараження туберкульозом зазвичай відбувається в дитячому віці, у більшості випадків протікає безсимптомно і закінчується самовилікування. При попаданні мікобактерій в альвеоли формується первинний запальний вогнище (вогнище Гона), що локалізується субплеврально, частіше в правій легені, з якого мікобактерій лімфогенно потрапляють в дренірующіе лімфатичні вузли, де також виникає запальний процес, і в кровотік. У вогнищі запалення спостерігається розширення судин з формуванням ексудату, який містить нейтрофіли, які незабаром зникають, заміщаючи макрофагами, що трансформуються в епітеліоїдні клітини. Деякі мононуклеари, зливаючись, утворюють гігантські багатоядерні клітини Лангханса. Лімфоцити оточують вогнище запалення, а в центрі його може з'явитися казеозний некроз, надалі нерідко кальціфіцірующійся. Первинне вогнище і запалення регіонарних лімфатичних вузлів називають первинним комплексом. У інкапсульоване первинному осередку можуть зберігатися мікобактерій. Постпервинний туберкульоз зазвичай розвивається в середньому або літньому віці внаслідок ендогенної (з зажівшіх вогнищ) або екзогенної суперінфекції.

У клінічній класифікації туберкульозу виділяють наступні аспекти хвороби:

I. Основні клінічні форми:
  1. Туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітків.
  2. Первинний туберкульозний комплекс.
  3. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
  4. Дисемінований туберкульоз легень .
  5. Вогнищевий туберкульоз легенів.
  6. Інфільтративний туберкульоз легень.
  7. Туберкулема легенів.
  8. Кавернозний туберкульоз легенів.
  9. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легенів.
  10. Циротичний туберкульоз легенів.
  11. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма).
  12. Туберкульоз бронхів, трахеї, верхніх дихальних шляхів.
  13. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пневмоконіози (коніотуберкулез).
II. Характеристика туберкульозного процесу:
  1. Локалізація і протяжність.
  2. Фаза:
    а) інфільтрація, розпад, обсіменіння;
    б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.
  3. 3. Бактеріовиділення:
    а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (БК +);
    б) без виділення мікобактерій туберкульозу (БК-).

III. Ускладнення: кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, дихальна недостатність, легенева гіпертензія, ателектаз, амілоїдоз, бронхіальні і торакальні свищі та ін

IV. Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу: пневмофіброз, бульозна емфізема, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевральний фіброз і фіброторакс, бронхоектази, стан після хірургічних втручань та ін

Клінічні прояви туберкульозу не відрізняються специфічністю. Туберкульозна інтоксикація проявляється підвищенням температури тіла - це один з ранніх ознак туберкульозу, що є критерієм його активності (типи лихоманки можуть бути різними). Виникають різні прояви дисфункції вегетативної нервової системи, зокрема пітливість (характерні нічні поти), знижується апетит, хворі худнуть (стара назва "сухоти" походить від слова "чахнути", грец. Phthisis - виснаження). Виникають функціональні розлади центральної нервової системи: нестійкість настрою, ейфорія або іпохондрія, дратівливість, головні болі, порушення сну, тахікардія, артеріальна гіпотензія, дискінезії органів травлення. Болі в грудній клітці носять плевральний характер, іноді спостерігається гіперестезія шкіри, обумовлена ??залученням міжреберних нервів, при хронічних формах туберкульозу з'являються свердлувальні болю в спині ("цвях фтізіка"), а при туберкульозному бронхоаденіт можуть виникати болі за грудиною при ковтанні. Частим, але не обов'язковим проявом туберкульозу є кашель, він може бути сухим або з виділенням мокроти, кількість якої буває значним при хронічних формах захворювання, ускладнених бронхоектазами. Сильний сухий кашель спостерігається при туберкульозі бронхів і гортані; нападоподібний бітональний кашель буває при бронхоаденіт. Туберкульоз - часта причина кровохаркання і легеневої кровотечі. При розповсюджених формах туберкульозу з'являється задишка, яка може бути наслідком синдрому легеневої або позалегеневий рестрикції (фіброзно-кавернозний, цірротіческій туберкульоз, плеврит, пневмоторакс, фіброторакс) або вторинного обструктивного бронхіту.

Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків проявляється симптомами інтоксикації, іноді реакцією ретикулоендотеліальної системи у вигляді генералізованої лімфаденопатії, збільшення печінки та селезінки, за відсутності респіраторних скарг, клінічних та рентгенологічних ознак ураження органів дихання. Розвивається в період віражу туберкулінових проб (раніше негативні туберкулінові реакції стають позитивними) або дещо пізніше. Туберкулінова проба завжди позитивна.

Первинний туберкульозний комплекс

в більшості випадків протікає безсимптомно, розвивається у дітей і підлітків, але все частіше спостерігається в молодому дорослому віці і навіть у літніх людей . У легкому субплеврально формується специфічний пневмонічний фокус з перифокальним запаленням і розвивається регіонарний лімфаденіт. Можуть збільшуватися не тільки лімфатичні вузли кореня легені, а й паратрахеальние, можливий двосторонній лімфаденіт. Типова біполярність спостерігається нечасто, у дорослих зазвичай виражений легеневий компонент первинного комплексу, тоді як у дітей і підлітків може спостерігатися тільки лімфаденіт без видимого пневмонічного фокусу (туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

Захворювання може проявлятися симптомами туберкульозної інтоксикації, іноді при великому ураженні легкого відзначаються гострий початок, фебрильна температура тіла, запальне зміна крові (збільшення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз). Туберкулінова проба позитивна, іноді гиперергическая. Відзначаються клінічні та рентгенологічні симптоми легеневого інфільтрату і внутригрудного лімфаденіту. У процес можуть залучатися стінки бронхів, медіастінальна плевра, нерви. При залученні поворотного нерва виникає захриплість голосу внаслідок парезу лівої голосової зв'язки, може з'явитися стридор. При залученні симпатичного стовбура з'являється анізокорія (зіниця розширена на стороні ураження), при залученні діафрагмального нерва - парез діафрагми. Іноді спостерігаються симптоми здавлення великих судин: набухання шийних вен, "шум дзиги".

Можливі перехід запалення на бронх з формуванням бронхостеноза, компресія бронха збільшеними лімфатичними вузлами, освіта бронхіального свища, через який надходять казеозні маси з лімфатичного вузла з бронхогенного обсіменіння легеневої тканини. При цьому з'являються симптоми бронхостеноза (переривчасте дихання, свистячі хрипи на видиху); залучення бронха може супроводжуватися сильним пріступообразним кашлем.

Можуть розвинутися ателектаз і пневмоніт в зоні ателектазу, так званий епітуберкулез. З'являються клінічні та рентгенологічні ознаки гомогенного інфільтрату сегментарної або часткової локалізації (частіше вражається середня частка), іноді розвивається ателектаз всієї легені. Інфільтрат обумовлений компресійним або обтураційній ателектазом; запальним ексудатом, що утворюється внаслідок попадання казеозних мас у просвіт бронха, що містить моноцити або нейтрофіли, епітеліоїдні горбки, іноді невеликими ділянками некрозу.

З інших ускладнень первинного туберкульозу відомі вузлова еритема (частіше виникає у дівчаток і жінок); ексудативний плеврит, в тому числі междолевой і парамедіастінальний; ураження шкіри (туберкуліди і Скрофулодерма); кератокон'юнктивіт; ревматизм Понсе; бронхоектази, сегментарно або пайову здуття внаслідок формування клапанної обструкції бронха; бронхоліти ( пролежень кальцифікати в просвіт бронха, може проявитися кровохарканням).


Дисемінований туберкульоз легень характеризується бактеріємією, схильністю до генералізації процесу, залученням серозних оболонок. Може протікати у вигляді двох форм - гострою і хронічною.

Гостра гематогенна дисемінація мікобактерій туберкульозу (міліарний туберкульоз)

у дітей пов'язана з первинною туберкульозною інфекцією. На тлі імунодефіциту, обумовленого інтеркурентних захворюваннями або лікарської імуносупресією, міліарний туберкульоз може розвинутися в гематогенної фазі первинної інфекції. У дорослому і літньому віці він розвивається внаслідок реактивації зажівшего первинного комплексу або на тлі приховано протікаючих інших форм туберкульозу.

Прояви хвороби неспецифічні: виникають лихоманка і різко виражений токсикоз. Респіраторні симптоми (кашель, задишка) з'являються пізніше. Для міліарного туберкульозу характерно пізніше розвиток рентгенологічних змін, які можуть і зовсім відсутні через занадто малого розміру вогнищ. Характерна дрібновогнищева дисемінація (розмір осередків 1-2 мм в діаметрі), хоча бувають осередки розміром до 5 або 10 мм. Вогнища однорідні, вони рівномірно і густо покривають всі легеневі поля, приховуючи елементи легеневого малюнка. Можуть бути присутні елементи первинного комплексу, ознаки полисерозита (плеврит зазвичай двосторонній), іноді спостерігаються сітчаста деформація і посилення легеневого малюнка - туберкульозний лимфангиит. Може розвинутися туберкульозний менінгіт, у дітей часто спостерігаються лімфаденопатія, гепато-і спленомегалія, хоріоідальних горбки на очному дні (у 90% хворих дітей).

У дорослому і літньому віці захворювання може починатися поступово, з наростаючих проявів туберкульозної інтоксикації, рентгенограма при цьому може бути нормальною, хоріоідальних горбки відсутні, а туберкулінові проби негативні (відображаючи клітинний імунодефіцит). Спостерігаються різні зміни крові: збільшення ШОЕ, анемія, лейкопенія, панцитопенія, Лейкемоїдна реакції та ін У крові виявляють підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, гіпонатріємія і гіпокаліємію.

Діагноз підтверджують виявленням мікобактерій в мокроті, лаважной рідини, промивних водах шлунка (діти звичайно заковтують мокротиння), біопсією уражених органів (кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки, легені).

При підозрі на міліарний туберкульоз показана специфічна хіміотерапія, на тлі якої температура тіла нормалізується в терміни від декількох днів до 2-3 тижнів, що підтверджує діагноз.

Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз

- найбільш часта форма дисемінованого туберкульозу у дорослих, характеризується хвилеподібним перебігом з переважним ураженням легень з невираженими клінічними проявами.

Зміни на рентгенограмі відображають рецидиви дисемінації з частковою конгломерацій і розсмоктуванням вогнищ, їх кальцификацией, виникненням порожнин розпаду, прогресуванням фіброзу легень і плеври, формуванням емфізематозних булл. На рентгенограмах видно двостороннє несиметричне і нерівномірне поразка з переважною локалізацією вогнищ у верхівкових і задніх сегментах верхніх часток; характерний виражений поліморфізм вогнищ (вони різняться за формою, величиною, інтенсивності), їх апікально-каудальному розповсюдження (старіші вогнища - чітко окреслені, більші , містять включення вапна, - локалізуються у верхніх відділах легенів). Корені легень підтягнуті догори. Захворювання може ускладнитися сухим або ексудативним плевритом. У далеко зайшли стадіях процесу прогресує дихальна недостатність, з'являється легенева гіпертензія.

постпервинний туберкульоз легень зустрічається значно частіше і є основним джерелом мікобактерій, підтримуючи певний рівень захворюваності на туберкульоз в суспільстві.

Він може бути наслідком прогресування первинного комплексу, реактивації зажівшіх первинних або постпервинний форм, гематогенного заносу мікобактерій в легені з інших органів, екзогенної реінфекції. Розвитку захворювання сприяють неповноцінне харчування, погані побутові та виробничі умови, куріння тютюну, алкоголізм, лікарська імуносупресія, інтеркурентних захворювання, що супроводжуються клітинним імунодефіцитом (лімфогранулематоз, лейкоз, лімфоми, СНІД), шлунково-кишкові захворювання, що супроводжуються схудненням, цукровий діабет, контакт з хворими туберкульоз - бацілловиделітеля.

Перебіг постпервинний форм туберкульозу може бути безсимптомним або проявлятися різним ступенем вираженості туберкульозної інтоксикації і респіраторними симптомами. Хворіють в основному особи середнього та похилого віку.

Крім описаного вище гематогенно-дисемінованого туберкульозу, виділяють наступні клінічні форми постпервинний туберкульозу.

Вогнищевий туберкульоз легенів (найбільш часта форма) характеризується одиничними або множинними дрібними (близько 10 мм у діаметрі) осередками різного ступеня щільності, що локалізуються у верхніх відділах одного або обох легенів. Рентгенологічне дослідження дозволяє судити про активність процесу. Виділяють:
  1. свіжі форми з нерізко окресленими осередками різних розмірів і форм, іноді зливаються на тлі вираженого лімфангііта;
  2. підгострі форми з різко окресленими вогнищами;
  3. фіброзно-індуративний зміни з переважанням лінійних тяжів.

Загострення вогнищевого туберкульозу проявляється перифокальним запаленням навколо старих вогнищ або утворенням нових вогнищ. У більшості випадків вогнищевого туберкульозу бацілловиделеніе відсутня. Туберкулінові проби позитивні або гіперергічні.

Інфільтративний туберкульоз легень (друга за частотою форма туберкульозу у дорослих) - казеозний вогнище із зоною перифокального запалення. Виділяють: 1) круглі інфільтрати; 2) облаковідние інфільтрати; 3) перісціссуріти; 4) лобіт; 5) казеозна пневмонія. Звичайна локалізація - I, II та VI сегменти, розміри інфільтратів різна, при лобіт запальний процес захоплює частку легені. Свіжі інфільтрати характеризуються наявністю доріжки до кореня легені, навколо інфільтрату і по ходу доріжки можуть виявлятися дрібні вогнища. При несприятливому перебігу відбуваються розпад інфільтрату з утворенням каверни і бронхогенне обсіменіння.

Туберкулема легенів - ізольовані, чітко окреслені, інкапсульованими сирнистий-некротичні вогнища округлої форми діаметром більше 1 см. Туберкулема можуть утворюватися з інфільтратів внаслідок інкапсулювання казеозно-некротичного фокусу, з великих вогнищ при осередковому і дисемінованому туберкульозі, із заповнених казеозними масами каверн при облітерації дренуючого бронха, з легеневого компонента первинного фокусу. Виділяють інфільтративно-пневмонічні гомогенні, шаруваті, конгломеративної і псевдотуберкулеми (заповнені каверни). Формуються туберкулеми протягом 1-3 років. Бактеріовиділення відсутня. При туберкулеми може спостерігатися серповидное просвітлення при розпаді, перифокальне запалення і невелика кількість осередків навколо. Звичайна локалізація - I, II та VI сегменти поблизу междолевих і межсегментарних кордонів. За величиною розрізняють дрібні туберкулеми (1-2 см в діаметрі), середні (2-4 см) і великі (4 см і більше). Форма їх округла або овальна; контури - рівні, рідко - фестончатие; структура тіні неоднорідна. Від туберкулеми до кореня йде подвійна доріжка. При загостренні зображення туберкулеми стає менш чітким, формується порожнина розпаду. За перебігом виділяють стабільні, прогресуючі і регресує туберкулеми.

Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю тонкостінної ізольованою каверни на тлі малозміненому легеневої тканини. Можливі серйозні ускладнення: бронхогенне обсіменіння, кровохаркання і легенева кровотеча, прорив в порожнину плеври з розвитком туберкульозної емпієми. Кавернозний туберкульоз - несприятливий результат інших форм (первинної або вторинних). При ураженні бронхів утворюються блоковані або "роздуті" каверни.