Гіпертонічна хвороба.

Гіпертонічна хвороба (есенціальна, або первинна, артеріальна гіпертензія) - захворювання, провідною ознакою якого є схильність до підвищення артеріального тиску, не пов'язана з яким-небудь відомим захворюванням внутрішніх органів. Виявляється у 10-20% дорослого населення, особливо часто у осіб старше 40 років. Сприяє прискореному розвитку і більш важкому перебігу атеросклерозу, призводить до виникнення життєво небезпечних ускладнень.

Передбачається, що в основі порушення регуляції артеріального тиску при гіпертонічній хворобі в більшості випадків лежать широко поширені в популяції генетичні дефекти, які визначають посилений відповідь на внутрішні і зовнішні пресорні впливу. Ці дефекти виявляються порушенням трансмембранного руху іонів натрію, кальцію, надмірної вироблення пресорних речовин або дефіцитом депресорних, зміною чутливості до них рецепторів, мають значення і порушення реологічних властивостей крові. Зміни загальної гемодинаміки зводяться до невідповідності між серцевим викидом і загальним периферичним опором з переважним збільшенням викиду (частіше лише в початкових стадіях) або, більш закономірно, опору. Патогенетичні механізми підтримки артеріальної гіпертензії можуть бути індивідуально різними. Розвитку гіпертонічної хвороби та більш тяжкому перебігу її сприяють часті і значні психоемоційні стреси, надмірне споживання повареної солі, ожиріння, вживання алкоголю.

Клінічна картина гіпертонічної хвороби


АТ 140/90 мм рт. ст. і вище вважається підвищеним. Якщо систолічний АТ складає 160 мм рт. ст. або вище, а діастолічний - 90 мм рт. ст. або нижче, то говорять про систолічної гіпертонії. У здорових і хворих АТ постійно змінюється протягом доби. Зазвичай воно досягає мінімуму вночі, під час сну, між 23 і 3 год ("базальне" АД), а максимуму - в кінці дня, між 17 і 20 ч. Денне АТ коливається в залежності від фізичної та емоційної активності людини, її темпераменту і умов навколишнього середовища і може короткочасно перевищувати норму. У зв'язку з цим для діагностики гіпертонічної хвороби важливо повторне виявлення підвищеного рівня АТ. Ще більш інформативно добове моніторування АТ.

У деяких хворих гіпертонічна хвороба протягом багатьох років не викликає помітного погіршення самопочуття і зниження працездатності. У більшості ж підвищення АТ супроводжується скаргами на тяжкість або біль у потилиці, мелькання перед очима, швидку стомлюваність, іноді - повторні носові кровотечі, що сприяють зменшенню інтенсивності болю в потилиці. Можливі слабкість, нудота. У багатьох хворих вираженість зазначених симптомів пов'язана не стільки з висотою АТ, скільки з його коливаннями. При більш важкої і (або) тривалої гіпертонії можливі також стенокардія, задишка, порушення зору. В анамнезі зазвичай є вказівки на епізодична поява або посилення подібних симптомів, особливо після психоемоційних навантажень, вживання солоної їжі, алкоголю, а також вказівки на епізоди зареєстрованого підвищення артеріального тиску. Часто є відомості про важку гіпертонічної хвороби у найближчих родичів, що має деяке значення при діагностиці у молодих хворих. При обстеженні виявляють ознаки збільшення лівого шлуночка, помітного також на ехокардіограму і рентгенограмі.

ЕКГ спочатку може бути нормальною. Потім відзначається зниження зубця T в лівих грудних відведеннях, яке більш виражене в період більшого підйому АТ і є частково або повністю оборотним. Електрична вісь зміщується вліво. Згодом поступово формується типова електрокардіографічна картина гіпертрофії лівого шлуночка: високі зубці R, косе зниження сегмента ST з опуклістю догори і негативні нерівносторонні зубці Т у відведеннях V4-6. Іноді поступово розвивається блокада лівої ніжки пучка Гіса. Зміни ЕКГ можуть бути частково обумовлені приєдналася ішемічною хворобою серця.

На очному дні майже у всіх хворих виявляються зміни у вигляді склерозу артеріол і генералізованого або вогнищевого звуження їх просвіту. Ці зміни неспецифічні для гіпертонічної хвороби і відображають головним чином розвиток атеросклерозу. Для важкої артеріальної гіпертонії більш характерні геморагії та ексудати, які зазвичай поєднуються з звуженням артеріол, і особливо набряк соска зорового нерва, який буває при найбільш важких варіантах гіпертонії і може не поєднуватися з іншими змінами очного дна. Гіпертонічна ретинопатія не завжди строго симетрична. Вона може супроводжуватися різними порушеннями зору, іноді незворотними.

Ускладнення гіпертонічної хвороби
Загострення ішемічної хвороби серця часто буває пов'язано саме з підвищенням артеріального тиску. Можлива поява нестабільної стенокардії, розвиток інфаркту міокарда. Це ускладнення може виникнути на тлі високого артеріального тиску, але іноді буває і при помірному підвищенні артеріального тиску, при нетривало існуючої гіпертензії. Якщо ЕКГ вже була деформована гіпертрофією лівого шлуночка, то ознаки ішемії можуть бути нечітко. При стійкому та значному підвищенні артеріального тиску ефективність коронароактівного лікування зазвичай обмежена.

Гіпертонічна енцефалопатія проявляється слабкістю, сонливістю, запамороченнями, зниженням пам'яті і концентрації, посиленням головного болю, зниженням інтелекту, депресією. Енцефалопатія легше виникає і буває більш виражена у літніх і старих хворих. Найбільш важким її проявом є гостре порушення мозкового кровообігу геморагічного (більш характерно) або ішемічного типу - з девіацією мови, асиметрією особи, порушенням активних рухів, порушенням мови, сплутаністю або втратою свідомості, іноді раптовою смертю.

Серцева недостатність ускладнює зазвичай виражену, стійку і тривалу гіпертонію. Спочатку це лівошлуночкова недостатність із задишкою, нападами серцевої астми. У найбільш важких випадках можливий розвиток набряку легенів. Гостра лівошлуночкова недостатність частіше розвивається під час гіпертонічного кризу. Хронічна серцева недостатність у більшості випадків розвивається вже за наявності клінічних та інструментальних ознак гіпертрофії лівого шлуночка. У хворих з серцевою недостатністю при фізичному і рентгенологічному дослідженні можуть бути виявлені ознаки застою в малому колі. Звичайна тахікардія. Можливий пресистолический або протодиастолический галоп. Пізніше приєднується застій і по великому колу. Інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз сприяють розвитку серцевої недостатності. Іноді, у міру ослаблення серця, артеріального тиску, особливо систолічний, дещо знижується.

Гіпертонічний криз - швидкий, протягом декількох годин, додатковий значний підйом артеріального тиску, загострення гіпертонічної хвороби. Гіпертонічний криз зазвичай буває спровокований психоемоційної або фізичним навантаженням, перевантаженням сіллю або рідиною, алкогольним ексцесом, скасуванням гіпотензивного лікування ліками. У типових випадках виявляють високий АТ, хоча в окремих хворих типова симптоматика кризу розвивається при помірному, але швидкому підвищенні артеріального тиску. Схильність до повторних гіпертонічним кризам - особливість перебігу хвороби у деяких хворих. Під час кризу зазвичай погіршується мозкова симптоматика. Іноді з'являються нудота, блювота (яка не усуває нудоту, не дає полегшення), погіршується зір. Саме на висоті гіпертонічного кризу можуть розвинутися інші ускладнення гіпертонічної хвороби. Погіршується стан очного дна - можуть виникнути крововиливи, ексудати, набряк диска зорового нерва.

До ускладнень гіпертонічної хвороби відносять також значне зниження або втрату зору, розвиток хронічної ниркової недостатності. Ці ускладнення бувають при важко протікає і злоякісної гіпертонічної хвороби. При слабкості аортальної стінки (медіонекроз) артеріальна гіпертонія може ускладнитися розшаровує аневризмою аорти.

Перебіг хвороби
Хвороба частіше протікає хвилеподібно, з періодами загострень, в частині випадків - з кризами. Іноді хвороба може стабілізуватися на невизначений час. Зрідка артеріальний тиск може стійко нормалізуватися, наприклад після інфаркту міокарда, з розвитком серцевої недостатності або навіть поза зв'язку з яким-небудь ускладненням.


Гіпертонічна хвороба патофізіологічних і клінічно неоднорідна. У більшості хворих вона протікає порівняно неважко, вночі АТ знижується або навіть нормалізується, зміни очного дна виражені незначно (без геморагії, ексудатів). Хвороба прогресує повільно. Хворі довго залишаються амбулаторними. АТ легко поступається гіпотензивним лікування, іноді знижується і без ліків. З часом потреба в гіпотензивних ліках може зменшитися, але стають помітними прояви раннього атеросклерозу та його ускладнень - ішемічної хвороби серця перш за все. Надалі доля такого хворого визначається скоріше вираженістю атеросклерозу, а не власне гіпертонією.

У частини хворих захворювання протікає більш важко і швидко, АТ вище і більш стійке протягом доби, більш виражена гіпертрофія лівого шлуночка з типовими змінами ЕКГ , на очному дні можливі геморагії і транссудати. Хворі постійно потребують грунтовному гіпотензивному лікуванні. Незважаючи на лікування, хвороба прогресує, часто протікає з кризами, швидше розвиваються атеросклероз і ішемічна хвороба серця, раніше виникають інші ускладнення, іноді знижується функція нирок. Хворі раніше втрачають працездатність.

У рідкісних хворих хвороба з самого початку або через якийсь час після початку набуває злоякісний перебіг.

Злоякісна гіпертонічна хвороба, мабуть, пов'язана з накладенням додаткового патогенетичного фактора і розглядається як особлива форма хвороби. У цих хворих виявляють поряд з постійно високим артеріальним тиском і блідістю покривів ранні ішемічні ускладнення (найбільш рано і характерно - набряк соска зорового нерва, нерідко зі значним ослабленням зору), важкі мозкові ускладнення, швидкий розвиток серцевої недостатності, хронічної ниркової недостатності. Хвороба може супроводжуватися втратою маси тіла, збільшенням ШОЕ. Неліковані хворі зазвичай гинуть від ускладнень протягом 1-3 років.

Злоякісна артеріальна гіпертензія в осіб молодше 30 років частіше є симптоматичною.

Діагноз гіпертонічної хвороби
Гіпертонічна хвороба діагностується після виключення інших хвороб (див. відповідні розділи), що протікають з підвищенням артеріального тиску (симптоматичні гіпертензії):
  • коарктація аорти може бути у молодих людей з систолічним шумом над підставою серця, з низьким артеріальним тиском на ногах (на 20 мм і більше нижче, ніж на плечі), пульсацією міжреберних артерій, узурація ребер на рентгенограмі; підтверджується за допомогою доплерехокардіографії і, точніше, аортографії;
  • стеноз ниркової артерії у жінок молодше 30 років, які страждають аортоартериита , у літніх людей, які страждають на атеросклероз, з систолічним шумом над нирковими артеріями; підтверджується за допомогою аортографії;
  • первинний гіперальдостеронізм (пухлина або гіперплазія кори надниркових залоз) частіше у жінок середнього віку з м'язовою слабкістю, полідипсія та поліурією, гіпокаліємією ; альдостерон в крові та сечі підвищений, ренін дуже низький; пухлина може бути виявлена ??за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії;
  • феохромоцитома може бути у людей з симпатико-адреналової кризами (у половини), гіперглікемією, вираженим зниженням артеріального тиску при вставанні; підтверджується значним збільшенням виділення із сечею адреналіну, норадреналіну і ванілілміндальной кислоти;
  • синдром Кушинга у людей з ожирінням тулуба, цукровий діабет, остеопороз і характерними червоними смугами розтягнення на шкірі (Стрий); діагноз підтверджується збільшенням виділення з сечею 17-оксикортикостероїдів і 17-кетостероїдів, а також додатковими дослідженнями для уточнення форми захворювання;
  • захворювання нирок (хронічний пієлонефрит, гломерулонефрити, діабетична нефропатія, полікістоз нирок та ін), Для виявлення яких важливо дослідження сечі , вмісту в крові сечовини і креатиніну, а також при необхідності екскреторна урографія, УЗД нирок.

Загальноприйнято виділення трьох послідовних стадій гіпертонічної хвороби:
- I стадія - гіпертензія, зазвичай непостійна, без ознак органічних змін серцево-судинної системи;
- II стадія - гіпертензія, звичайно постійна, з гіпертрофією лівого шлуночка, але без інших органних змін;
- III стадія - ускладнена гіпертонічна хвороба з вторинним пошкодженням серця (ІХС, серцева недостатність), мозку, нирок.

Важку гіпертонічну хворобу характеризує не стільки стадія, скільки висока діастолічний АТ, значне збільшення серця, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ і ехокардіограму, виражені зміни очного дна (геморагії, ексудати), швидкість прогресування, постійна потреба у великих дозах гіпотензивних ліків і, зрозуміло, наявність ускладнень.

Лікування гіпертонічної хвороби
Корисні психологічна релаксація, щоденні помірні динамічні навантаження. У дієті основне значення має обмеження кухонної солі до 4-6 г на добу, виключення алкоголю. При гіпертензії більш важкого перебігу можуть бути корисні періоди (2-3 дні) більш значного обмеження солі. У осіб, схильних до повноти, необхідно систематичне обмеження калорійності їжі.

Оскільки гіпертонічна хвороба є найважливішим фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця, доцільно для профілактики цієї хвороби виключити інші фактори ризику - припинити або зменшити куріння, усунути гіперліпідемію зазвичай обмеженням в дієті.

Найважливішим принципом гіпотензивного лікарського лікування є постійний прийом мінімальних ефективних доз препарату. Таке лікування можливо лише при використанні доступних ліків у вигляді таблеток. Нормалізація АТ не є приводом для відміни лікування. У сприятливих умовах, наприклад під час повноцінного і тривалого відпочинку, може бути зроблена спроба зменшити дози прийнятих ліків за умови дотримання загальних заходів.

Для лікування артеріальної гіпертензії застосовують безліч ліків різного механізму дії. При необхідності комбінованого лікування доцільно використовувати, як правило, ліки з різним механізмом дії.

Лікарське лікування неускладненої гіпертонічної хвороби зазвичай починають з малих доз. Потім дозу повільно підвищують до ефекту, що дозволяє з найменшим ризиком побічної дії знайти мінімальну ефективну дозу, яка підходить для тривалого лікування. Темп підвищення дози вибирають з урахуванням швидкості дії та елімінації препарату, індивідуальної переносимості. Для більшості ліків оптимальний інтервал між підвищенням дози - не менше 3-4 днів.

При неускладненій гіпертонічної хвороби звичайною практикою є поступове посилення лікарського лікування, що досягається збільшенням дози, збільшенням числа використовуваних гіпотензивних ліків (з одного до 2 -3), приєднанням більш сильно діючих ліків з урахуванням особливостей перебігу хвороби, супутніх захворювань і можливих ускладнень.

Необхідною умовою ефективності гіпотензивного лікування є довірче відношення між хворим і лікарем.

При гіпертонічній хворобі важкого перебігу і при гіпертонічному кризі лікування принципово відрізняється від викладеного. До госпіталізації хворі повинні залишатися в кріслі з опущеними ногами, наскільки можливо, в спокійній обстановці. У деяких хворих досить швидкий і задовільно переносимий гіпотензивний ефект може бути досягнутий розжовуванням 10-20 мг ніфедипіну. У принципі цим хворим показано парентеральне введення швидко діючих гіпотензивних ліків в ефективних дозах.

Перед транспортуванням доцільно ввести внутрішньом'язово або внутрішньовенно дибазол (у дозі 30-40 мг, тобто 3 -4 мл 1%-ного розчину або 6-8 мл 0,5%-ного розчину), який зазвичай добре переноситься; при значному збудженні і страху додатково - внутрішньовенно повільно вводять 5-10 мг діазепаму. У збуджених хворих замість дибазолу з діазепамом можна використовувати клонідин - 0,15 мг підшкірно з можливим повторенням через 30 хв при недостатньому ефекті.

Якщо немає ознак дегідратації і гіпонатріємії, треба ввести внутрішньовенно 20-40 мг лазиксу, який