Мітральна недостатність.

Недостатність мітрального клапана як ізольований або переважний порок зустрічається дещо частіше у чоловіків. "Чистий" важка мітральна недостатність (без стенозу) спостерігається рідко. У більшості випадків мітральна недостатність є наслідком ревматичного ендокардиту і поєднується з мітральним стенозом. Розвиток мітральної недостатності можливе і при інфекційному ендокардиті. Цей порок може бути результатом пролапсу стулок мітрального клапана внаслідок розриву або ослаблення сосочкових м'язів при інфаркті, кардіосклерозі, травмі, гіпертрофічному субаортального стенозі, міксомі певних локалізацій, деяких вроджених пороках, а також при синдромі Марфана. Мітральна недостатність може також виникнути при системному червоному вовчаку, системної склеродермії, ревматоїдному артриті. Будь-яке значне розтягування лівого шлуночка, як, наприклад, при дилатаційною кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії, аортальних вадах, може бути причиною відносної мітральної недостатності.

Внаслідок відсутності фази повного закриття мітрального клапана частина крові протягом серцевого циклу марно переміщається з лівого передсердя в лівий шлуночок і назад, обумовлюючи об'ємну перевантаження лівих відділів. Завдяки гіпертрофії цих відділів викид в аорту залишається нормальним до розвитку лівошлуночкової недостатності. Збільшення лівих відділів серця сприяє розтягування клапанного кільця і ??деякому подальшому прогресуванню мітральної недостатності незалежно від рецидивів основної хвороби. У пізніх стадіях підвищується тиск у лівому передсерді, що призводить до переповнення легеневих вен і рефлекторно до гіпертонії в системі легеневої артерії, що зумовлює перевантаження і правих відділів серця, але зазвичай істотно меншу, ніж при мітральному стенозі. Розтягування передсердя схиляє передсердним аритмій і утворення пристінкових тромбів, які можуть стати джерелом тромбоемболії. Все ж таки ці ускладнення для мітральної недостатності менш характерні, ніж для мітрального стенозу.

Клінічна картина мітральної недостатності
У частини хворих - ревматизм в анамнезі. Протягом багатьох років вада може не супроводжуватися нездужанням. Надалі вже при підвищенні тиску в лівому передсерді починають турбувати серцебиття, задишка при навантаженні, а пізніше - нічні напади серцевої астми. Зовнішній вигляд більшості хворих не має особливостей, лише при важкому пороці у деяких з них відзначаються периферичний ціаноз і цианотический рум'янець. Кровохаркання менш характерно, ніж при стенозі. У пізніх стадіях звертає на себе увагу посилення верхівкового поштовху і зміщення його латерально і вниз. Пульс і АТ зазвичай близькі до норми.

Аускультативно симптоматика значно менш специфічна, ніж при мітральному стенозі. У типових випадках над верхівкою виявляються ослаблення або зникнення I тону, регресний систолічний шум різної тривалості та гучності, проводиться в пахвову область, менше - до основи серця. Тривалість шуму в загальному відображає вираженість мітральної недостатності. При мітральної недостатності, пов'язаної з пролапсом стулки, шум іноді виникає після додаткового систолічного тону і посідає другу половину систоли.


При важкому пороці виявляється також III тон. Звукова симптоматика краще виявляється після невеликого навантаження при вислуховуванні хворого в положенні на лівому боці, при затримці дихання на повному видиху; II тон над легеневою артерією в пізніх стадіях акцентуйованих і може бути розщеплений.

Обов'язковою ознакою тривало існуючої мітральної недостатності є збільшення лівого передсердя, що виявляється спочатку тільки ехокардіографія і рентгенологічно (з контрастуванням стравоходу) у вигляді згладжування, а потім вибухне талії серця. У косих проекціях можна бачити зменшення ретрокардіального простору і відтискування тому стравоходу по дузі великого радіуса. При рентгеноскопії іноді помітно додаткове розширення лівого передсердя під час систоли шлуночків. Зазвичай відзначається і збільшення лівого шлуночка. У пізніх стадіях приєднуються ознаки збільшення правих відділів серця і посилення судинного малюнка в легенях.

ЕКГ нормальна або виявляються ознаки перевантаження лівого передсердя, пізніше - і лівого шлуночка. У пізніх стадіях можлива пароксизмальна або постійна миготлива аритмія. ЕхоКГ дозволяє рано верифікувати збільшення лівого передсердя, неповне змикання стулок і наявність регургітації.

У зв'язку з малою специфічністю звуковий симптоматики помітна тенденція до гіпердіагностики мітральної недостатності. Цей діагноз помилково встановлюють у осіб, у яких відмічається систолічний шум на верхівці, не пов'язаний з пороком. Такий шум нерідко виявляють у здорових осіб, особливо у молодих і підлітків. Систолічний шум неклапанного походження може бути при анемії, тиреотоксикозі, вегетативної дистонії з гіперціркуляторним синдромом. У більшості хворих з цією патологією шум неголосний, м'якого тембру, часто нетривалий, у них немає інших звукових змін, камери серця істотно не збільшені. Недостатність трикуспідального клапана також супроводжується систолічним шумом, але він вислуховується кілька медіальніше і більш чітко при затримці дихання на вдиху, завжди значно збільшені праві відділи серця, іноді помітна систолічна пульсація шийних вен та печінки. При відносній мітральної недостатності, яка може бути наслідком хвороб, що призводять до дилатації лівого шлуночка, звертає на себе увагу значне збільшення лівого шлуночка і лише помірне збільшення лівого передсердя, тоді як при органічної мітральної недостатності співвідношення зворотні.

Лікування мітральної недостатності
Хворі повинні знаходитися під спостереженням кардіоревматолога, для того щоб попередити загострення ревматизму та інфекційного ендокардиту. Лікарське лікування призначають при наявності ускладнень. У випадку розвитку серцевої недостатності проводять лікування за загальними принципами з використанням діуретиків і каптоприлу. При розвитку миготливої ??аритмії призначають дигоксин для урежения шлуночкового ритму, а також антиагреганти у зв'язку з небезпекою тромбоемболії. Важка мітральна недостатність з нещодавно виникли гемодинамічними розладами є показанням до хірургічного лікування - виконання вальвулопластика або протезування клапана.