Мітральний стеноз.

Мітральний стеноз - звуження лівого атріовентрикулярного отвору - найпоширеніший з набутих вад серця. Практично завжди він є слідством ревматизму, хоча ревматизм міг бути і не діагностовано в минулому. Чистий або переважний мітральний стеноз відзначається приблизно у 40% хворих ревматичними вадами серця, 2/3 з них жінки. У рідкісних випадках мітральний стеноз буває пов'язаний з міксомою лівого передсердя. При аортальнийнедостатності зрідка виникають ознаки відносного мітрального стенозу.

Якщо площа мітрального отвору зменшується більш ніж в 2 рази, то для підтримки серцевого викиду тиск в лівому передсерді збільшується, передсердя гіпертрофується і ділатіруется. Надалі виникає венозний застій в легенях і рефлекторно підвищується тиск у системі легеневої артерії, що поступово призводить до перевантаження і збільшення правих відділів серця. Перерозподіл крові погіршує умови зовнішнього дихання, призводить до виникнення набряку легенів і легеневої інфекції. Розтягування передсердя може супроводжуватися утворенням пристінкових тромбів і емболією судин мозку, нирок та інших органів, а також майже закономірним у пізніх стадіях розвитком миготливої ??аритмії. Гіпертензія малого кола, спочатку лабільна і оборотна, надалі, в міру появи морфологічних змін у судинній стінці, стабілізується і стає незворотною. Після періоду компенсації, який іноді охоплює кілька десятиліть, розвивається правожелудочковая недостатність.

Клінічна картина мітрального стенозу


Приблизно 2/3 хворих вказують на ревматичні атаки в минулому. Якщо порок невеликий і немає надмірних навантажень, то самопочуття багато років може бути задовільним. У типових випадках ранньої скаргою є задишка при підйомі в гору. У більш важких випадках задишку провокують будь-яке навантаження, збудження, лихоманка та інші фактори, частішає ритм. Напади серцевої астми можуть виникати і в положенні лежачи, вночі. Можливі серцебиття, кашель, кровохаркання, біль і тяжкість в грудях. Зменшення серцевого викиду може призвести до запаморочення і непритомності. Зовнішній вигляд хворого зазвичай не змінюється, і лише при тяжкому мітральному стенозі помітні периферичний ціаноз, цианотический рум'янець, пульсація предсердечной та епігастральній ділянці внаслідок збільшення правого шлуночка. Пульс і АТ залишаються нормальними або відзначається схильність до тахікардії і гіпотензії. Пізніше розвивається мерехтіння передсердь (пароксизмальне або стійке). Для ранньої діагностики вирішальне значення мають аускультативна картина, ехокардіографічні дані, зміна конфігурації серця.

виявляються при аускультації зміни зазвичай передують всієї іншої симптоматиці. У типових випадках над верхівкою вислуховується гучний (грюкання) I тон і уривчастий тон (клацання) відкриття мітрального клапана на початку діастоли. Найбільш характерний низькочастотний діастолічний шум, який починається після тону відкриття мітрального клапана, з протодиастолическим і пресистолическим посиленням. У деяких випадках чутні лише протодиастолический і пресистолический шуми, іноді - тільки пресистолический. Пресистолическим посилення не виражено при мерехтінні передсердь і іноді в період, що передує мерехтінню. Шум може супроводжуватися місцевим пальпованим тремтінням грудної стінки. Поєднання пресистолическим шуму і тону відкриття мітрального клапана патогномонічні для ревматичного мітрального стенозу. У частини хворих вислуховується і систолічний шум, який може бути обумовлений або мітральною недостатністю, або, особливо при значному збільшенні правого шлуночка, відносної трикуспидальной недостатністю.

Вся звукова симптоматика, як і тремтіння , краще виявляються в положенні хворого на лівому боці, при декілька прискореному ритмі, наприклад після невеликого навантаження, при затримці дихання на повному видиху. Виразність звуковий симптоматики залежить від багатьох факторів і не завжди відображає тяжкість пороку. Над легеневою артерією виявляють акцент і іноді розщеплення II тону, що пов'язано з гіпертонією малого кола. У пізніх стадіях там же може вислуховуватися самостійний м'який протодиастолический шум, обумовлений відносною недостатністю клапана легеневої артерії.


Фонокардіографія підтверджує аускультативні дані. На фонокардиограмме, знятої з верхівки, можуть бути виміряні інтервали між початком II тону і початком тону відкриття мітрального клапана, а також між початком зубця Q ЕКГ і початком I тону. У міру підвищення тиску в лівому передсерді перший інтервал зменшується, другий збільшується.

ЕхоКГ легко підтверджує наявність мітрального стенозу і дає можливість судити про його вираженості. Вона дозволяє уточнити структуру клапана (фіброз, кальцифікація) та особливості руху стулок: під час діастоли вони зміщуються конкордантності, а не дискордантно, як в нормі. На ехоКГ можна визначити розміри порожнин серця і іноді виявити пристінкові тромби.

Зміна конфігурації серця виявляють при рентгенологічному дослідженні в прямій і косих проекціях з контрастуванням стравоходу. При невеликому мітральному стенозі силует серця може бути не змінений. У міру прогресування пороку виявляється збільшення лівого передсердя, що призводить до вирівнювання лівого контуру серця (згладжування талії) і потім до його вибухне. У правій косій проекції видно відтискування стравоходу тому по дузі малого радіусу. Тінь легеневої артерії розширюється. При далеко зайшла хвороби виявляється збільшення і правих відділів серця, великих легеневих судин і верхньої порожнистої вени. При просвічуванні іноді помітні кальцинати в рухомих стулках мітрального клапана.

На ЕКГ можуть бути помітні ознаки перевантаження лівого передсердя (широкий двогорбий зубець Р, особливо в I і II відведеннях) і правого шлуночка (збільшення зубця R, зниження сегмента ST, негативні зубці Т у правих грудних відведеннях), іноді з розвитком неповної або повної блокади правої ніжки пучка Гіса. Значна деформація і розширення зубця Р дозволяють прогнозувати швидке настання мерехтіння передсердь.

Діагностика мітрального стенозу
У переважній більшості випадків діагноз може бути поставлений амбулаторно - на підставі анамнестичних та аускультативних даних, результатів ехокардіографічного та рентгенологічного досліджень. Всі ці дані можуть бути отримані в поліклініці. Додаткове обстеження в стаціонарі, тим більше в спеціалізованому, необхідно лише частини хворим, якщо важко виключити складний порок, поточний ревматизм і для вирішення спеціальних питань, пов'язаних з підготовкою до операції.

Ускладнення мітрального стенозу
Значна навантаження і вирази тахікардії будь-якої природи можуть призвести до набряку легень (який обумовлений самим стенозом, перешкодою на рівні мітрального клапана, а не лівошлуночковою недостатністю). Крім того, характерні передсердні аритмії, особливо мерехтіння і, рідше, тріпотіння передсердь, спочатку пароксизмальне, потім постійне; серцева недостатність, особливо при появі мерехтіння передсердь; емболії судин великого кола (якщо вони виникають, то зазвичай повторюються), інфаркт легені і інфарктні пневмонії , кулястий тромб в передсерді, повторні бронхолегеневі інфекції, рецидиви ревматизму з подальшим прогресуванням пороку. Інфекційний ендокардит порівняно рідко ускладнює чистий (ізольований) мітральний стеноз.

Лікування мітрального стенозу
Хворі повинні знаходитися під спостереженням кардіоревматолога, у випадках розвитку ускладнень їх необхідно госпіталізувати. Хворих з ізольованим або переважаючим мітральним стенозом, супроводжується задишкою, без ознак поточного ревматизму, без значного збільшення серця слід направляти до кардіохірургу, спільно з яким вирішується питання про доцільність операцій (мітральна коміссуротомія або вальвулопластика). Лікарське лікування проводять при виникненні ускладнень і для профілактики рецидиву ревматизму. Якщо мерехтіння передсердь спостерігається у хворого, якому не показана операція, відновлення синусового ритму, як правило, не роблять (за винятком рідкісних випадків, коли мерехтіння є раннім ускладненням). При тахісістологіческом мерехтінні застосовують дигоксин, зазвичай необхідні антиагреганти. Синусова тахікардія при мітральному стенозі не є показанням до використання серцевих глікозидів.