Хронічний гепатит.

Хронічний гепатит - клінічний та морфологічний синдром, що викликається різними причинами і характеризується гепатоцелюлярний некрозом і запаленням різного ступеня вираженості, що існують більше 6 міс.

У наявній до теперішнього часу класифікації виділялися хронічний персистуючий, хронічний лобулярний гепатити - непрогресуюче захворювання печінки, при яких печінкова недостатність не розвивається, а еволюція в цироз вкрай рідкісна, а також хронічний активний гепатит - системне захворювання різної етіології, що характеризується безперервними печінковими некрозами, активним запаленням і фіброзом, які можуть призводити до печінкової недостатності, цирозу та летального результату. В основі класифікації лежить гістологічна характеристика гепатиту.

За останні роки досягнуто значний прогрес у розумінні суті хронічного гепатиту, у тому числі в розпізнаванні різних етіологічних факторів, включаючи вірусні (віруси гепатитів В, С, D, G), аутоімунні, лікарські. Більш глибоке вивчення етіології і патогенезу хронічного гепатиту зумовило появу нової класифікації, де поряд з гістологічним важливу роль відіграють клінічний і серологічний ознаки.

В даний час пропонується виділяти наступні форми хронічного гепатиту: хронічний гепатит В, хронічний гепатит С; хронічний гепатит D; хронічний вірусний гепатит неуточненного типу; аутоімунний гепатит, хронічний гепатит, який не класифікований як вірусний або як аутоімунний, хронічний лікарський гепатит.

Клінічна картина
У типових випадках клінічні прояви слабо виражені, симптомів мало, у зв'язку з чим, особливо спочатку, залишається непоміченим захворювання. Можливі випадки прогресування гепатиту аж до цирозу за відсутності помітних ознак хвороби. Найбільш частими симптомами є слабкість, підвищена стомлюваність, що підсилюються до кінця дня. Рідше зустрічаються нудота, болі в животі. Інші симптоми (жовтяниця, потемніння сечі, свербіж, знижений апетит і зменшення маси тіла) спостерігаються рідко (за винятком аутоімунного гепатиту, важкого вірусного гепатиту або цирозу печінки).

Активність сироваткових АсАТ і АлАТ підвищується майже у всіх хворих на хронічний гепатит і нормалізується при настанні ремісії або під впливом успішної терапії. У той же час активність цитолитических ферментів не завжди є достовірним відображенням важкості запального процесу, принаймні при зіставленні з даними морфологічного дослідження. Нормальні значення АсАТ і АлАТ не можуть бути критерієм відсутності активності. Однак моніторування рівня цитолитических ферментів протягом тривалого періоду може сприяти встановленню тяжкості захворювання та прогнозу. Активність інших ферментів, таких, як лужна фосфатаза і гамма-глютамілтранспептидази, підвищується незначно, за винятком важких форм захворювання. Близькі до них зміни таких показників печінкових функцій, як сироватковий білірубін, альбумін і протромбіновий індекс.

Хронічний гепатит В діагностують при виявленні в сироватці HbsAg, HBV DNA і HbeAg, в печінці - HbcAg. Перебіг і результат захворювання багато в чому залежать від ступеня вірусної реплікації і характеру імунної відповіді організму. Активність вірусної реплікації визначається наявністю в сироватці HBeAg і HBV DNA. Спонтанна ремісія захворювання може бути пов'язана з сероконверсією - зникненням з сироватки HBV DNA і HbeAg і появою анти-НВе.

Хронічний гепатит С виявляють на підставі виявлення в сироватці крові антитіл до HCV методом імуноферментного аналізу та (або) реакцій імуноблоту. Для виявлення HCV RNA використовують також полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Хронічний гепатит D (дельта-гепатит) виникає при інфікуванні двома вірусами - HBV та HDV. Для своєї реплікації дельта-вірусу потрібно HbsAg, тобто вірус гепатиту В виконує "хелперних" функцію для HDV. Діагностика хронічного дельта-гепатиту заснована на спільному виявленні антитіл до HDV і HbsAg. Наявність геному HDV можна визначити також за допомогою методів ПЛР.

Аутоімунний гепатит Реальні чинники, які "запускають" аутоімунний процес, не встановлені або можуть бути як фактори навколишнього середовища, так і інфекційні агенти.


Аутоімунний гепатит гетерогенність за клінічним та серологічним проявам. Частіше зустрічається у жінок і асоціюється з гипергаммаглобулинемией, типовими антигенами головного комплексу гістосумісності, аутоімунними синдромами: тиреоїдит, виразковий коліт, синдром Шегрена. Часто визначаються характерні сироваткові антитіла: ANA, анти-LKM, антитіла до гладкої мускулатури, розчинною печінковим та печінково-панкреатичним антигенів. Серологічні маркери гепатотропних вірусів, так само як і антимітохондріальні антитіла, відсутні. Лікування препаратами кортикостероїдів і імуносупресорами надає на відміну від гепатитів вірусної етіології швидкий позитивний ефект.

Лікарсько-індукований хронічний гепатит Клінічні прояви у ряді випадків важко диференціювати від таких вірусного і аутоімунного гепатиту. Будь-яке нове ліки є потенційним індуктором хронічного гепатиту, у зв'язку з цим у хворого хронічним гепатитом необхідно ретельне вивчення анамнезу прийому лікарських препаратів.

Хронічний гепатит невстановленої етіології - захворювання, при якому не встановлено роль вірусів, аутоімунних реакцій або ліків як етіологічного чинника.

Діагностика Біопсія печінки є важливим методом діагностики хронічного гепатиту та контролю за ефективністю лікування. Гістологічні критерії хронічного гепатиту - комбінація запально-клітинної інфільтрації, різних форм гепатоцелюлярної дегенерації і некрозу. Інфільтрат складається з лімфоцитів, плазматичних клітин і різноманітних антігенсодержащіх клітин. Гепатоцелюлярний некроз може бути фокальним (включає окремі клітини або групи клітин) і зливним, що означає загибель значної кількості гепатоцитів. У разі потрапляння в зливний некроз судинних структур виникає мостовідний некроз. Ступінчастий некроз свідчить про загибель гепатоцитів в просторі між паренхімою і охопленої запаленням сполучною тканиною портального тракту або фіброзної септи.
Ступінь активності хронічного гепатиту визначається тяжкістю, вираженістю і глибиною некровоспалітельним процесу. В даний час все ширше застосовується напівкількісне визначення ступеня активності, найбільш широко використовується гістологічний індекс активності, відомий також як система Knodell.

Лікування
У період загострення в стаціонарі призначають дієту № 5. При аутоімунному гепатиті показана насильства терапія. Ефект від лікування, що характеризується клінічної, біохімічної та гістологічної ремісії, очікується у 60-80% хворих. Лікування преднізолоном слід починати з дози 20-40 мг щодня, але поступово вона може бути зменшена до 10-20 мг на добу протягом 2-3 міс. Зменшення інфільтрації і поширеності гепатоцелюлярний некрозів може настати через 6-12 міс. У відсутність важких ускладнень, що вимагають припинення лікування, преднізолон слід призначати щонайменше на 12 місяців і більше. Можливо поєднання преднізолону в початковій дозі 30 мг, швидко знижуваної до 10-20 мг на добу з 50-75 мг азатіоприну, особливо у разі виражених побічних ефектів високих доз преднізолону. При хронічних вірусних гепатитах застосовуються різні типи інтерферонів, зокрема інтерферон а-2а (Роферон-А, Інтрон-А та ін), що пригнічують реплікацію вірусних частинок. При хронічному гепатиті С призначають по 6 млн. ME в/м або п/к 3 рази на тиждень протягом 3 міс, потім - підтримуючу дозу 3 млн. ME 3 рази на тиждень ще протягом 3 міс. Ефект від лікування спостерігається у 45-89% лікованих. При хронічному гепатиті В: 5-9 млн. ME 3 рази на тиждень протягом 6 міс, повний ефект від лікування відзначено у 30-40% хворих. При хронічному гепатиті D призначають 5-9 ME 3 рази на тиждень тривало (1-1,5 роки), ефект від лікування спостерігається у 45% лікованих. Найбільш часті побічні дії: грипоподібний синдром, депресія, лихоманка, тромбоцитопенія, лейкопенія, втрата апетиту, нудота, блювота, випадання волосся, парестезії.