Післяопераційний пригнічення дихання: фізіологічні механізми та методи корекції ..

Фізіологічні механізми післяопераційного пригнічення дихання. Причини дихальної недостатності (ДН) в післяопераційному періоді численні і різноманітні. Вони можуть бути класифіковані наступним чином:
Центральне пригнічення дихання. (Дія анестетиків та ін препаратів) Залишкова міоплегії після дії міорелаксантів Обмеження вентиляції, пов'язане із самим оперативним втручанням (біль, ураження легень операційним стресом, пневмотораксом, пневмоперитонеума і т.д.) Ускладнення анестезіологічної допомоги (наслідки травматичною інтубації, ларингоспазм, аспіраційний синдром , помилки при проведенні ШВЛ, трансфузійний ускладнення та ін) Декомпенсація ДН у хворих з супутніми захворюваннями дихання і кровообігу (кардіогенний набряк легенів, бронхообструктивний синдром та ін) Порушення дренування мокротиння, пов'язане з іммобілізацією хворого, болем та ін У цьому повідомленні розглядається тільки пригнічення дихання анестетиками, седативними препаратами та іншими депресантами.
Центральне пригнічення дихання (Цуд). Під посленаркозном Цуд слід розуміти тимчасове пригнічення вентиляції, пов'язане із залишковим дією вводяться під час анестезіологічного посібника седативних препаратів і анестетиків . Під їх впливом підвищується поріг чутливості дихального центру до змін газового складу крові та іншим стимулам. Пригнічення нейрореспіраторного драйву (НРР) проявляється не тільки слабкістю м'язів вдиху. Знижується і тонус м'язів глотки і рота, що може призвести до обструктивному апное, якщо хворий екстубірован.
Цуд найбільш виражено відразу після операції. Однак, якщо седативні або наркотичні препарати вводилися в самому кінці оперативного втручання, то пригнічення дихання може мати відстрочений характер. Крім того, із закінченням операції послаблюється стресова стимуляція ЦНС, що теж впливає на Цуд. Іноді екстубація може призвести до зняття стимулюючого впливу інтубаційної трубки та небезпечної гіповентиляції. Хворі з ожирінням, синдромами сонного апное часто дуже чутливі до седативним препаратів і входять до групи підвищеного ризику розладів дихання у посленаркозном періоді.
Враховуючи вищевикладене, дози анестетиків, час і спосіб їх введення повинні ретельно реєструватися в ході наркозу.
У дисфункції дихальних м'язів грають роль не тільки центральні депресанти і міорелаксанти, а й деякі інші вводяться на їхньому тлі препарати (напр. лазикс), фізіологічний стан організму (ацидоз, гіпокаліємія), а також напрямок і довжина хірургічного розрізу.
Незалежно від механізму розвитку, основним фізіологічним наслідком Цуд є порушення адекватної альвеолярної вентиляції, гіпоксемія і респіраторний ацидоз. Погіршуються вентиляційно-перфузійні відносини, збільшується частка мертвого простору в дихальному обсязі. Все це призводить до наростання артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії. Компенсаторні можливості організму в цей період обмежені, тому зміни газового складу крові наступають швидко і незабаром тягнуть за собою загрозливі розлади гемодинаміки і серцевого ритму.
Отже, у всіх хворих з Цуд в найближчому післяопераційному періоді необхідно проведення штучної або допоміжної вентиляції легень при ретельному моніторингу показників вентиляції та гемодинаміки у спеціально обладнаній відновної палаті у складі операційного блоку, якщо характер операції і стан хворого не вимагають більш тривалого його перебування у відділенні інтенсивної терапії. Час, протягом якого у хворого відбувається відновлення самостійного дихання і свідомості, залежить від його вихідного стану, глибини наркозу, фармакокінетики введених препаратів та їх взаємодії і може займати від декількох хвилин до декількох годин.
Застосування антидепресантів. Останнім часом у клінічну практику широко входять різні препарати, що ослабляють або повністю блокують дію наркотичних аналгетиків (налоксон), транквілізаторів (флумазенил) і міорелаксантів (прозерин). Вони дозволяють у короткий термін відновити свідомість і дихання хворого і екстубіровать його.
Давно відома здатність антихолінестеразних препаратів відновлювати провідність в нервово-м'язовому синапсі під час пролонгованої міоплегії, зумовленої залишковим дією недеполяризуючих міорелаксантів. Після їх застосування на це може знадобитися до 20-30 хвилин, залежно від глибини міоплегії, рівня метаболізму, температури тіла та ін Слід пам'ятати, що антихолінестеразні препарати здатні спровокувати бронхиолоспазм, викликати небезпечні порушення серцевого ритму, і ці ефекти далеко не завжди піддаються терапії холіноблокаторами.
Для купірування дії наркотичних аналгетиків застосовуються специфічні антагоністи опіоїдних рецепторів налоксон і налтрексон. Діючи з однаковою силою на всі опіоїдні рецептори, налоксон не тільки усуває наркотичну депресію дихання, але і повністю усуває аналгезії. Це може спричинити за собою потужну реакцію на больовий синдром, спровокувати порушення кровообігу і дихання, вилікувати які вже набагато складніше. Крім того, через відносно нетривалого дії налоксону можливий ефект ренаркотізаціі.
Огляду на ці фактори, ми в більшості випадків є прихильниками плавного виходу з наркозу, як найбільш безпечного шляху для пацієнта і лікаря.
Останнім часом, проте , відзначається неухильне зростання хірургічної активності, поява різноманітних ендоскопічних операцій, а також розширення показань для діагностичних і лікувальних маніпуляцій, що виконуються в стаціонарі або амбулаторно під наркозом або седатации. Тривале спостереження таких хворих у післяопераційному періоді при великому їх потоці сковує значні сили персоналу і матеріальних засобів, не тільки збільшуючи вартість лікування хворого, але і підвищуючи ймовірність помилки лікарів і сестер. Після багатьох з них швидке відновлення свідомості і дихання дуже бажано і досить безпечно при дотриманні необхідних умов.
Клінічна фармакологія Флумазеніл. Більше 10 років у медичній практиці використовується поки єдиний у своєму роді антагоніст бензодіазепінових рецепторів флумазеніл.
Флумазеніл був синтезований у 1979 році. У клініці застосовується з 1986 року. В даний час випускається під назвами Anexate, Lanexate, Romazicon. У 1988 році фармацевтична фірма Hoffmann-LaRoche за впровадження препарату анексат була удостоєна престижної міжнародної премії в галузі фармакології та біотехнології Prix Galion.
Флумазеніл представляє собою водорозчинне з'єднання імідазобензодіазепін, яке має високу ступінь спорідненості до ГАМК-ергічні рецепторів головного мозку. Механізм його дії прямо протилежний дії всіх відомих бензодіазепінів і перевершує їх по силі. Флумазеніл робить гальмуючий вплив на проникнення іонів хлору в нейрони і, як наслідок, усуває практично всі центральні ефекти бензодіазепінів (діазепам, мідазолам і ін), що, правда, залежить від введеної дози препарату. Наприклад, для зняття гіпнотичного ефекту атарактіков потрібні менші дози Флумазеніл (0,25-0,6 мг), ніж для повного усунення їх анксиолитического, протисудомної та амнестичного дії (до 15 мг).
При внутрішньовенному введенні Флумазеніл ефект розвивається через 1 хвилину з піком дії через 6-10 хв і триває протягом 30-40 хв. Період напіввиведення з організму становить близько 60 хв. Препарат зв'язується з білками плазми на 50%, практично повністю руйнується в печінці. Нирковий кліренс, а також стать і вік хворого не мають значення у його метаболізмі.
Вводиться флумазенил внутрішньовенно, звичайно дрібно по 0,25-0,3 мг протягом
10-15 сек. Ці дози повторюють через 30-60 секунд до отримання бажаного ефекту. В окремих випадках флумазенил можна вводити крапельно у вигляді інфузії. Флумазеніл мало-або практично нетоксичний, його побічні ефекти головним чином пов'язані з усуненням дії бензодіазепінів.


Описаний ефект реседаціі зазвичай через годину після введення Флумазеніл швидше спостерігається при потужній передозуванні бензодіазепінів, що можливо в практиці інтенсивної терапії (лікування отруєнь, тривала седатации хворих) і менш ймовірно в анестезіології. Різке усунення впливу атарактіков може спричинити за собою зняття їх анксіолітичної дії, посилений викид катехоламінів, зростання артеріального тиску і порушення серцевого ритму.
Флумазеніл здатний провокувати судомні напади в епілептиків, які отримували діазепам, і викликати зростання внутрішньочерепного тиску у хворих з патологією ЦНС.
Останні роки ведуться ретельні дослідження ефективності цього препарату у хворих з різними патологіями. У інтенсивної терапії відзначається (правда, далеко не всіма) його позитивний ефект у хворих в печінковій і алкогольній комі.
Найбільшого поширення флумазенил отримав у анестезіологічної практиці. Триває вивчення його дії після різних комбінацій з іншими препаратами для внутрішньовенної анестезії, у різних категорій хворих після великих і малих оперативних та діагностичних втручань.
У нашому відділенні виконано досліджень препарату анексат у хворих у віці від до після лапароскопічної холецистектомії, проведеної під атарал - або нейролептаналгезии. Відібрані для дослідження пацієнти не страждали супутньої або попередньої патологією дихання. Перед операцією у всіх хворих було отримано інформовану згоду на введення ним анексата в посленаркозном періоді.
Груба оцінка характеру дихальних розладів при надходженні хворого в палату включала спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітки і живота, аускультацію, оцінку рівня свідомості і м'язового тонусу. Більш точна диференціювання проводилася за допомогою вимірювання нейрореспіраторного драйву, показників механіки дихання і газового складу повітря, що видихається. Реєструвалися також частота серцевих скорочень (ЧСС) і артеріальний тиск (АТ).
Дослідження функції зовнішнього дихання і визначення ступеня та виду посленаркозном депресії проводилися на легеневому комп'ютері UTS фірми "Jeger" і моніторі Capnomac Ultima фірми "Datex". Всі досліджувані хворі в післяопераційному періоді перебували на примусовій вентиляції (у разі апное) і допоміжної вентиляції підтримкою тиском (ВПД) (у випадку гіповентиляції) за допомогою апарату Puritan-Bennett 7200ае.
ВПД є відносно новим і модним режимом допоміжної вентиляції. У цьому режимі апарат допомагає кожному вдиху пацієнта, доводячи тиск в його дихальних шляхах до встановленого лікарем рівня і доповнюючи дихальний об'єм. При цьому майже всі компоненти дихального патерну і хвилинна вентиляція залишаються під контролем хворого, якщо в останнього збережений нейрореспіраторний драйв, достатній для включення критичної системи апарату ШВЛ.
Ми підбирали тиск підтримки відповідно до дихальним об'ємом та частотою дихання під контролем концентрації вуглекислого газу в кінцевій порції видихуваного газу. Практично ні в одному випадку воно не перевищувало 15 см Н2О. Чутливість тригера у всіх дослідженнях встановлювалася 0,5 см Н2О. Екстубація проводилася за підтримки 8-10 см Н2О, якщо хворий був у свідомості, його дихальний обсяг становив не менше 5-8 мл/кг, оклюзійні тиск в трахеї в перші 100 мілісекунд вдиху (Р100) було не менше 2,5 см Н2О, сатурація оксигемоглобіну (SpO2) не менше 90%, а частота дихання не менше 12 і не більше 30 в хвилину. У ході дослідження реєструвалися також капнографіческая крива, відношення часу вдиху і видиху (I: E), різниця вдихуваного і видихуваного газу по кисню, аеродинамічний опір дихальних шляхів.
У хворих з переважно центральної депресією дихання і низькою хвилинної вентиляцією нейрореспіраторний драйв, частота подихів і дихальний обсяг були знижені або не визначалися. Хворі з периферичними розладами дихання мали високу частоту дихання при малому дихальному обсязі, велике відношення часу вдиху до загальної тривалості дихального циклу і значну різницю по кисню у вдихається і видихається суміші. Нейрореспіраторний драйв у них був підвищений.
Дія анексата. Всім хворим з низьким НРР (Р100 <1,5 см Н2О) для зняття Цуд анексат вводився тільки після відновлення м'язового тонусу, про що судили по відновленню адекватного дихального об'єму при підтримці тиском 10 см Н2О. Вважається, що цей рівень підтримки на вдиху достатній і необхідний інтубувати хворому для подолання опору інтубаційної трубки, контуру і клапанів апарату ШВЛ. Більшість хворих після атаралгезіі (валіум і фентаніл, індукція тіопенталом) через 1-5 хвилин після введення їм 0,25-0,5 мг анексата відновлювали свідомість і були готові до негайної екстубаціі. Р100 збільшувалося в середньому в 2,5-9,5 разів, частота дихання - в 1,4 рази, хвилинна вентиляція в 1,72 рази. Після екстубаціі не спостерігалося больового синдрому, або останній був слабо виражений, а також рухового збудження і занепокоєння. Не відзначалося яких-небудь серйозних розладів гемодинаміки та сатурації оксигемоглобіну. Введений анексат знімав Цуд і гіпнотичний ефект валіуму, зберігаючи його анксіолітичну дію. Випадків реседаціі із супутнім пригніченням дихання також не відзначено.
Схожі результати отримані у хворих після комбінованої атаралгезіі з додаванням дроперидола.
У хворих після нейролептаналгезии (НЛА) (фентаніл та дроперидол) анексат не впливав на терміни пробудження і екстубаціі.
У деяких хворих після НЛА спостерігалася залишкова міоплегії на тлі довготривалих міорелаксантів при відновлюється свідомість. У них відзначалися високі НРР (Р100> 6 см Н2О) і частота дихання і низький дихальний об'єм. Як прагнув збудження призводило до рассинхронізациі з апаратом ШВЛ, збільшувалися споживання кисню і концентрація СО2, а також ЧСС і АТ. Після введення 10 мг валіуму хворі засипали, НРР знижувався на%, але не зникав зовсім, оскільки апарат вловлював спробу вдиху. У міру відновлення м'язового тонусу і адекватного дихального обсягу введенням анексата відновлювали свідомість і майже негайно виробляли екстубаціі.
У двох хворих після атаралгезіі в посленаркозном періоді була продовжена центральна депресія дихання при нормальному м'язовому тонусі. Введений двічі анексат в дозі по 0,5 мг не привів до скільки-небудь значимого відновлення дихання і свідомості, (Р100 збільшилася, але залишалося не вище 1,5 см Н2О, частота дихання не більше 12 в хвилину) і хворі протягом півтора - трьох годин перебувала на допоміжній вентиляції легенів. Ми не змогли зробити висновок про те, чи була ця депресія наслідком впливу фентанілу або недостатньої ефективності анексата, але можна припустити, що введення останнього в звичайних дозах після комбінації бензодіазепінів і наркотичних аналгетиків не завжди може увінчатися успіхом.
Найбільш чутливим індикатором дії анексата виявився індекс Р100, який змінювався, навіть якщо у хворих зберігалася депресія дихання.
В цілому, застосування Флумазеніл у хворих після лапароскопічної холецистектомії, виконаної після атаралгезіі або збалансованої анестезії із застосуванням фентанілу, валіуму і дроперидола виявилося цілком безпечним, не призводило до розладів гемодинаміки і у більшості дозволяло прискорити екстубаціі і переведення з відновлювальної палати у відділення. Відомий синергізм у дії наркотичних аналгетиків і бензодіазепінів на дихальний центр може бути успішно ослаблений або ліквідований введенням Флумазеніл. Можна припустити, що зберігається при цьому аналгетичний ефект опіоїдів дає переваги використання Флумазеніл перед налоксоном для боротьби з Цуд в посленаркозном періоді.