Класифікація остеопорозу.

Остеопороз - найчастіше метаболічне захворювання кісткової системи, характеризується зменшенням маси кісткової тканини в одиниці її об'єму, що приводить до переломів кісток.
При остеопорозі виділяють два головних процесу кісткового обміну, кожен з яких призводить до зниження маси кістки. Високий ступінь резорбції кістки не компенсується нормальним або підвищеним кісткоутворення, і коли процес резорбції знаходиться на нормальному рівні, але знижується рівень кісткоутворення.
Виділяють чотири типи первинного остеопорозу: ювенільний, ідіопатичний у молодих дорослих, постменопаузальний (I тип) та сенільний (II тип) (див. схему).
ПЕРВИННИЙ ОСТЕОПОРОЗ
Ювенільний остеопороз у дітей характеризується генералізованим зменшенням мінералізації кістки і при цьому виключений рахіт і будь-які інші причини . Іноді клінічні прояви помітні при народженні або виникають в ранньому дитинстві, перед або після пубертату. Може проявлятися у молодих людей, у яких є прискорене зростання. Патофізіологія ювенільного остеопорозу включає зниження освіти матриксу кістки і дисбаланс між мінералізацією кістки і її резорбцією. Причина ювенільного остеопорозу невідома. Припускають вроджений дефект кісткового метаболізму.
Від первинної ювенільного остеопорозу слід відрізняти вторинний ювенільний, пов'язаний частіше з стероїдної терапією та іншими факторами.
Ідіопатичний остеопороз у дорослих недостатньо вивчений. Зустрічається в 10 разів частіше, ніж ювенільний, супроводжується компресійними переломами хребців в осіб від 30 - 60 років. При кісткової гістоморфометрія виявляється порушення остеобластіческой функції зі зниженням швидкості утворення кістки.
Остепорозу постменопаузальному (I ТИП)
постменопаузального остеопорозу (I типу) проявляється у віці 51 - 75 років у 25 - 30 відсотків жінок.
постменопаузального остеопорозу у структурі первинного остеопорозу займає 85 відсотків.
Для цього типу характерна набагато більша втрата губчатої тканини в порівнянні з компактною; саме цей тип в основному відповідальний за переломи хребців і дистального відділу променевої кістки (перелом Кількість лисиця).
У жінок у постменопаузальному періоді у патогенезі остеопорозу беруть участь різні фактори, але основна роль в цьому процесі відводиться естрогенів, особливо естрадіолу.
В даний час є переконливі докази, що свідчать про наявність рецепторів естрагенов в остеобластів і остеокластів . Естрогени, будучи анаболічними стероїдами, стимулюють створення матриксу кістки. У жінок під час менопаузи спостерігається зменшення обсягу матриксу до 80 відсотків.
Крім прямого впливу на кістки естрагени виявляють опосередкований вплив на кістковий обмін шляхом зміни концентрації як кальційрегулюючих гормонів, так і локальних факторів. Знижується продукція кальцитоніну, паратгормону і активних метаболітів вітаміну Д. Підвищення активності інтерлейкінів (ІЛ-1 і ІЛ-2), простагландину Е2, фактора некрозу пухлин, які мають потужну стимулюючу дію на резорбцію кістки. У той же час при постменопаузальному остеопорозі освіта інсуліноподібний фактор росту і трансформуючого фактору росту (, надають модулюючий вплив на реплікацію і активність остеобластів, знижується. Підвищення резорбтивних процесів при постменопаузальному остеопорозі переважає над процесами формування кістки і це призводить до прискореного зниження кісткової маси, динаміка якого перевершує підвищення, пов'язане з віком.
У розвитку постменопаузального остеопорозу беруть велику участь генетичні фактори, вплив зовнішнього середовища (харчування, фізичне навантаження, шкідливі звички).
Необхідно відзначити, що далеко не всі жінки в менопаузі страждають остеопорозом, а тільки в 25 - 30 відсотків випадків.
В даний час все більше з'являється даних про існування генетичних компонентів у розвитку постменопаузального остеопорозу. Так показано, що ризик розвитку остеопорозу може бути обумовлений генетичним поліморфізмом рецептора 1,25 (OH) 2Д3. Різні гени цитокінінів грають роль у розвитку схильності до остеопорозу.
ОСТЕОПОРОЗ Сенільні (II ТИП)
Остеопороз II типу (інволюційний або сенільний) розвивається в основному в осіб старше 70 років, у жінок удвічі частіше, ніж у чоловіків. Він прогресує поступово і більше пов'язаний з віковими змінами в організмі, зачіпає як трабекулярную, так і кортикальну кісткову тканину, часто призводить до переломів шийки стегнової кістки, а також тіл хребців, проксимальних відділів плечовий і великогомілкової кістки тазу.
У генезі сенильного остеопорозу важливу роль відводять негативному кальциевому балансу з розвитком вторинного гіперпаратіроідізма в поєднанні з дефіцитом статевих гормонів. Дефіцит вітаміну Д виникає у літніх людей, що погано харчуються, що не виходять з дому, позбавлених сонячного світла. Всмоктування кальцію в кишечнику знижується, а функція нирок падає, включаючи здатність до гідроксилювання 25 гидроксивитамина Д в активні метаболіти. При сенільному остеопорозі крім вікового зменшення синтезу вітаміну Д розвивається резистентність до його впливу (можливо, обумовлена ??зменшенням кількості рецепторів цього вітаміну). У результаті негативного кальцієвого балансу розвивається вторинний гіперпаратиреоз. Таким чином, організм намагається підтримати рівень кальцію в сироватці за рахунок підвищеного його звільнення з кісткової тканини.
Для сенильного остеопорозу характерний перелом шийки стегна. У жінок може одночасно зустрічатися наявність остеопорозу I і II типу.
Вторинний остеопороз
Вторинні остеопорози становлять менше 15 відсотків випадків остеопорозу. По етіології вторинний остеопороз поділяють на ендокринний, лікарський і викликаний різноманітними іншими факторами.
Причиною вторинного ендокринного остеопорозу може бути надлишок глюкокортикоїдів, гіперпаратиреоз, гіпертиреоз, гіпогонадизм, ги-перпролактінемія, цукровий діабет.
Лікарський остеопороз може бути викликаний кортикостероїдами, барбітуратами, гепарином, а також споживанням алкоголю і курінням.
Відомо багато інших причин вторинного остеопорозу: іммобілізація, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки, синдром мальабсорбції, хронічні обструктивні захворювання легень , ревматоїдний артрит, саркоїдоз, злоякісні пухлини, а також тривала невагомість при польотах.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ
Ендогенний гіперкортицизм (при хворобі або синдромі Іцеіко-Еушінга).
Найбільш частим варіантом ендокринного остеопорозу є стероїдний. Ендогенна гіперпродукція глюкокортикоїдів при хворобі та синдромі Іценко-Кушинга та лікування глюкокортикоїдами широкого спектру захворювань супроводжується розвитком остеопорозу. Застосування стероїдів в терапевтичних дозах, незалежно від способу застосування (перорально, внутрішньом'язово, інгалято-ляціонних , внутрішньосуглобово) викликає другу за частотою форму остеопорозу. Глюкокортикоїди надають різні ефекти на кісткову систему і гомеостаз кальцію. Вони інгібують всмоктування кальцію в кишечнику і підвищують екскрецію його з сечею, призводять до зниження процесу перетворення всмоктування вітаміну Д в активні метаболіти. Розвивається вторинний гіперпаратиреоїдизм підвищує резорбтивна процеси. Глюкокортикоїди також гальмують дозрівання остеобластів, знижують кількість, активність їх попередників. Таким чином при надлишку глюкокортикоїдів в організмі (ендогенному або введення ззовні) відбувається активація ремоделювання кісткової тканини, що приводить до збільшення швидкості резорбції без компенсаторного зростання утворення кісткової тканини і як підсумок цього - швидка втрата кісткової тканини.
Розвиток остеопорозу при надлишку глюкокортикоїдів в організмі починається в кістках трабекулярного будови - хребцях, кістках склепіння черепа. Але в подальшому процес носить генералізований характер. Без важкої травми часто виникають переломи ребер, компресійні переломи хребців, що супроводжуються больовим синдромом.
Тиреотоксикоз
Серед факторів, що впливають на стан метаболізму кісткової тканини, важливу роль відіграють тиреоїдні гормони.


Порушення функції щитовидної залози може приводити до зниження щільності кісткової тканини і зменшення її міцності, то є до розвитку остеопорозу.
У хворих з дифузним токсичним зобом відзначається прискорення процесу ремоделювання кісткової тканини - одночасне підвищення як швидкості резорбції, так і швидкості кісткоутворення. При цьому процеси кісткової резорбції переважають над кісткоутворення, що веде до негативного кальциевому балансу і зниження маси кістки. Посилення активності як остеокластів, так і остеобластів найбільш виражено в кістках з переважно кортикальним топом будови. Установлено негативний вплив гіпертиреозу у жінок в менопаузі щодо розвитку остеопорозу і збільшення ризику виникнення переломів кісток у них.
Гіпогонадизм
Гіпогонадизм у чоловіків може грати одну з важливих причин остеопорозу. Такі захворювання, як синдром Клайнфельтера, ідіопатичний або післярадіаційних, післяопераційний гіпогонадотропний гіпогонадизм, пухлини гіпофіза, краніофарінгіоми; гіперпрола-ктінемія є також важливою причиною розладу статевої функції у чоловіків і викликається пролактинома. гіпергонадотропним гіпогонадизм зустрічається при первинній тестикулярною недостатності різної етіології. Інші фактори, крім гіпогонадизму беруть участь у розвитку остеопорозу у чоловіків - рак передміхурової залози, важкі соматичні захворювання та гіподинамія, алкоголізм, куріння, бідна кальцієва дієта, малабсорбції кальцію.
При гіпогонодальном остеопорозі у чоловіків зменшується як щільність кортикальної, так і трабекулярної кістки. Гіпогонадизм не завжди клінічно проявляється, проте у 20 відсотків чоловіків з компресійними переломами хребта і в 50 відсотків літніх чоловіків з переломами проксимального відділу стегнової кістки було виявлено зниження продукції тестостерону. Смертність від переломів шийки стегна вище у чоловіків, ніж у жінок.
Зниження мінеральної щільності у жінок, які страждають гіперпролактинемічним гіпогонадизмом - факт, який не викликає сумнівів, і показаний різними авторами. Проведені дослідження у жінок з гіперпролактнеміческім гіпогонадизмом показали, що остеопенія у них виявляється у 70 відсотків випадків, за даними денситометрії, в основному в кістках трабекулярного типу будови. Ступінь зниження щільності кісткової тканини при гіперпролактинемії залежить від рівня підвищення пролактину, тривалості аменореї і не пов'язана з рівнем естрадіолу в крові. При аналізі кісткового метаболізму показано, що в патогенезі остеопенії при гіперпролактинемічним гіпогонадизмі провідна роль належить зниженим кісткоутворення, ступінь якого залежить від рівня підвищення пролактину.
Первинний гіперпаратиреоз або гіперпаратіреоідная остеодистрофія.
Виникає при аденомах, карціономах паращитовидних Дельоза. Пухлини можуть виникати в одній або декількох залозах. Підвищення секреції паратгормону призводить до посилення кісткової резорбції і тим самим до підвищення концентрації кальцію в крові. Посилена продукція кальцитріолу в нирках під впливом паратгормону збільшує всмоктування кальцію в кишечнику. Гіперсекреція паратиреоїдного гормону призводить до різкої активізації кісткового метаболізму з значним переважанням кісткової резорбції , виникає гінералізованний остеопороз з множинними переломами трабекулярного і кортикальних кісток. Порушення гомеостазу кальцію призводить до формування кісткової, вісцеральної або змішаній формі гіперпаратиреозу. Значне вимивання кальцію з кісток призводить до утворення великих чи малих кіст в різних кістках, деформації кісток, множинним переломів часто без фізичних зусиль. Характерними ознаками гіперпаратіреоідной остеодистрофії є ??субперіостальні узури фаланг кистей рук.
Вісцеральна форма гіперпаратиреозу іноді домінує в клінічній картині гиперкальциемического синдрому: нефрокальциноз, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, панкреатит, жовчнокам'яна хвороба, подагра, енцефалопатія. Запізнілий діагноз первинного гіперпаратиреозу часто пов'язаний з малою обізнаністю лікарів з цим захворюванням. далеко зайшли, форми захворювання важкі для післяопераційної реабілітації хворих.
Цукровий діабет 1 типу, інсулінзалежний.
При цукровому діабеті I типу спостерігається порушення кісткового ремо-делірованія при поганому або недостатньому метаболічному контролі захворювання. Нестача інсуліну, який є анаболічним гормоном, може призводити до остеопенічного синдрому. Досліджень, присвячених цьому питанню, недостатньо. Дуже важливе питання локального остеопорозу при явищі діабетичної стопи.
гипопитуитаризм, полігландулярна ендокринна недостатність
У результаті різних причин: інфекційних, токсичних, судинних, травматичних, пухлинних і аутоімунних в гіпофізі і (або) гіпоталамусі відбувається зменшення або повне придушення продукції тропних гормонів гіпофіза, що призводить до вторинної гіпофункції статевих залоз, наднирників, щитовидної залози. Розвиток остеопенічного синдрому при пангіпопітуітарізм залежить від етіології основного захворювання, характеру його перебігу і часу його виникнення (чи досягла кісткова маса свого піку до моменту захворювання).
Нещодавно були виявлені та охарактеризовані рецептори на остеобластів до естрогенів, андрогенів, гормону росту і тиреоїдних гормонів. У хворих з пангіпопітуітарізмом недостатність продукції декількох гормонів призводить до остеопенічного синдрому і системного остеопорозу в 65 - 80 відсотків випадків.
В даний час недостатньо проведено досліджень з проблеми розвитку остеопорозу при зниженні функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що супроводжується панга- попітуітарізмом.
РЕВМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯ
Ревматоїдний артрит
При ревматоїдному артриті виявлено зниження мінеральної щільності кістки і збільшення ризику переломів. Ці порушення кісткової системи можуть бути пов'язані з різними чинниками: тривалістю захворювання, активністю процесу, тяжкістю функціональних порушень, віком, статтю, а також особливістю проведеної терапії.
Системний червоний вовченя
Розвиток остеопорозу при системному червоному вовчаку пов'язано з різними механізмами: активністю запального процесу, обмеженням рухливості, інсоляції. При ураженні нирок порушується утворення активних метаболітів вітаміну Д, негативний кальцієвий баланс стимулює вторинний гіперпаратиреоз і підвищуються резорбтивна процеси в кістки.
ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
У хворих з резіцірованним шлунком, при синдромі малабсорбції і при хронічних захворюваннях печінки виникає дефіцит кальцію, обумовлений недостатністю вітаміну ДЗ і почасти в результаті зв'язування кальцію з невсосавшегося жирними кислотами. Порушення процесу всмоктування кальцію призводить до остеомаляції, болів в кістках, тетанії.
Замісна терапія препаратами активних метаболітів вітаміну Д3 у хворих з синдромом малабсорбції може запобігти або зупинити розвиток остеопорозу.
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК
хронічної ниркової недостатності

При хронічній нирковій недостатності використовуються екстракорпоральні методи лікування - гемодіаліз, гемосорбція , гемофільтрація, а також трансплантація нирки. Діаліз заміщає екскреторну функцію нирок і не впливає на ендокринну. Зниження утворення активних метаболітів Д в нирках призводить до активації паращитовидних залоз (вторинний і третинний гіпопаратиреоз) і вираженої фосфатеміі. Крім того, імунодепресанти (ціклоспарін, преднізолон, азатіоприн), постійно застосовуються пацієнтами після аллотрансплнатаціі нирки, сприяють гіпокальціємії і компенсаторного збільшення паратиреоїдного гормону. Для ниркової остеодистрофії характерно генералізоване ураження скелета з розвитком множинних переломів кісток.
Показано, що ранні симптоми метаболічних порушень кісткової тканини виявляються у 65 відсотків хворих через 6