Рекомендації робочої групи ВООЗ з обстеження та лікування хворих з остеопорозом.

Всесвітня організація охорони здоров'я створила Робочу групу, перед якою поставила за мету розробити план розвитку та впровадження у всесвітньому масштабі стратегії лікування і профілактики остеопорозу. У строгій відповідності з резолюцією 51-ї Асамблеї Всесвітнього Охорони здоров'я по профілактиці і контролю за неінфекційними захворюваннями, метою даного міжнародного проекту є поліпшення методів профілактики та лікування хворих на остеопороз у всіх точках земної кулі, при цьому особлива увага приділятиметься країнам, що розвиваються. У рамках цього проекту будуть створені основні документи і керівництва, з яких можна буде виробити власні лікувальні програми та рекомендації для використання урядами, службами охорони здоров'я та окремими медичними установами різних країн.
Наріжним каменем цього проекту є вироблення основного керівництва з лікування і профілактики остеопорозу . Це керівництво, розроблене за участю лідерів в області досліджень і лікування остеопорозу з різних країн, має бути розглянуто більшістю академічних, державних і недержавних організацій, що мають відношення до проблеми остеопорозу, перш надання для розгляду Всесвітньою організацією охорони здоров'я. На основі цього керівництва буде розроблена серія "Практичних рекомендацій з лікування остеопорозу" для клінічного використання терапевтами всього світу. "Практичні рекомендації" будуть переведені на різні мови і адаптовані для застосування в країнах з різною культурою і матеріальним забезпеченням. Просвітницька література, розроблена у згоді з практичними рекомендаціями і основним керівництвом, буде містити в собі наукові викладки Робочої групи ВООЗ по остеопорозу і, як передбачається, буде мати істотне значення для поліпшення лікування остеопорозу. Протягом першого року буде опублікований проміжний звіт, і протягом двох років має бути закінчено основне керівництво. Воно буде повсюдно поширюватися через заклади охорони здоров'я і через мережу регіональних представництв ВООЗ.
Введення
Датою початку роботи над даним проектом можна вважати липень 1998 р., коли в Женеві пройшла нарада під головуванням Миколи Халтаева , відповідального представника Відділу з лікування неінфекційних захворювань ВООЗ. На цій нараді був затверджений список членів Робочої групи, що склав приблизно 25 лідерів в області досліджень остеопорозу з усіх країн, включаючи як розвинуті, так і країни, що розвиваються. Було також визначено, що головними розділами основного керівництва по остеопорозу повинні бути: Обгрунтування глобальності проблеми; Діагноз та інтерпретація отриманих даних; Патогенез; Профілактика і лікування; Соціально-економічні витрати; Організація спеціалізованої допомоги та просвітницька робота; висновок і рекомендації.
Друге засідання Робочої групи відбулося у вересні 1998 р. під час Європейського конгресу з остеопорозу в Берліні. Цілі Робочої групи були сформульовані більш конкретно, і були сформовані невеликі групи для роботи над окремими главами керівництва. У грудні 1998 р., в рамках конгресу А5ВМК пройшло третє засідання Робочої групи в Сан-Франциско. У ході цього засідання були переглянуті і рецензовані матеріали, підготовлені до того часу, та вироблено подальший план, згідно з яким до весни 1999 р. необхідно було надати повний чорновий варіант основного керівництва. Четверта зустріч відбулася в червні 1999 р. в Женеві під час регулярних щоквартальних засідань ВООЗ. Була обговорена попередня версія основного керівництва, і винесено рішення опублікувати проміжний звіт з коротким описом глав та попередніми рекомендаціями. Публікація цього проміжного звіту в журналі Osteoporosis International повинна була збігтися з проведенням "Всесвітнього дня остеопорозу" 20 жовтня 1999 р., запропонованого Міжнародним фондом остеопорозу (МФО), спонсоровані ВООЗ і підтриманим національним фондом остеопорозу (США).
Нарешті, взимку 2000 р., після доповнень та обговорень матеріалів, підготовлених національними та міжнародними товариствами по остеопорозу, закінчені глави повинні скласти остаточний документ. У квітні 2000 р. Робоча група на черговій нараді повинна буде офіційно затвердити і поширити основне керівництво ВООЗ по остеопорозу, користуючись фінансовою підтримкою національних товариств та інших добровільних спонсорів.
Обгрунтування глобальності проблеми
Погляд на остеопороз як на глобальну проблему заснований на тому, що це дуже поширене захворювання як в розвинених, так і в країнах, що розвиваються, причому частота остео-пороза швидко зростає. Д-р Гро Харлем Брюнтленд, генеральний директор ВООЗ, сказав в недавньому інтерв'ю: "Визнаючи остеопороз глобальною проблемою, Всесвітня організація охорони здоров'я бачить необхідність у створенні глобальної стратегії по профілактиці і контролю над остеопорозом, концентруючи свою увагу на трьох основних напрямках: профілактика, лікування і тривалість життя ".
Остеопороз - це системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової щільності і порушенням трабекулярної мікроархітектоніки кісткової тканини. Постійно збільшується крихкість кісток призводить до підвищення ризику переломів, який являє собою одну з найбільш значущих клінічних аспектів захворювання. Остеопороз в основному вражає жінок в постменопаузі, але хворіють також і чоловіки як первинними, так і вторинними формами. Найбільш часто зустрічаються місць переломів три: шийка стегна, хребет і дистальний відділ променевої кістки, хоча бувають переломи і багатьох інших місць скелета. Переломи шийки стегна широко поширені і супроводжуються високою летальністю. Передбачається, що їх абсолютне число подвоїться протягом наступних 25 років у розвинених країнах і, ймовірно, повсюдно. Переломи шийки стегна найбільш поширені серед жінок, що, мабуть, пов'язано з постменопаузальним змінами кісткового метаболізму і більшою тривалістю життя. Проте, завдяки постійним успіхам медицини в області раннього - до першого перелому - виявлення факторів ризику та своєчасної діагностики, ці переломи неправильно розцінювати як неминучу плату за довгі роки життя. Крім того, розроблені нові лікарські засоби, ефективні як для лікування, так і для профілактики остеопорозу.
У 1990 р. у всьому світі відбулося приблизно 1,7 мільйона переломів шийки стегна. Очікується, що внаслідок збільшення населення земної кулі і тривалості життя до 2050 р. число таких переломів складе більше 6 мільйонів. В даний час найбільше число переломів шийки стегна відбувається в Північній Америці і Європі, проте демографічні зміни протягом останніх 50 років призведуть до того, що значно збільшиться число осіб похилого віку в Азії, Південній Америці та Африці. Отже, можна очікувати зміщення піку захворюваності з розвинених в країни, що розвиваються. Передбачається, що до 2050 р. до 75% переломів шийки стегна буде відбуватися саме в країнах, що розвиваються. Таким чином, необхідно створити та розповсюдити стратегію, прийнятну для використання в цих регіонах.
Для виявлення осіб, які потребують лікування для запобігання переломів, може бути використана рання діагностика на основі визначення щільності кісткової тканини в будь-якому віці. В даний час є достатня кількість медикаментозних препаратів для лікування остеопорозу, причому деякі з них ефективні проти переломів, що підтверджено рандомізованими контрольованими випробуваннями. Крім того, розроблені спеціальні лікувально-профілактичні програми, а також методи нефармакологічні лікування (такі, як комплекси фізичних вправ, дієта і т.д.), що також має істотне значення для профілактики переломів і значного поліпшення якості життя хворих з постменопаузальним остеопорозом та іншими формами цього захворювання.
Епідеміологія остеопоротичних переломів і зниження щільності кісткової тканини
При наявності остеопорозу можуть зустрічатися переломи різних кісток скелета, однак найбільш характерні переломи стегна, зап'ястя і хребта. Переломи шийки стегна приводять до значного збільшення хворобливості, летальності та вартості лікування даного захворювання.


Наприклад, тільки приблизно половина з тих осіб, хто жив незалежно і самостійно до перелому, можуть обійтися без сторонньої допомоги після перелому шийки стегна. Ризик перелому достовірно збільшується з віком; після 80 років у жінки європейської раси ризик перелому збільшується на 3% щорічно. I
Незалежно від віку у жінок постменопаузального віку ризик переломів в три рази вище, ніж у літніх чоловіків;
у цілому ризик переломів у європейської жінки становить близько 15%. У жінок негроїдної раси ризик переломів знижений на дві третини, а у азіаток і латиноамериканок наполовину в порівнянні з білими.
Серед жінок білої раси є ряд важливих клінічних факторів ризику переломів шийки стегна, які включають в себе низьку масу тіла, спадковість, паління , використання глюкокортикоїдів і низьку фізичну активність. Тим не менш вік є основним фактором ризику (середній вік прі.переломе шийки стегна - 80 років), хоча дефіцит вітаміну Д теж має значення. Генетичні чинники грають важливу роль, хоча специфічні гени ще не виділені. Досліджень, що стосуються факторів ризику переломів шийки стегна у інших етнічних груп або чоловіків, було небагато.
Переломи хребта також достовірно залежать від віку (середній вік при переломі хребта - 65 років), однак ще більш тісно пов'язані з постменопаузі. Цей вид переломів також більш поширений серед жінок, ніж серед чоловіків, і більш характерний для жінок білої раси в порівнянні з негроїдної. Частота переломів серед азіаток варіює в широких межах, але в середньому десь посередині між білими і негритянками. Біль у спині і обмеження рухливості, кіфоз і зниження висоти хребетного стовпа є симптомами переломів хребта. У осіб з переломами хребта подальший ризик переломів значно збільшується. На жаль, клінічні фактори ризику переломів хребта мало вивчені.
Частота переломів зап'ястя та інших кісток периферичного скелета (крім стегна), згідно з багатьма дослідженнями, зростає в 10 разів протягом 15 років після настання менопаузи, однак залишається стабільною в подальшому.
Діагностика та інтерпретація отриманих даних
До недавнього часу остеопороз не вважався захворюванням. а розглядалося як неминучий супутник старіння. В даний час у всьому світі визнано називати остеопороз прогресуючим системним захворюванням, що характеризується зниженням щільності кісткової тканини і порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, з постійним збільшенням крихкості кісток і ризику переломів. Це дозволяє діагностувати захворювання на підставі вимірів щільності кісткової тканини. Відповідно до рекомендацій Робочої групи ВООЗ, для жінок білої раси остеопорозом вважається зниження кісткової щільності на 2,5 і більше стандартних відхилень нижче піку кісткової маси у молодих осіб здорової популяції. Ймовірно, цей же показник можна використовувати і для діагностики остеопорозу у чоловіків (з корекцією на більш високу масу тіла). Бажаною областю обстеження, особливо у літніх людей, є шийка стегна, найбільш прийнятним методом - двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія. Тим не менш можливо обстеження та інших частин скелета з використанням різних методик для оцінки ризику переломів або визначення ефекту від проведеного лікування. Акцент на дослідженнях шийки стегна, головним чином, визначається важливим клінічним значенням показників щільності кісткової тканини в цій області для виявлення ризику переломів. Однак проспективні дослідження показали, що зниження щільності кісткової тканини веде до підвищення ризику переломів незалежно від галузі дослідження. Кожне стандартне відхилення, що свідчить про зниження щільності кісткової тканини, збільшує ризик переломів приблизно вдвічі. Визначення щільності кісткової маси для виявлення ризику переломів також прийнятно, як, наприклад, вимір артеріального тиску для профілактики інфаркту. Було продемонстровано, що проводити універсальні скринінгові дослідження щільності кісткової тканини в популяції не виправдане з фінансової точки зору, проте необхідно виконання остеоденситометрія особам з одним або більше факторами ризику. Всі повинні погодитися, що менопауза є одним з таких факторів ризику.
Існує значний розкид при творі визначень щільності кісткової маси внаслідок різних технічних характеристик використовуваних апаратів, з-за різних показників норми, а також з причини різноманітності комп'ютерного забезпечення. Для діагностичних цілей повинні використовуватися усереднені Т-та інші критерії в якості універсальних показників. Вироблення чітких діагностичних припущень при обстеженні різних анатомічних частин скелета і для різноманітних денситометрических методик представляє велику область подальших досліджень.
Вважається, що для оцінки стану скелета найбільш застосовна абсорбціометрія, хоча інші методики (такі, як ультразвукова денситометрія або комп'ютерна томографія) теж успішно використовуються для визначення ризику переломів. Моніторингові вимірювання щільності кісткової тканини також необхідні для контролю над проведеним лікуванням. Біохімічні показники кісткового метаболізму також можна використовувати в якості предикторів переломів і при оцінці ефективності проведеного лікування. Однак необхідно проводити додаткові дослідження в цій області для визначення чітких діагностичних критеріїв для клінічного застосування.
Обстеження осіб з підозрою на остеопороз повинно обов'язково включати в себе визначення щільності кісткової тканини. Після підтвердження остеопорозу або після початку лікування необхідно використовувати й інші показники кісткового обміну. Для пацієнтів з підтвердженим остеопорозом рекомендовано проводити і загальноклінічне обстеження.
Оскільки від результату дослідження залежить необхідність лікування, визначення щільності кісткової тканини показане при наявності:
* рентгенографічних ознак остеопенії та/або деформації хребців;
* зниження зростання, кіфозу грудного відділу хребта;
* переломів в анамнезі при незначній травмі (наприклад, при падінні з висоти власного росту);
* тривалої терапії глюкокортикостероїдами;
* гіпогонадизму у осіб обох статей (можливо, це відноситься до всіх жінкам у постменопаузі);
* хронічних захворювань, що супроводжуються равитию
* остеопорозу (наприклад, гіперпаратиреоз або гіпертиреоз);
* переломів шийки стегна у найближчих родичів;
* низького індексу маси тіла (<19 кг/м2);
* низького споживання кальцію.
Особам з показниками щільності кісткової тканини вище -2,5 50, але нижче норми має бути запропоновано профілактичне лікування, проте особлива увага повинна приділятися жінкам постменопаузального віку з показниками щільності кісткової тканини в межах від-1 SD до -2,5 SD, а також пацієнтам з більш ніж одним чинником ризику. Більш широке застосування денситометрії, ймовірно, дороге задоволення, однак витрати на обстеження значно менше, ніж на невиправдане і вельми дороге лікування.
Патогенез остеопорозу і пов'язаних з ним переломів
Кость є однією з особливих форм сполучної тканини, яка складається з коллагенового матриксу, який мінералізована включеннями кристалів фосфату кальцію. Такий склад тканини надає скелету міцність і силу, при цьому зберігаючи властивості еластичності. Існує два морфологічні виду кістки: кортикальна, або компактна, і губчаста. Кістки виконують ряд важливих функцій в організмі:
захист від травматичних ушкоджень, рух і створення | депо кальцію.
Кость є живою тканиною. Вона постійно резорбується і формується, і цей процес називається ремоделюванням. Кісткове формування відбувається протягом усього життя, а не тільки в період росту організму. Остеобласти є клітинами, відповідальними за формування кістки, а остеокласти спеціалізуються на резорбції кістки. Протягом періоду зростання формування кістки превалює над резорбцією.