Солі кальцію у профілактиці та лікуванні остеопорозу.

РАЦІОНАЛЬНЕ СПОЖИВАННЯ КАЛЬЦІЮ У ПІДЛІТКОВОМУ ВІКОМ
Відкладення кальцію в кістка в пре-підлітковому віці становить 140 -165 мг на день і зростає до 400 - 500 мг в пубертатний період. Фракційна кишкова абсорбція кальцію дуже ефективна і оцінюється приблизно в 40 відсотків. Пік маси кістки у дорослого переважно досягається до 20 років, хоча і далі протягом всієї третьої декади життя йде невелике додаткове накопичення маси кістки. Недавні дослідження показали, що додавання в препубертате хлопчикам і дівчаткам 500 - 1000 мг кальцію до раціону збільшує швидкість відкладення його у кістках. V. Matkovic і R. Р. Неапеу [8] проаналізували взаємозв'язок між балансом кальцію і його споживанням у 519 суб'єктів від народження до 30 років. Головною детер-мінантой балансу кальцію виявилося його споживання. Низький вміст кальцію в дієті не вело до його додатковою ретенції. У період підліткового віку баланс кальцію збільшувався і був позитивним при його споживанні 1500 мг на день, що призводило до збільшення піка кісткової маси. Представляє інтерес рандомізоване контрольоване 3-х річне дослідження [6] 70 пар близнюків у віці 6-14 років, які були розділені на дві групи: 1 група - отримувала добавки кальцію і його загальне споживання склало 1612 мг; 2 група - отримувала плацебо, при цьому середній вміст кальцію в раціоні було 908 мг на день. З 22-х пар близнюків, які під час дослідження були в препубертате, ті, хто отримував добавки кальцію, показали достовірно більшу мінеральну щільність кісток (МП К) в зап'ястя і поперекових хребцях, ніж у групі плацебо. Однак серед обстежених в пубертатному і постпубертатном періоді достовірної різниці в МП К в групі плацебо і у отримували кальцій не було виявлено. Ці дані можуть бути пояснені тим, що в пубертате зросла секреція гормону росту і статевих стероїдів надає більший вплив на кістковий баланс, ніж кальцій. Тим не менше, більшість дослідників вважає, що середнє споживання кальцію 1200 - 1500 мг в підлітковому віці веде до більш високого піку кісткової маси [9].
Потреба в кальції у ВЗРОЛИХ (25-65 РОКІВ)
Після досягнення піка кісткової маси метаболізм кісткової тканини стає стабільним як у жінок, так і у чоловіків, тобто швидкість кісткової резорбції і кісткоутворення приблизно рівні. Ця рівновага зберігається у жінок до 45 - 50 років і у чоловіків до 55 - 60, та за відсутності важких соматичних захворювань, оптимальне споживання кальцію має становити 1000 мг на добу. Питання про добавки кальцію вирішується залежно від вмісту кальцію в раціоні, і в середньому вони можуть застосовуватися в дозі 300 - 500 мг кальцію на день. 5-ти річне проспективне дослідження у 156 молодих жінок (21 - 30 років) поза періодом вагітності і після закінчення лінійного росту показало, що на масу кістки позитивно впливають помірне збільшення споживання кальцію при відрегульованому споживанні білка, помірна фізична активність і прийом оральних контрацептивів [10 ].
У жінок збільшується потреба в солях кальцію під час вагітності і лактації. Плід акумулює приблизно 30 г кальцію з материнського скелета, більшість якого відкладається в скелет плоду в третьому триместрі вагітності. Під час лактації 160 - 300 мг материнського кальцію щодня втрачається з молоком. Динамічні дослідження у здорових жінок показали швидку втрату маси кістки під час лактації, потім треба швидке відновлення після припинення годування грудьми і відновлення менструацій. Тим не менш, жінкам у ці періоди життя рекомендується 1200 мг кальцію в день, а лактуючим молодим жінкам (до 22 - 24 років) до 1500 мг кальцію [9].
У жінок після настання менопаузи збільшується швидкість резорбції кісткової тканини, зменшується маса кістки. Зменшення секреції 17 естрадіолу є головним, але не єдиним чинником прискореної втрати маси кістки, що починається відразу після припинення менструацій і триваючою 6-8 років. Поруч дослідників було показано, що добавки кальцію в ранній постменопаузі не уповільнюють кісткових втрат у здорових жінок, а призначення солей кальцію через 6 і більше років після настання менопаузи запобігають втраті маси кістки в стегні і зап'ястя, зменшують кісткові втрати в хребті при порівнянні з контрольною групою [З].
Більшість дослідників вважає адекватним у постменопаузі споживання кальцію 1500 MI, а при замісної терапії естроген - гестаген-ними препаратами - 1000 мг кальцію на день. Однак не всі автори поділяють цю думку, вважаючи, що підвищене споживання кальцію не попереджає втрати маси кістки і переломи кісток, а добове споживання кальцію в кількості 400 мг при 20 відсотках його абсорбції дає такий же результат, як 1000 мг при 8 відсотках абсорбції. [7].
Дорослі чоловіки також схильні до переломів стегна і хребців, хоча в значній мірі менше, ніж жінки. Кілька проспективних і одномоментних досліджень показали, що ризик переломів стегна у чоловіків має негативну кореляцію з споживанням кальцію. У дослідженнях вказується, що оптимальне споживання кальцію для чоловіків становить 1000 мг на день.
У чоловіків і жінок старше 65 років частіше за все вміст кальцію в раціоні складає не більше 600 мг на добу. Більш того, кишкова абсорбція кальцію як правило понижена із-за дефіциту статевих стероїдів і зниження продукції нирками активного метаболіту вітаміну D - кальцитріолу. Таким чином дефіцит кальцію в дієті, низька його абсорбція в кишечнику і недостатність вітаміну D є найважливішими чинниками вік-залежної втрати маси кістки у літніх людей і оптимальне споживання кальцію після 65 років має бути 1500 мг на день.
Сучасні науково-обгрунтовані дані за оптимального споживання кальцію, рекомендовані Національним Інститутом здоров'я США представлені в таблиці 1.
Таблиця 1. Оптимальне споживання кальцію в різні періоди життя людини
Вікові та фізіологічні періоди життя людини Рекомендоване споживання кальцію здоровим особам (мг/суг) новонароджені і діти до 6 мес.4001-5 лет6006-10 лет800-1200подросткі і молоді дорослі (11-24 р.) 1200-1500женщіни 25-50 лет1000беременние та лактуючі женщіни1200-1500женщіни в постменопаузе1500женщіни в постменопаузі, які отримують замісну терапію естрогенамі1000мужчіни 25-65 лет1000мужчіни і жінки старше 65 лет1500
Як видно з таблиці з урахуванням раціону середнього жителя помірного клімату добавки кальцію необхідні майже у всі періоди життя людини, починаючи з підліткового віку. Вище вказане оптимальне споживання кальцію може розглядатися як міра первинної профілактики ОП, яка повинна починатися з підліткового віку (тобто з періоду набору максимальної пікової кісткової маси), продовжуватися в зрілому віці і посилюватися у літніх людей. Необхідно враховувати той факт, що реальне споживання кальцію з їжею в останні роки зменшується: наприклад, у США воно зменшилося з 840 мг в 1977 р. до 634 мг в 1992 році. Особливо тривожна ситуація серед дівчат 15-18 років, у яких вміст кальцію в їжі в середньому склало 602 мг на день, і тільки 2 відсотка осіб з цієї групи
отримувало достатню кількість кальцію [9].
ЯКІ ФАКТОРИ сприяє кращій засвоюваності СОЛЕЙ КАЛЬЦІЮ?
Головним чинником, що сприяє підвищенню всмоктуванню кальцію в тонкій і товстій кишках, є активний метаболіт вітаміну D - кальцитріол. У його відсутність може бути абсорбований тільки 10 відсотків надходить в організм кальцію. Проведене у Франції дослідження, що охопило осіб старше 75 років, які проживають у будинках престарілих (контингент, у якого найбільш виражений дефіцит солей кальцію і недостатність вітаміну D), показало, що призначення 600 -800 од вітаміну D і солей кальцію достовірно зменшувало ризик переломів проксимальних відділів стегнових кісток.


Дефіцит статевих гормонів асоціюється з високим ризиком розвитку ОП у жінок і чоловіків. Низьке споживання кальцію посилює наслідки гормональної недостатності. Абсорбція кальцію поряд з естрогенами збільшується під впливом гормону росту, інсуліт-ноподобного ростового чинника 1, паратиреоїдного гормону.
РОЛЬ СОЛЕЙ КАЛЬЦІЮ У ПРОФІЛАКТИЦІ ВП
Є дані, що добавки кальцію можуть зменшити мінімальну дозу естрогену для збереження та підтримки маси кісткової тканини у жінок в постменопаузі. З іншого боку більшість дослідників вважає, що тільки добавки кальцію не можуть запобігти втраті маси кістки в постменопаузі. У Бюлетені медичних наук, опублікованому Асоціацією фармацевтичної інформації США (1994 р.) було проаналізовано 43 дослідження, проведені після 1988 р., за священних взаємозв'язку між споживанням кальцію, масою кістки та її втратами. Серед 19 з 43 досліджень, де суворо контролювалося споживання кальцію, в 16 з них показано, що призначення солей кальцію уповільнює втрати маси кістки. За даними R. Неапеу [5] протягом перших 5 років менопаузи втрати маси кістки головним чином обумовлені різким зниженням секреції естрогенів, а не дефіцитом кальцію, який також може бути присутнім. У 12 з 19 досліджень, де було проконтрольовано вміст кальцію в раціоні і виключені з аналізу жінки, які були в постменопаузі менше 5 років, був продемонстрований переконливий профілактичний ефект солей кальцію. У роботі 1. R. Reid та співавт. [12] було показано (122 жінки, плацебо-контрольоване дослідження протягом 2-х років, мінімум 3 роки після настання менопаузи, 750 мг кальцію в раціоні і 1000 мг добавка кальцію або плацебо), що в контрольній групі втрати кісткової маси становили 1 % на рік, а в досліджуваній групі майже в два рази менше. В іншій роботі цього автора представлені результати 4-х річного плацебо-контрольованого дослідження із застосування 1000 мг кальцію у 84 жінок в менопаузі: відзначено достовірне зменшення швидкості втрати маси кістки в групі пацієнтів, які отримували кальцій при вимірюванні МПК як у всьому кістяку, так і в шийці стегна і трохантера; за час спостереження було виявлено 7 нових переломів кісток у контрольній групі і тільки 2 перелому в досліджуваній групі [II]. Таким чином, наведені вище дані підтверджують роль солей кальцію в уповільненні втрат маси кістки і навіть у зменшенні частоти переломів кісток. Також всі автори відзначають безпеку профілактики солями кальцію і невелику вартість.
ЗНАЧЕННЯ СОЛЕЙ КАЛЬЦІЮ У ТЕРАПІЇ ВП
До теперішнього часу встановлено, що самостоятьельной ролі в лікуванні ВП препарати кальцію не грають. Тим не менш, практично жодна терапевтична програма не планується без призначення солей кальцію. Це обумовлено, з одного боку, гіпокальціємічної дією більшості антирезорбтивними препаратів (кальцитонін, бісфосфонатів, іпріфлавона), з іншого - можливими порушеннями мінералізації кісткової тканини при використанні фторидів, бісфосфонатів першого покоління (етідронат). При призначенні вищевказаних препаратів додатково застосовують не менше 500 міліграм кальцію.
ЯКІ РИЗИК, ПОВ'ЯЗАНІ З підвищене споживання кальцію?
Ефективність абсорбції кальцію зменшується при збільшенні споживання його, тому цей захисний механізм знижує можливість кальцієвої інтоксикації. Однак адаптивний механізм може не спрацьовувати при дозі кальцію більше 4000 мг на день. При передозуванні кальцію можуть спостерігатися гіперкальціємія, гіперкальціурія, утворення каменів у нирках і ектопічної відкладення кальцію в різних органах. Тим не менш, у всіх проведених дослідженнях, де добавки кальцію не перевищували 1500 мг, не відзначено утворення каменів в нирках і інших ускладнень [9]. Більш того є нечисленні повідомлення про популяційних дослідженнях, в яких зазначалося, що високе споживання кальцію в чоловіків має зв'язок із зменшенням ризику утворення каменів, а також про зворотній залежності між рівнем артеріального тиску і кількістю
споживаного кальцію. Однак все-таки слід дотримуватися обережності при призначенні солей кальцію в осіб з сечокам'яною хворобою. Необхідно відзначити, що останнім часом з'явилися роботи, що вказують на те, що високе споживання кальцію може збільшити ризик переломів стегна [2,4].
ЯКІ ШЛЯХИ ДОСЯГНЕННЯ ОПТИМАЛЬНОГО СПОЖИВАННЯ КАЛЬЦІЮ?
Є три можливості: продукти для щоденного використання, продукти збагачені кальцієм і добавки солей кальцію. У реальному житті для профілактики і лікування ОП переважні раціональне харчування і препарати кальцію. Кальцієві добавки застосовуються як у вигляді окремих солей кальцію, так і у формі комбінованих препаратів. У таблиці 2 показано вміст кальцію в різних його солях.
Таблиця 2. Вміст кальцію в солях
Назва солі кальцію Вміст кальцію (елементів) в мг на 1 г солі кальцію Карбонат кальція400Хлорід кальція270Цітрат кальція211Гліцерофосфат кальція191Лактат кальція130Глюконат кальція90Фосфат кальцію двоосновний ангідрід290Фосфат кальцію двоосновний дігідріт230Фосфат кальцію трехосновной400
Як видно з таблиці, найменше кальцію міститься в широко поширеному в Росії глюконат кальцію, а найбільший вміст-карбонат. Карбонат кальцію показаний у пацієнтів з нормальною та підвищеною шлунковою секрецією. Препарати, що містять цитрат кальцію, навпаки, не вимагають кислотності шлункового соку і більш приваблива та осіб гіпо-та анацидному станами.
В даний час на Російському фармацевтичному ринку з'явилося багато комбінованих водорозчинних препаратів кальцію. Великого поширення набули препарати, що містять карбонат кальцію, як у формі антацидних таблеток, так і з добавками вітаміну D. Останні найбільш перспективні для профілактики ОП. Прикладом такого препарату може служити вит-рум-кальцій-D, в 1 таблетці якого міститься 1250 мг карбонату кальцію (500 мг кальцію) і 200 од вітаміну D (холекальциферолу), який покращує всмоктування кальцію. 2 таблетки кальцій-Витрум повністю покривають фізіологічну потребу у вітаміні D і кальції, сприяючи досягненню оптимального споживання кальцію в різні періоди життя людини для профілактики остеопенічним станів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. BronnerF. Calcium and Osteoporosis. Am.J. Clin. Nutr. - 1994. -V. 60 # 6> P. 831-836.
2. Gumming R. G., Cummings S. R. et al. Calcium Intake and Fracture Risk: Results from the Study of Osteoporotic Fractures. Am. J. Epidemiol. - 1997. - V. 145: P. 929-934.
3. Dowson-Hughers B. et al. A Controlled Trial of the Effect of Calcium Supplementation on Bone Density in Postmenopausal Women. New Engl. J. Med. - 1990. - V. 323, # 13: Р. 878 - 883.
4. Feskanish D., Willet W. С. et al. Milk, deitary calcium and bone fractures in women: a 12-year prospective study. Am. J. Public Health. - 1997. - V. 87: P. 992-997.
5. Heaney R. P. Age consideration in nutrient needs for bone health: older adults. J. Am. Coil. Nutr. - 1996. - V. 15: P. 570 - 574.
6. Jonston С. С. Jr. et al. Calcium Supplementation and Increases in Bone Mineral Density in Children. New Engl. J. Med. - 1992. - V. 327, # 2: Р. 82 - 87.
7. Kinyami H. К., Gallagher J. С. et all. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in normal young and elderly, free living women and women living in nursing homes. Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - V. 65: P. 790 - 797.
8. Matkovic V. and R. P. Heaney. Calcium Balance During Human Growth: Evidence for Threshold Behavior. Am. J. Clin. Nutr. - 1992. -V. 55: Р. 992 - 996.
9. Optimal Calcium Intake. NIH Consens Statement Online. - 1994. - June 6 - 8; 12 (4): Р. 1 -31.
10. Pecker R. R.atal. Bone Gain in Young Adult Women. JAMA. - 1992. -V. 268, # 17: Р.2403 - 2408.
11. Reid I. R. at all. Long-term Effects of Calcium Supplementation on Bone Loss and Fractures in Postmenopausal Women: a Randomized Controlled Trial. JAMA. -1995.-V.98