Рентгенологічна діагностика остеопорозу.

Остеопороз справедливо вважають хворобою цивілізації, і актуальність даної проблеми зростає у зв'язку зі збільшенням питомої ваги осіб похилого віку в структурі населення, негативним впливом технічного прогресу, що супроводжується зменшенням фізичної активності людей, і цілим рядом несприятливих екологічних факторів. Крім первинного остеопорозу, в тому числі постменопаузального, що представляє собою в основному прояви старіння кісткової тканини, існує безліч інших (вторинних) видів остеопорозу, які викликаються різноманітними захворюваннями травного тракту, нирок, ендокринних органів, нервової та кровотворної систем, кістково-суглобового апарату, дією деяких медикаментів та ін Будучи дуже широкої медичною проблемою, остеопороз становить інтерес для лікарів багатьох спеціальностей, і особливо рентгенологів (променевих діагностів), оскільки виявлення остеопорозу в значній мірі здійснюється методами променевої діагностики.
До порівняно недавнього часу (а саме до створення сучасних остеоденситометрія) остеопороз розпізнав майже виключно за допомогою рентгенографії - шляхом візуальної оцінки рентгенопрозрачность і структури кісток на рентгенограмах. Чутливість такого методу невисока і залежить від маси тіла, від якості рентгенівського знімка, на якому позначаються численні умови його виконання, а крім того (і в значній мірі) від досвіду лікаря, тобто візуальне виявлення та оцінка ступеня тяжкості остеопороеа є певною мірою суб'єктивними (2,3,4). Ці особливості розпізнавання остеопорозу шляхом рентгенологічного дослідження (недостатня його чутливість і суб'єктивність оцінок) підкреслюються в новітній літературі і в рекламних матеріалах за остеоденситометрія (1,6). При цьому зовсім не згадуються позитивні сторони рентгенодіагностики остеопорозу і ряд абсолютно об'єктивних його рентгенологічних симптомів. У багатьох публікаціях увазі, а в деяких прямо говориться, що остеоденситометрія повністю вирішує проблему діагностики остеопорозу та замінює нібито застаріле рентгенологічне дослідження.
У дійсності справа йде зовсім інакше. Виявлення остеопорозу та оцінка його тяжкості вимагають не протиставлення остеоденситометрія та рентгенологічного дослідження, а поєднаного їх використання. Те й інше дослідження мають кожне своїми можливостями, і лише грамотне їх застосування дозволяє отримати максимальний результат. Тому в даний час, в часи захоплення нової остеоденсітометріческой технікою, актуальні питання методології розпізнавання остеопорозу та ревізія з сучасних позицій його відомої рентгенологічної семіотики, тим більше що через певну "модності" проблеми остеопорозу питаннями його діагностики стали нерідко займатися фахівці, дуже далекі за родом своєї медичної професії від рентгенології.
Сучасні остеоденситометрія представляють собою велике досягнення техніки і дають можливість істотно просунутися вперед у вирішенні проблеми остеопорозу. Однак вони є вузько спеціалізованими приладами і відповідають лише на питання - яка прозорість кісткової тканини? - Якщо мова йде про остеоденситометрія, що використовують рентгенівське гамма-випромінювання, або на питання - яка швидкість поширення в кістковій тканині ультразвукових хвиль? - Якщо мати на увазі остеоденситометрія, засновані на застосуванні ультразвуку. Той і інший вид вимірювань дозволяють побічно судити про насиченість кісткової тканини мінеральними солями, що визначають механічну міцність кісток. На підставі остеоденситометрія стало можливим виділяти осіб, що мають підвищений ризик виникнення переломів кісток, і здійснювати контроль за утриманням у кісткової тканини мінеральних речовин, тобто оцінювати динаміку патологічного процесу та ефективність проведеної терапії. Але остеоденситометрія сама по собі не дає можливості поставити нозологічний діагноз і не замінює класичного рентгенологічного дослідження (7).
Завданнями класичного рентгенологічного дослідження (стандартної рентгенографії) або його удосконалень (рентгенографії з підвищеним дозволом) є, по-перше, виявлення як самого остеопорозу, так і його ускладнень і, по-друге, диференційна діагностика остеопорозу з різними патологічними станами, здатними призводити до зменшення вмісту в кістковій тканині мінеральних речовин.
Стандартна рентгенографія дозволяє досить надійно розпізнавати остеопороз і оцінювати його вираженість в диафизах трубчастих кісток на основі такого об'єктивного симптому, як витончення кортикального шару, що призводить до зміни кісткового індексу (індексу Нордін-Барнета) - співвідношення між діаметром кістки і товщиною кортикальної її частини. При своїй простоті і легкості цей метод працює чітко лише при виражених ступенях остеопорозу, з-за низької чутливості він мало придатний для діагностики ранніх стадій остеопорозу та з-за незначних і повільних коливань (інертності) показників - для спостереження за динамікою процесу в короткі терміни. Важко, а часом неможливо порівнювати індекс Нордін-Барнета у різних людей внаслідок індивідуальних відмінностей розмірів кісток.
Ще складніше на стандартних рентгенограмах виявити остеопороз і оцінити його важкість у губчатому кістковому речовині. Тут остеопороз проявляється зміною трабекулярного малюнка, витончення замикальних пластинок суглобових западин, а в тілах хребців також підвищеною контрастністю замикальних пластинок. Тим часом при багатьох видах остеопорозу зміни виникають насамперед у губчатому кістковому речовині і можуть досягати тут найбільшої вираженості (це в першу чергу відноситься до остеопорозу хребта). Різні спроби подолати труднощі рентгенодіагностики остеопорозу губчастого кісткової речовини на рівні стандартного рентгенологічного дослідження були до цих пір мало успішними.


У практичній роботі можна використовувати позитивно зарекомендував себе метод (індекс) Синкх оцінки вираженості остеопорозу в області тазостегнових суглобів за оглядовому знімку тазу. У хребті виявити остеопороз на стандартних рентгенограмах стає легше на стадії його ускладнень - компресії хребцевих тіл, яка має певну локалізацію і в багатьох випадках чіткі клінічні прояви.
У рентгенологічної літературі традиційно викладається така послідовність остеопоротичних змін хребців. Спочатку підвищується рентгенопрозрачность хребцевих тіл з посиленням контрастності їх замикальних пластинок (симптом "подчеркнутости" контурів); при цьому остеосклероз замикальних пластинок насправді відсутній, а подчеркнутость їх пояснюється створюються фотографічними ефектами - умовами підвищеної контрастності. Вже при невеликій вираженості остеопорозу хребців чіткіше, ніж у нормі, видно трабекулярної структура кісткової тканини, що має такі ж причини, як і симптом подчеркнутости контурів. При прогресуванні остеопоротичних змін трабекулярній малюнок зазнає патологічну перебудову: поступово зменшується кількість кісткових балок, особливо розташованих горизонтально, а які мають основну механічне навантаження вертикально розташовані трабекули довго зберігаються, надаючи тілу хребця вертикальну смугастість. Деякі з зберігаються одиничних вертикальних кісткових балок можуть товщати, а горизонтальні схильні майже повністю зникати. При значному ступені остеопорозу трабекулярній малюнок на рентгенограмах зовсім не видно. Тіло хребця при цьому здається "порожнім". На різних етапах розвитку остеопорозу хребта можуть виникати його ускладнення - різні деформації хребцевих тел.
Описану черговість рентгенологічних змін вдається спостерігати в практичній роботі далеко не завжди; можна припустити, що в різних хворих бувають індивідуальні варіації.
Деформації тіл хребців, є результатом мікропереломів трабекул, виникають найчастіше в нижній третині грудного відділу хребта, рідше-в середньої третини грудного відділу і в поперековому відділі. Багато авторів вказували, що для остеопорозу характерно (на відміну від остеомаляції) чергування деформованих хребців з зберегли нормальну форму. Це положення слід залишити як не подтвердившееся на практиці (4). Види деформації тіл хребців при остеопорозі можливі різні: посилення угнутості обох опорних майданчиків (так звані риб'ячі хребці) або однієї опорної площадки, передня клиноподібна деформація, рівномірне зменшення висоти всіх ділянок. Важливо відзначити, що при остеопорозі деформовані тіла хребців завжди зберігають чіткі контури і ніколи не мають збільшених передньо-заднього або поперечного розмірів. Дивовижними є факти відсутності в деяких пацієнтів кореляції між ступенем остеопорозу хребців і наявністю компресійних їх переломів: так, можна зустріти випадки переломів, що виникли при мінімальному навантаженні, в осіб з легким ступенем остеопорозу і, навпаки, відсутність переломів при різко вираженою демінералізації хребців (4, 10).
Найважливішим завданням класичної рентгенології була і залишається диференціальна діагностика остеопорозу, яка надзвичайно широка і нерідко скрутна (5,7,8, 9). Незважаючи на швидке технічне вдосконалення інших методів променевої діагностики, стандартну рентгенографію кісток і суглобів здатні поки перевершити за інформативності (і тільки в певних відносинах) лише комп'ютерна та ядерномагнітнорезонансная томографія, але у них немає тих простоти, доступності і меншої вартості, якими володіє стандартна рентгенографія. Треба враховувати і те, що накопичений багатющий досвід променевої діагностики захворювань кістково-суглобового апарату, обізнаність широких кіл практичних лікарів-рентгенологів - це відомості, що базуються в основному на класичному рентгенологічному дослідженні. У його завдання входить виключення великої кількості різних патологічних процесів, які здатні приводити до втрати мінеральних речовин кісткової тканини і в результаті цього - до переломів кісток. Сюди відносяться, перш за все, ендокринна і ниркова патології, що супроводжуються не тільки остеопорозом, але й остеомаляції, травматичні та інфекційні захворювання кісток, хронічні запальні неінфекційні хвороби суглобів та хребта, злоякісні та доброякісні новоутворення (наприклад, мієломна хвороба, гемангіоми), ряд системних спадкових захворювань кістково-суглобового апарату та багато іншого.
Мета цієї публікації - нагадати про можливості рентгенологічного дослідження при остеопорозі і спробувати визначити його роль і місце серед інших сучасних методів променевої діагностики. Класична рентгенологія залишається і, можна вважати, залишиться в осяжному майбутньому невід'ємною складовою частиною комплексного дослідження хворих з остеопорозом.
ЛІТЕРАТУРА
1. Дамбахер М. А., Шахт Є. Остеопороз і активні метаболіти вітаміну D/Пер. з англ. М., S.Y.S. Publishing, 1996.
2. Рожінского Л. Я. Системний остеопороз (патогенез діагностика, лікування). М.: Крон-Прес, 1996.
3. ФелсенбергД. Визначення переломів хребта//Перший Російський симпозіум з остеопорозу: Тези лекцій і доповідей. М., 1995. С. 58-60.
4. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз/Пер. з нім. М.: Медицина, 1995.
5. Christiansen С. Diagnostic strategies for osteoporosis. In: Training course on osteoporosis. Lion, 1995,56-66.
6. Delmas P. D. Measurement of bone mass. In: Training course on osteoporosis. Lion, 1995,44-55.
7. Dequeker J. Differential diagnosis of osteoporosis. In:
XVIII th European Congress of Rheumatology 18-23 June 1995, Amsterdam, The Netherlands. Abstracts. Rheumatology in Europe, 1995, v. 24, suppl. 3, p. 7, abstr. AI.
8. Henant H. K. Radiology of osteoporosis. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. New York, 1993,229-240.
9. Jackson J. A. Osteoporosis in men. In: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. New York, 1993,255-258.
10. Kanis J.A. X-Ray vertebral deformities. In: Training course on osteoporosis. Lyon, 1995,42-44.