Інфекції та репродуктивне здоров'я.

Інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів займають особливе місце в структурі загальної захворюваності на планеті. Їх значимість зумовлена ??тим, що ці хвороби зачіпають органи і тканини, пов'язані з репродуктивної системи, і, отже, мають безпосередній вплив на відтворення і продовження роду на землі.
Мікрофлора жіночих статевих органів у нормі і при патології
З сучасних позицій нормальну мікрофлору розглядають як сукупність мікробіоценозів, що займають численні екологічні ніші на шкірі і слизових оболонках. Мікроорганізми, складові нормальну мікрофлору, знаходяться між собою в різноманітних взаємовідносинах (нейтралізме, конкуренції, мутуалізму, комменсализм, синергізму, паразитизму, сінтрофіі та ін.) Зміна чисельності того чи іншого виду мікроорганізмів у відповідному біотопі або поява невластивих даному місцю проживання бактерій служить сигналом для адаптивних або незворотних змін у відповідному ланці мікроекологіческой системи.
Особливістю нормальної мікрофлори статевих шляхів у жінок є різноманіття її видового складу, протягом всього життя представленої суворими і факультативними анаеробними мікроорганізмами і значно меншою мірою аеробними і мікроаеро-ною.
Таблиця 1 Видовий склад нормальної мікрофлори піхви
Факультативні мікроорганізми Анаеробні мікроорганізми Грат-позитивні коки
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus *
Streptococcus групи D
B-гемолітичний Streptococcus
Інші види стрептококів Грай-позитивні коки
Peptococcus spp .*
Peptococcus anaerobius
Peptococcus asaccharolyticus
Peptococcus prevotii *
Peptococcus variabills
Peptostreptococcus spp .*
Peptostreptococcus anaerobius
Грай-негативні коки
VeUlonella spp.
Acidominococcus fermentas Грам-позитивні палички
Lactobacillus spp .*
Corinebacterium spp. Грам-позитивні палички
Lactobacillus spp .*
Bifldobacterium spp.
Clostrldium spp.
Eubacterium spp.
Propionlbacterium spp. Гран-негативні палички
Echerichia coil *
Klebsiella spp.
Інші види родини
Enterobacteriaceae Гран-негативні палички
Bacteroides melaninogenicus *
Bacteroides vulgatus *
Bacteroides spp .*
Fusobacterium nucleatum *
Fusobacterium spp.
(група Sphaerophorus) *
Leptotrichia spp.
Campylobacter spp.
("анаеробні вібріони")
* Мікроорганізми, що мають найбільше клінічне значення
Таблиця 2 Мікроскопічна характеристика біоценозу піхви (Кіра Є. Ф. , 1995)
Стан (тип) біоценозу Характеристика ознак Нозологічні форми 1. Нормоценоз Домінування лакто-бактерій, відсутність грамотріцательвой мікрофлори, суперечка, міцелію, псевдогіфи, лейкоцитів, поодинокі "чисті" епітеліальні клеткіТіпічное стан нормального біотопу піхви 2. Проміжний тип Помірне або знижена кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок. Виявляються лейкоцити, моноцити, макрофаги, епітеліальні клеткіЧасто спостерігається у здорових жінок, рідко супроводжується суб'єктивними скаргами і клінічними проявами. 3. Дисбіоз піхви Незначна кількість або повна відсутність лактобактерій, рясна поліморфна грамнегативна і грампозитивна паличкова і кокковая мікрофлора, наявність "ключових клітин". Кількість лейкоцитів варіабельно, відсутність або незавершеність фагоцитозу. Полімікробна картина мазкаБактеріальний вагіноз 4. Вагініт Велика кількість лейкоцитів, макрофагів, епітеліальних клітин, виражений фагоцітоз.Неспеціфіческій вагінітПрі виявленні:
-гонококів
-трихомонад
-міцелію, псевдогіфи, суперечка
Гонорея
Тріхомоноз
мікотіческій вагініт
Етіологічні та патогенетичні аспекти інфекцій в акушерстві та гінекології на сучасному етапі
Інфекційно-запальні захворювання сечостатевих органів викликає велика група бактерій і вірусів. Найбільш часто, поряд з гонококами, трихомонада-ми, хламідіями, виявляються умовно-патогенні суворі анаеробні мікроорганізми - бактероїди, пеп-тококкі, пептострептококи, фузобактерії, вейллонел-ли, а також представники кишкової мікрофлори сімейства Enterobacteriaceae . Подібні полімікробні процеси (мікст-інфекції) характеризуються тим, що етіологічним чинником виступає не один який-небудь окремо взятий мікроб, а їх асоціація з властивими тільки їй біологічними властивостями.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Бактеріальний вагіноз 4,5 (у середньому, 5-6)
-рибний залах піхвових виділень до або після додавання 10%-ного розчину КОН і індикація у виділеннях тріметіламіна
-безуспішна попередня терапія вагініту антибіотиками і протизапальними препаратами.
Одночасне виявлення трьох із зазначених критеріїв дозволяють з високим ступенем імовірності діагностувати БВ.
Коли досліджується мазок, пофарбований за Грамом, визначення відносної концентрації морфотипів бактерій, що характеризують зміну мікрофлори, є прийнятним лабораторним методом діагностики БВ. Культуральне дослідження на Gardnerella vaginalis для діагностики БВ не рекомендується, оскільки не є специфічним.
Лікування поза вагітності
Рекомендовані схеми:
орнідазол (Тіберал) 500 мг всередину 2 рази на день протягом 5 днів, або
метронідазол 500 мг всередину 2 рази на день протягом 7 днів, або
кліндаміцин крем 2%, 5 г (один повний аплікатор) інтравагінально на ніч протягом 7 днів, або
метронідазол гель 0.75%, 5 г (один повний аплікатор) інтравагінально - один або два рази на день, протягом 5 днів.
ПРИМІТКА: пацієнток необхідно попереджати про те, що вони повинні уникати вживання спиртних напоїв під час лікування ме-тронідазолом, а також протягом 24 годин після закінчення лікування. Лікування орнвдаеолом (Тібералом) ве вимагає таких обмежень. Клин-дамідін-крем виготовлений на масляній основі і може пошкодити структуру латексних презервативів і діафрагм.
Альтернативні схеми:
орнідазол (Тіберал ) 2 г всередину однократно, або
метронідазол 2 г всередину однократно, або
тинідазол 2 г всередину однократно, або
кліндаміцин 300 мг всередину 2 рази на день, протягом 7 днів.
Подальше спостереження. Якщо симптоми зникли, то необхідності в подальшому спостереженні немає. Рецидиви
БВ зустрічаються досить часто. Для лікування рецидивів можуть використовуватися альтернативні схеми. В даний час схеми з використанням будь-якого препарату для довготривалої підтримуючої терапії немає.
Ведення статевих партнерів. Рутинне лікування статевих партнерів не рекомендується.
Вагітність. БВ асоціюється з несприятливими наслідками вагітності. Оскільки лікування безсимптомного БВ у вагітних жінок з високим ризиком (передчасні пологи в анамнезі) може знизити частоту виникнення передчасних пологів, таких пацієнток потрібно обстежувати і, при виявленні БВ, лікувати. Скринінг та лікування повинні бути проведені на початку другого або третього триместрів вагітності.
Лікування вагітних
Рекомендовані схеми:
орнідазол (Тіберал) 250 мг всередину 2 рази на день протягом 5 днів, або
метронідазол 250 мг всередину 3 рази на день протягом 7 днів.
Альтернативні схеми:
метронідазол 2 г всередину однократно, або
кліндаміцин 300 мг всередину 2 рази на день протягом 7 днів.
Вагітні жінки з низьким ризиком (жінки, що не мають в анамнезі передчасних пологів) з симптомами БВ повинні бути проліковані до зникнення симптомів.
Рекомендовані схеми :
орнідазол (Тіберал) 250 мг всередину 2 рази на день протягом 5 днів, або
метронідазол 250 мг всередину 3 рази на день протягом 7 днів.
Альтернативні схеми:
орнідазол (Тіберал) 2 г всередину однократно, або
метронідазол 2 г всередину однократно, або
кліндаміцин 300 мг всередину 2 рази на день протягом 7 днів, або
метронідазол-гель 0.75%, 5 г (один повний аплікатор) інтравагінально 2 рази на день протягом 5 днів.
Подальше спостереження.


Так як лікування БВ у біс-симптомних вагітних жінок з високим ризиком може запобігти несприятливий результат вагітності, рекомендується проводити контрольне обстеження через один місяць після лікування для оцінки вилікуване.
Трихомоніаз. Захворювання характеризується багато-очаговостио уражень різних відділів сечостатевої системи, затяжним плином і схильністю до рецидивів.
Найбільш часто спостерігаються вагініт, уретрит, цервіцит. Хворі пред'являють скарги на рясні пінисті виділення гнійного характеру і зеленуватого кольору із статевих шляхів, біль, свербіння в області зовнішніх статевих органів і дизуричні явища. Слизова оболонка присінку піхви і піхвової частини шийки матки гіпер-дяться, набряклі, легко кровоточать.
При хронічному трихомонадном вагініті місцеві запальні зміни виражені незначно.
Більшість чоловіків, інфікованих T.vaginalis , не мають симптомів, хоча у невеликої кількості виявляється негонококовий гнійний уретрит. У жінок, більшість з яких має симптоми, T.vaginalis викликає характерні дифузні виділення жовто-зеленого кольору з неприємним запахом і явища подразнення вульви, хоча у багатьох жінок симптоматика виражена слабо.
Лікування поза вагітності
Рекомендовані схеми:
орнідазол (Тіберал) 2 г всередину однократно, або
метронідазол 2 г всередину однократно.
Альтернативні схеми:
орнідазол (Тіберал) 250 мг всередину 2 рази на день протягом 5 днів, або
метронідазол 500 мг всередину 2 рази на деyь протягом 7 днів.
Подальше спостереження не є необхідним для чоловіків і жінок, у яких зникли симптоми після лікування або з самого початку не мали симптомів.
Ведення статевих партнерів. Статеві партнери повинні бути проліковані за тими ж схемами. Пацієнтів слід попереджати про необхідність уникати статевих зносин до лікування. При відсутності мікробіологічного підтвердження лікування це означає - до моменту завершення лікування і відсутності у пацієнта і його партнерів симптомів захворювання.
Лікування вагітних
Рекомендовані схеми:
орнідазол (Тіберал) 2 г всередину однократно, або
метронідазол 2 г всередину однократно.
Кандидоз. До типових симптомів урогенітального кандидозу (УГК) відносяться свербіж і виділення з піхви. Крім того, може спостерігатися болючість у піхві, подразнення в області вульви, діаспорян і дизурія. Жоден з цих симптомів не специфічний. У невагітних жінок скарги, як правило, превалюють над клінічними проявами захворювання. Хворі відзначають свербіж і печіння в області зовнішніх статевих органів, сіро-білі "сирні" виділення із статевих шляхів і уретри, розлад сечовипускання. Відзначається набряк вульви, гіперемія і кровоточивість слизових оболонок, на шкірі - ділянки гіперемії і мацерації. Характерною ознакою захворювання є сіро-білі нальоти на слизових, насилу відокремлювані шпателем, під якими виявляються ділянки яскраво гиперемированной слизової оболонки.
У вагітних виражена клінічна картина кандидозного вульвовагініту рідко супроводжується суб'єктивними скаргами.
Лікування
Препарати для місцевого застосування забезпечують ефективне лікування УГК. Застосовувані місцево Азоло-ші препарати більш ефективні, ніж ністатин. Лікування азолів призводить до зникнення симптомів і мікробіологічному лікування в 80-90% випадків після завершення терапії.
Для лікування УДК рекомендуються інтравагінальні форми препаратів.
Рекомендовані схеми:
бутоконазол 2% крем 5 г інтравагінально протягом 3 днів **, або
клотримазол 1% крем 5 г інтравагінально протягом 7-14 днів **, або
клотримазол 100 мг (вагінальна таблетка) за 1-таблетці протягом 7 днів *, або
клотримазол 100 мг (вагінальна таблетка), по 2 таблетки протягом 3 днів *, або
клотримазол 500 мг (вагінальна таблетка) одноразово *, або
міконазол 2% крем 5 г інтравагінально протягом 7 днів **, або
міконазол 200 мг вагінальні свічки по 1 свічці протягом 3 днів **, або
міконазол 100 мг вагінальні свічки по 1 свічці протягом 7 днів **, або
ністатин 100 000 ОД (вагінальна таблетка) протягом 14 днів, або
тіоконазол 6,5% мазь 5 г інтравагінально одноразово **, або
терконазол 0,4% крем 5 г інтравагінально протягом 7 днів *, або
терконазол 0,8% крем 5 г інтравагінально протягом 3 днів *, або
терконазол 80 мг свічки по 1 свічці протягом 3 днів *, або
флюконазол 150 мг внутрішньо одноразово.
* Ці креми і свічки мають масляну основу і можуть пошкоджувати ла-тексние презервативи і діафрагми.
* Препарати відпускаються без рецепта.
Альтернативні схеми. У ряді досліджень показано, що деякі пероральні азолові препарати, такі як кетоконазол та ітраконазол, можуть бути так само ефективні, як і препарати для місцевого застосування. Простота використання пероральних препаратів є їх перевагою у порівнянні з препаратами місцевої дії.
Подальше спостереження. Пацієнти повинні бути проінструктовані про необхідність повторного візиту тільки в тому випадку, якщо симптоми не зникають або рецидивують.
Ведення статевих партнерів. УДК не передається статевим шляхом; лікування статевих партнерів не потрібно, але може бути рекомендовано для пацієнток з рецидиви-ючий інфекцією. У невеликої кількості статевих партнерів-чоловіків може спостерігатися баланіт, характеризується еритематозний ділянками на голівці статевого члена в поєднанні з сверблячкою або запаленням; таких партнерів слід лікувати з використанням місцевих протидії грибкових препаратів до дозволу симптомів.
Вагітність. УДК часто спостерігається у вагітних жінок. Для лікування можна використовувати тільки препарати азолу для місцевого застосування. У вагітних найбільш ефективними препаратами є: клотріма-зол, міконазол, бутоконазол і терконазол. Під час вагітності рекомендується 7-денний курс терапії.
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ)
ЗЗОМТ є спектр запальних процесів в області верхніх відділів репродуктивного тракту у жінок і можуть включати будь-яку комбінацію ендометриту, сальпінгіту, тубооваріальний абсцесу і тазового перитоніту. У більшості випадків у розвитку захворювання беруть участь мікроорганізми, що передаються статевим шляхом, проте причит ЗЗОМТ можуть бути мікроорганізми, що є частиною піхвової мікрофлори, такі як анаероби, грамнегативні ентеробактерії та ін
Зауваження по діагностиці
У зв'язку з широким діапазоном симптомів і ознак діагностика гострих ЗЗОМТ у жінок представляє значні труднощі. Затримка в постановці діагнозу і відстрочка відповідного лікування призводить до запальних ускладнень в області верхніх відділів репродуктивного тракту. Для отримання більш точного діагнозу сальпінгіту і для більш повної бактеріологічної діагностики може бути використана лапароскопія. Як правило, діагностика ЗЗОМТ здійснюється на основі клінічних ознак. Клінічна діагностика гострих ЗЗОМТ також недостатньо точна. При клінічній діагностиці симптоматичних ЗЗОМТ позитивні прогнозовані значення для сальпінгіту становлять 65 - 90% в порівнянні з лапароскопією в якості стандарту. Велика кількість епізодів ЗЗОМТ залишаються нерозпізнаними. Хоча у деяких жінок ЗЗОМТ протікає безсимптомно, у інших вони залишаються недіагностованими, тому що лікар не може правильно інтерпретувати такі слабко виражені або неспецифічні симптоми і ознаки, як незвичайні кровотечі, діаспорян або виділення з піхви ("атипові ЗЗОМТ").
Представлені рекомендації з діагностики ЗЗОМТ необхідні для того, щоб допомогти лікарям припустити можливість наявності ЗЗОМТ і мати до-
виконавчої інформацію для правильної постановки діагнозу.