Вагінальні інфекції, викликані умовно-патогенними мікроорганізмами (бактерії, гриби, мікоплазми): критерії діагностики.

В останнє десятиліття розширилися наші уявлення про значення нормальної мікрофлори у підтримці стану гомеостазу організму-господаря. Встановлено, що життєдіяльність мікроогранізмов забезпечує численні біохімічні реакції і фізіологічні функції макроорганізму. Завдяки цим дослідженням, став можливим принципово новий мікроекологічних підхід до оцінки здоров'я людини.
Зокрема, показано, що нормальна мікрофлора піхви має першорядне значення в детер-мінування колонізаційної резистентності (КР) цього локусу. КР передбачає сукупність механізмів, що забезпечують стабільність кількісного та видового складу компонентів нормального мік-роценоза, запобігають заселення піхви патогенними мікроорганізмами або надмірне розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ), що входять до складу нормального мікроценоза, і розповсюдження їх за межі властивої їм екологічної ніші.
З мікроекологічних позицій стала очевидною необхідність перегляду сформованих уявлень про вагінальних інфекцій, спричинених УПМ. Класичний постулат "один мікроб - одне захворювання" в сучасних умовах не знаходить підтвердження в клінічній практиці. Все більше значення в патології набувають полімікробні асоціації з різним ступенем етіологічної значимості ассоціантов. Зокрема, саме мікроекологічні дослідження дозволили виділити в самостійну нозологічну форму "бактеріальний вагіноз", при якому показана етіологічна роль асоціації декількох видів облігатно анаеробних бактерій і гарднерели.
Діагностика опортуністичних вагінальних інфекцій принципово відрізняється від діагностики інфекцій, викликаних абсолютними патогенами (ІПСШ) тим, що саме по собі виділення (індикація) мікроорганізмів з патологічного матеріалу не є доказом їх етіологічної ролі, тому що ті ж самі мікроорганізми колонізують піхву в нормі. Тільки кількісні мікробіологічні дослідження, що визначають співвідношення окремих видів в мі-кроценозе можуть у відносно повною мірою характеризувати стан мікроценоза піхви і ступінь його порушення. Клінічна практика показала, що успіх терапії і особливо віддалені результати лікування вагінальних інфекцій залежать не тільки від елімінації бактерій, що викликали захворювання, але і від повноти відновлення стану нормоценозом.
Мікробіологічна діагностика УПМ-вагіналь-них інфекцій повинна включати такі етапи:
1. виключення ІПСШ;
2. мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого за Грамом;
3. культуральне дослідження (посів) вагінального відокремлюваного на факультативно анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли.
При мікроскопії вагінального мазка, пофарбованого за Грамом, оцінюють:
- стан вагінального епітелію - переважання поверхневих, проміжних або парабазальних клітин , відзначають наявність ключових клітин;
- лейкоцитарну реакцію - ступінь вираженості, прояв фагоцитозу і його завершеність;
- склад мікрофлори, її кількісну та якісну характеристику.
При кількісній характеристиці мікрофлори оцінку загальної мікробної обсіменіння вагінального відокремлюваного проводять за 4-х бальною системою обліку за кількістю мікробних клітин в одному полі зору при мікроскопії з іммерсіей:
Таблиця 1 Бали кол-во мікробних клітин в полі зору (ув. з іммерсіей) (+) до 10 незначна кількість
(убога мікрофлора )(++) від 11 до 100 помірна кількість (+++) від 100 до 1000 велика кількість (+ + + +) більше 1000 масивне кількість
Якісна оцінка мікрофлори включає диференціацію всіх морфотипів за їх тинкторіальними та морфологічними ознаками: визначають морфотіпи лактобацил, гарднерели, бактероїдів, фузобактерій, мобілінкус, лептотріхій, вейлонелли а також грамот від'ємних і грампозитивні коки, коліморф-ні палички, дріжджоподібні гриби (брунькуються дріжджові клітини, бластоспори, фрагменти псевдоміцелія). У мазку можуть бути виявлені трихомонади та інші паразити.
Враховуючи те, що в світловому мікроскопі при мікроскопії нативних мазків можна виявити мікроорганізми, присутні у біоматеріалі в кількості, що зазвичай перевищує 5 lg КУО/мл, діагностику бактеріального вагінозу можна проводити за результатами мікроскопії , так як при цій патології морфотіпи грамнегативних суворо анаеробних бактерій (бактероїди, мобілінкус) і гарднерели виявляються в мазках в масивному кількості (4 +), як ні за якої іншої патології.



Що стосується факультативно анаеробних бактерій, то діагностична цінність мікроскопічного дослідження різко знижується. У першу чергу це пов'язано з тим, що патогенні потенції даних бактерій можуть виявлятися при порівняно невеликій їх кількості в межах 4-6 lg КУО/мл, і тому вони часто не виявляються при мікроскопії. По-друге, навіть якщо морфотіпи факультативно анаеробних бактерій виявляються в нативних мазках вагінального відокремлюваного (частіше це поодинокі мікробні клітини в полі зору при відсутності інших морфотипів), ці морфотіпи однотипні у багатьох видів і родів (коліформні палички або грампозитивні коки), тоді як їх патогенні властивості та чутливість до антибіотиків можуть відрізнятися помітним різноманітністю (на відміну від строгих анаеробів). Ігнорування цих особливостей може стати причиною неефективності лікування.
Враховуючи викладене, повноцінна характеристика факультативно анаеробної частини мікроценоза, а також мікроаерофіли (насамперед лактобацил, які за морфологією бувають подібними з багатьма видами грампозитивних суворо анаеробних бактерій, таких як клостридії, еубактеріі, пропіонібактеріі , та ін) можлива тільки при посіві вагінального відокремлюваного. Для цих цілей використовують наступний набір поживних середовищ:
5% кров'яний агар (найбільш універсальна живильне середовище)
середовище Сабуро для виділення грибів
середу МРС для виділення лактобацил
середовище для культивування генітальних мікоплазм.
Виділення та ідентифікація різних видів сімейства ентеробактерій, стафілококів, стрептококів різних серогруп, неферментуючі бактерій ко-рінебактерій, нейсерій, грибів та інших мікроорганізмів після їх кількісної оцінки дозволяє визначити їх етіологічну роль. Крім того, у випадках виявлення бактеріального вагінозу при мікроскопії вагінального мазка, результати культурального дослідження можуть виявити підвищені титри УПМ (гриби, коліморфние бактерії, ентерококи та ін), які можуть стати причиною ускладнень після проведення етіотропної терапії. Особливо слід мати на увазі мікроорганізми, які навіть у низьких титрах є фактором підвищеного ризику для внутрішньоутробного плоду (лістерії, стрептококи груп А і В).
Етапи мікробіологічної діагностики oагінальних інфекцій 1. Виключити ІПСШ
2. Мікроскопія вагінального мазка, окрашанного за Грамом
3. Посів вагінального відокремлюваного на факультативно анаеробну і мікроаерофільні групи мікробів
Оцінений мікроекології піхви при мікроскопії вагінальних Грам-мазків 1) Стан вагінального епітелію
поверхневі, проміжні, парабазальние клітини
наявність ключових клітин
2) Лейкоцитарна реакція (ступінь вираженості, фагоцитоз, його завершеність)
3) Склад мікрофлори:
кількість
видовий склад
Оцінений мікробних морфотипів при мікроскопії вагінальних Грам-мазків Диференціація мікробних клітин за особливостями
їх морфології і тинкторіальними властивостям
Розрізняють морфотіпи:
Лактобаціллигарднерелла
бактероїди
фузобактерії
мобілункус
лептотріхііГрам (+) коки
Грам (-) коки
колі-формні палички
діфтероіди, гриби
трихомонади
Культуральне дослідження при УПМ-інфвкціях піхви Виробляється посів вагінального відокремлюваного
з кількісною оцінкою зростання середовища
-5% кров'яний агар
(найбільш універсальна живильне середовище)
-середовище Сабуро (для виділення грибів)
-агар МРС (для виділення лактобацил)
- середовище для виділення генітальних мікоплазмПо результатами посіву роблять оцінку етіологічної ролі: різних видів сімейства Enterobacteriaceae, лістерій, стрептококів серогрупп А, В та ін, стафілококів, ентерококів, неферментуючі бактерій, коринебактерій, нейсерій, грибів, мікоплазм і ін