Основні принципи та національні стандарти лікування найбільш поширених ІПСШ. Вимоги ВООЗ.

Лікування хворого однією з ІПСШ є частиною більш широкої програми дій, яка називається "ведення випадку захворювання, що передається статевим шляхом". Воно включає:
- правильно встановлений діагноз
- ефективне лікування
- просвітництво (зменшення подальшого ризику зараження), в тому числі пропаганда використання презервативів
- виявлення статевих партнерів і їх лікування
- клінічне спостереження , у тому числі необхідні контрольні обстеження.
Таким чином, проводячи лікування, Ви не тільки домагаєтеся етіологічного одужання і обмеження розповсюдження інфекції, але й попереджаєте надалі ризиковану поведінку пацієнта і проводите лікування його партнерів.
Лікування хворого ІПСШ є головним елементом так званої вторинної профілактики, тому що вона спрямована на попередження розповсюдження захворювання, тоді як первинна - на його попередження. Лікування ІПСШ проводиться антибактеріальними препаратами, вимоги до яких дуже високі. По-перше, невдачі в лікуванні поширених соціально небезпечних захворювань неприйнятні, по-друге, лікування повинно бути ефективним незалежно від того, де воно проводиться (у центральному чи периферичному лікувальному закладі). Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я розроблені спеціальні вимоги, яким повинні відповідати препарати, що використовуються для лікування ІПСШ:
- ефективність не менше 95%
- доступна ціна
- хороша переносимість і мала токсичність
- можливість одноразового застосування
- пероральний прийом
- можливість призначення під час вагітності
- повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії.
Серед усього вищеназваного стан чутливості мікроорганізмів до традиційно застосовуваних методів лікування є надзвичайно важливим для досягнення успіху в лікуванні і вимагає більш детального обговорення.
Відомо, що мікроорганізми володіють високим ступенем пристосованості до змін навколишнього середовища. Стосується це також і до її відносин мікробів і застосовуваних проти них лікарських засобів. У світлі обумовлених вище закономірностей зміни чутливості мікроорганізмів до засобів медикаментозної терапії виникає питання про чутливість блідої трепонеми до пеніциліну, як основного засобу для лікування всіх форм сифілісу. Незважаючи на 55-річну історію пеніцилінотерапії сифілісу, наукових даних, підтверджуючих підвищення стійкості блідої трепонеми до пеніциліну, немає. Однак, це не означає, що дане явище неможливо в принципі. У США вже виділено штам трепонеми, резистентний до еритроміцину. Клініцистам вже відомо, що при призначенні еритроміцину хворим з сифілісом відзначені випадки рецидивів захворювання. Очевидно, що формування стійкості блідої трепонеми до пеніциліну є лише фактором часу. Це і змушує вчених вести пошук нових засобів, що володіють не тільки вираженим трепонемоцидное дією, але й поліпшеними фармакокінетичними характеристиками. Низька проникаюча здатність пеніциліну через гематоенцефалічний, плацентарний, та ін біологічні бар'єри обмежувала сферу його застосування при деяких формах сифілісу. Одним з найбільш перспективних у цьому напрямку антибіотиків сьогодні розглядається цефалоспорин 3-го покоління - цефтриаксон (Ро-цефін). Окрім лікування свіжих форм сифілісу, цефтриаксон все ширше використовується для лікування пізніх, ре-зістентних форм захворювання та нейросифилиса.
У 1976 р. в США з'явилося перше повідомлення про те, що виділено штам гонокока, резистентний (тобто стійкий) до пеніциліну. Ця стійкість пояснюється здатністю гонококів виробляти фермент р-лакто-Мазу, який руйнує лактамное кільце пеніциліну і інактивує препарат. На початкових етапах різі-стентность до мікробів обумовлена ??виробленням р-лакто-МАЗи на рівні клітинних плазмід (внутрішньоклітинні освіти). Це властивість гонококів спочатку носить тимчасовий характер і є оборотним, тобто після закінчення контакту мікроба з пеніциліном, синтез р-лакто-МАЗи припиняється. Однак, при довгостроково триваючому контакті лікарського препарату з даними мікробом, що з'явилося властивість поступово закріплюється і на генетичному (хромосомному) рівні. Отже, розвиток резистентності мікроорганізмів залежить від звичок (і навіть традицій) лікарського персоналу призначати певні види лікарських препаратів. Оскільки певні схеми лікування культивуються в конкретних умовах (країні, місті і т.д.), то і видова резистентність мікроорганізмів до різних антибіотиків має регіональний розподіл.
Незнання стану чутливості збудників урогенітальних інфекцій (перш за все гонококів) до застосовуваних антибіотиків загрожує невдачами лікування і надалі наростанням числа резистентних штамів і поширенню інфекції в цілому. Про те, наскільки швидко поширюється цей процес, свідчать такі дані. У 1977 р. в США було зареєстровано 190 пеніціллінустойчівих штамів, а в 1982 р. вже 40 000, тобто 4% від числа всіх хворих гонореєю. У 1991 р. 13% всіх виділених у США штамів були стійкими до пеніциліну. В окремих регіонах - Нью-Йорку, Флориді, Каліфорнії - ці показники були ще вищими. З 1993 р. в США стали реєструватися штами гонококів, у яких резистентність до пеніциліну вже була закріплена на генетичному рівні. Зафіксовані випадки резистентності гонококів до тетрациклінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, спектиноміцину. У Балтіморі до 20% виділених штамів виявилися стійкими до тетрацикліну.
У Росії подібні дослідження тільки стали проводити. За даними професора Л. Страчунскій, у Смоленській області 78% виділених від хворих штамів гонококів виявилося нечутливими до пеніциліну і майже всі вони (96%) виявилися нечутливими до тетрацикліну. На практиці це означає, що резистентність гонококів у Смоленській області поширюється і на інші препарати цих груп (ампіціл-ліну, ампіокс, біпіллінам, доксицикліну), які недоцільно використовувати для лікування гонореї. Очевидно, що подібна тенденція має місце і в інших регіонах Росії, хоча конкретні цифри стійкості можуть варіювати.
Таблиця 1 Зниження чутливості гонококів до пеніціл-ліну в Росії.
ГодыДиагнозТерапевтическая доза пеніцілліна1945 г.Острая гонорея300 000 ОД в/м (одноразово) 1970 г.Острая гонорея3 000 000 ОД в/м (сумарно) за схеме1998 г.Острая гонореяРееістентность 78% штамів гонококів до пеніциліну і ін
B-лактамів (Смоленська обл.).
Для лікування гонореї не рекомендується
Слід відзначити надзвичайно високу чутливість збудника гонореї, в тому числі пеніціл-Ліно-стійких штамів до цефтриаксону (роцефін). Згідно з сучасними даними, лікування неускладненої гонореї наступає у всіх хворих при одноразовому внутрішньом'язовому введенні 250 мг роцефін. Фармако-кінетичні особливості препарату (відмінне проникнення в усі тканини організму, тривалий період напіввиведення) зумовили його ефективність при лікуванні гонореї будь-якої локалізації.


Отримані власні дані повністю відповідають світовим і свідчать, що цефтріаксон (роцефін) є препаратом № 1 у світі для лікування гонореї.
Одними з найпоширеніших захворювань жіночої урогенітальної сфери, що зустрічаються у практиці як венерологів так і гінекологів, є ваги-нальні інфекції - трихомоніаз та бактеріальний ваги-нозі. Дані Стенфордського університету показують наступний розподіл нозологій, складових поняття вагініти:
Таблиця 2 Бактеріальний вагіноз50% Тріхомоніаз25% Кандідоз25%
Слід зазначити, що в нашій країні число хворих трихомоніазом перевищує рівень захворюваності бактеріальним вагінозом, що, мабуть, слід віднести на рахунок дефектів лабораторної діагностики.
Підвищується чи стійкість трихомонад до традиційно використовуваних препаратів тинідазолу і метроном-дазола (трихополу, флагілу, фасіжіну, тощо)? ТАК. І першими на це звернули увагу саме клініцисти, що відзначили зростання частоти рецидивів і невдач у лікуванні трихомонадного кольпіту препаратами цієї групи. За наявними даними, число рецидивів коливається в межах 10-20%. Надалі ці дані були підтверджені дослідженнями вітчизняних і зарубіжних мікробіологів. Ще в 1980-му році вчені США виділили кілька штамів піхвових трихомонад, стійких до метронідазолу. Поява останнім часом низки вітчизняних робіт (ЦНІКВІ м. Москва, ВМА р. Ст.-Петербург) підтверджує існуючу тенденцію до поширення резистентних штамів. У зв'язку з цим стають актуальними пошуки нових протистоцидний препаратів. Одним з останніх у цьому ряду став препарат орнідазолу - Тіберал. Широкий спектр можливостей застосування орнідазолу включає також і випадки неефективності метроніда-зола і тинідазолу.
Облік вищевикладених чинників є одним з першорядних при відборі лікарських засобів, що підходять і відповідних рекомендацій ВООЗ. Після закінчення відбору препаратів вони включаються до державного переліку дозволених лікарських засобів, на основі яких формуються Національні та регіональні формуляри і стандарти лікування. Формулярний список містить перелік лікарських засобів, відібраних експертною радою, він носить обмежувальний характер для закупівлі та використання лікарських засобів. Головна вимога - фар-макоекономіческая ефективність, використовуються тільки міжнародні непатентовані (генеричні) найменування лікарських засобів. На основі формулярного списку створюються формулярні довідники, що містять основні відомості про лікарські засоби. Стандарти лікування орієнтовані на захворювання і фактично відображають узгоджена думка щодо оптимальної фармакотерапії визначених захворювань. Прообразом стандартів лікування в радянський час були "Інструкції по лікуванню і профілактиці сифілісу та інших венеричних захворювань".
Чому застосування стандартних схем лікування було завжди в центрі проблеми лікування ІПСШ? Тому є кілька причин. Ми вже говорили раніше, що дуже важливо зберегти адекватне та ефективне лікування ІПСШ на будь-яких етапах медичної допомоги. Кожна країна, використовуючи світовий досвід застосування антибактеріальних препаратів, повинна враховувати свої власні особливості, починаючи від регіональної резистентності мікробних препаратів, рівня добробуту населення і закінчуючи звичаями і традиціями. Застосування стандартів дозволить порівнювати результати терапії, отримані в різних країнах та регіонах світу, проводити спеціальні багатоцентрові дослідження. Стандарти лікування дозволяють забезпечити населення необхідними препаратами, а також здійснювати контроль за зміною чутливості мікробів до застосовуваних антибактеріальних препаратів. Завдяки застосуванню стандартів лікування, кожен хворий отримає можливість лікування, практично гарантує йому етіологічне одужання. Це буде сприяти припиненню самодіяльності різних "фахівців", що призначають антибактеріальні препарати у токсичних дозах, які викликають небажані побічні реакції та ускладнення.
Стандарти та обсяги наданої лікувальної допомоги хворим ІПСШ затверджуються вищим керівництвом охорони здоров'я держави (МОЗ РФ) і набувають статусу юридичної документа обов'язкового для виконання на всіх рівнях. Будь-які відхилення від затверджених стандартів допускаються тільки за наявності достатньої аргументації самостійних дій лікаря.
Таблиця 3 Антибіотики-стійкість N.gonorrhoeae
Тихоокеанський р-н
дані ВООЗ (1996) Гонконг
Kam KM, et al (1992-1995) Фінляндія (1976-1995) Смоленська обл.
Страчунскійб et al (1999) до тетрацикліну-10% 89.9% 96.0% до пеніціллінупостоянно
возрастает81.2% від 0% (1976)
до 5.7% (1995) 78.0% до тетрацикліну
та пініцілліну78.3% -50% до фторхінолонів
(ципрофлоксацин) -50% 2.0 % до хінолонам14.5% до спектіноміціну0% 0% до цефалоспоринів
3-го покоління
(цефтріаксон) 0% 0% 0% 0%
Таблиця 4 Чутливість T.vaginalis до метронідазолу
висока резистентність
(МПК> = 400 mg/ml) Усього обстежено 195 жінок .* (100%)
-119 (61.0%) середня резистентність
(МПК 100-200 mg/ml) -46 (23.6%) мінімальна резистентність
(МПК 50-100 mg/ml) -13 (6.7%) чутливі -17 (8.7%)
Центр з контролю та попередження захворювань (CDC, Atlanta, USA )
* За період з 1985 no 1998 рр.. обстежено 195 жінок. З них: 187 жителів з 38 штатів США і 8 чол. з інших країн. Середній вік - 32.8 року. Середній період ет моменту зараження до взяття проби - 17 міс.
Glillette H, Schmid GP, et al., ISSTDR Abstract Guide 1999:57
Таблиця 5 Фактори успішного лікування ІПСШ
Негайне початок лікування після встановлення етіологічного факторапрімененіе найбільш ефективних методів леченіязащіщенние статеві контактивиявленіе, обстеження та лікування статевих партнерів
Таблиця 6 Програма ведення випадку ІПСШ
Правильне встановлення діагнозаеффектівное леченіепросвященіе (зменшення подальшого ризику захворювання) виявлення, обстеження та лікування статевих партнеровклініческое спостереження, в т.ч. контрольне обстеження
Таблиця 7 Правильне встановлення діагнозу ІПСШ
Скарги
|
анамнез
|
огляд
|
взяття матеріалу для дослідження
(кров, виділення, зішкріб, відокремлюване виразки)
|
лабораторні дослідження
|
ДІАГНОЗ
Таблиця 8 Структура діагностичних і лікувальних стандартів
* Класифікація за МКХ-10
* визначення
* обов'язковий спектр діагностичних і лікувальних заходів:
* обстеження
* лікування (рекомендовані і альтернативні схеми)
* загальні схеми
* схеми лікування вагітних і дітей
* вимоги до результатів лікування
* тактика при відсутності ефекту терапії