Гонорейна інфекція і хламідіоз у жінок. Клініка і методи лікування. Особливості лікування вагітних.

Інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема, хламідійна та гонококова, здатні впливати на вагітність на всіх її етапах: до її настання, будучи причиною розвитку вторинного безпліддя, а також після зачаття, приводячи до розвитку позаматкової вагітності та патології вагітності, пологів і післяпологового періоду.
Так, наприклад, відомо, що основною причиною позаматкової вагітності є сальпінгіт, а більшість випадків сальпінгіту пов'язані з інфекцією С.trachomatis і N.gonorrhoeae . У плані розвитку внутрішньоутробної інфекції С.trachomatis і N.gonorrhoeae можуть проникати від матері до плоду висхідним шляхом, приводячи до розвитку хоріоамніоніта. Самим часте післяпологове ускладнення у породіль - ендометрит. С.trachomatis і N.gonorrhoeae опиняються серед основних етіологічних агентів таких післяпологових ускладнень.
Існує певний алгоритм обстеження та ведення вагітних з підозрою на ІПСШ:
1. Виявлення груп ризику шляхом опитування:
- "паспортні" дані
- методи контрацепції
- наявність ІПСШ або ВЗМОТ в анамнезі
- кількість статевих партнерів
- статева активність.
2. Обов'язкове обстеження на гонорею, сифіліс та хламідіоз (останнє просто необхідно в разі слизових-гнійного цервіциту, наявності НГУ у партнера, кон'юнктивіту або пневмонії у новонародженого)
3. Визначення наявності симптомів захворювань, при яких висока ймовірність ІПСШ:
- дизурія
- виділення з піхви
- передчасне розтин плодових оболонок
- лихоманка в пологах.
4. Обстеження та спостереження новонароджених, матері яких мають ризик ІПСШ.
У жінок гонокок здатний вражати всі слизові оболонки, вистелені циліндричним епітелієм, тому викликаний гонококом процес може розвиватися в сфері цервікального каналу, уретри, пара-уретральних залоз, великих вестибулярних залоз, прямий кишки, ротоглотки та кон'юнктиви ока.
гонококова інфекція у жінок проявляється виділеннями з піхви, дизурическими явищами, болями внизу живота.
До 50% випадків гонореї протікають у жінок Бессі-птомно. Основні ускладнення гонореї у жінок виявляються у вигляді запальних захворювань тазових органів, безпліддя, позаматкової вагітності, перигепатити.
Дисемінація інфекції виникає менш, ніж в 1% випадків і частіше у жінок, які заразилися від бессіптом-них чоловіків. Виявляється дисемінація у вигляді гнійного артриту, септицемії, лихоманки і висипу на шкірі.
Можливо також і ураження інших місць, коли уражаються ротоглотка, кон'юнктива ока або пряма кишка. У таких випадках процес, як правило, протікає безсимптомно або не має специфічної симптоматики.
У зв'язку з цим при взятті матеріалу для дослідження на наявність N.gonorrhoeae обов'язково вказується місце забору матеріалу.
Гонококова інфекція здатна самим несприятливим чином впливати на перебіг вагітності. Серед клінічних проявів у вагітних з гонококовою інфекцією найчастіше діагностуються цервіцит або вагініт, септичний аборт, передчасний розрив плодових оболонок і післяродова лихоманка. Значно рідше зустрічаються сальпінгіт (і то практично виключно в 1 триместрі) і дисемінована гонококова інфекція. Бессімтомное перебіг інфекції також зустрічається досить рідко.
Зв'язок патології вагітності та пологів з N.gonorrhoeae проявляється у можливому розвитку на тлі цієї інфекції позаматкової вагітності, мимовільного аборту, післяабортних запальних захворювань органів малого тазу, передчасних пологів , раннього або пізнього розриву оболонок, розвитку неонатального сепсису.
При обстеженні на гонорею вагітних існують певні особливості:
1. Обстеження проводиться на будь-якому терміні, але в другій половині вагітності матеріал з цервікального каналу беруть з особливою обережністю без введення пінцета в канал
2. Перше обстеження проводиться, як правило, при взятті на облік, друге - при терміні вагітності 32 тижні, наступні - за показаннями
3. У пологових будинках обстежуються всі породіллі без обмінних карт і породіллі з ускладненим перебігом післяпологового періоду.
Серед факторів ризику щодо виявлення N.gonorrhoeae у вагітних можна виділити епідеміологічні та клінічні.
До епідеміологічним факторам ризику , при наявності яких рекомендовано повторне культуральне дослідження на 36-38 тижні вагітності, відносять молодий вік, відсутність чоловіка, першу вагітність, низький рівень доходів, наявність ІПСШ (особливо - гонореї) в анамнезі.
До клінічних факторів ризику по наявності гонореї у вагітних відносять такі:
- передчасне розтин плодових оболонок
- лихоманка під час пологів
- септичний аборт.
Для лікування гонореї в даний час в якості стандартних можуть бути рекомендованих наступні схеми :
Лікування неускладненій гонореї
Рекомендована схема:
цефтриаксон (роцефін) 250 мг в/м одноразово
Альтернативні схеми:
офлоксацин 400 мг внутрішньо одноразово
ципрофлоксацин 500 мг всередину одноразово
Лікування гонореї нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями
цефтриаксон (роцефін) 1 г в/м або в/в кожні 24 години . Лікування необхідно продовжувати не менше 24-48 годин після зникнення клінічних симптомів
Лікування гонореї у вагітних:
При неускладненій інфекції у вагітних рекомендується призначати цефалоспорини або спектіноміцін, які використовуються одноразово і забезпечують не менше 95% ефективності.
цефтриаксон (роцефін) 250 мг в/м одноразово
цефотаксим 1,5 г в/м одноразово
спектіноміцін 2 г в/м одноразово.
При наявності хоріоамніоніта, згідно з рекомендаціями, хворих слід госпіталізувати з подальшим призначенням водорозчинного пеніциліну в/в по 20 млн ОД на добу до ознак поліпшення або ампі-циллином по 0,5 г 4 рази на добу протягом 7 днів.
Лікування гонококової інфекції новонароджених:
цефтриаксон (роцефін) 50 мг/кг маси тіла (максимально 125 мг) в/м одноразово
Лікування офтальмії новонароджених проводять за ідентичною схемою, але протягом двох-трьох днів.
Для контролю ефективності проведеної терапії гонореї у жінок існують певні критерії. Згідно з існуючими рекомендаціями, перше контрольне обстеження проводять через 7-10 днів після закінчення лікування. При цьому проводиться огляд, бактеріоскопія виділень з уретри, цервікального каналу і прямої кишки. Можливе проведення комбінованої провокації з подальшою бактеріоскопія через 1-2-3 доби і бактеріологічним дослідженням через 2 або 3 доби.
Друге контрольне обстеження рекомендують проводити під час найближчих місячних. При цьому практикується 3-х кратний забір матеріалу з уретри, цервікального каналу, прямої кишки для бактеріоскопії.
Під час третього контрольного обстеження, яке проводиться відразу після закінчення менструації роблять комбіновану провокацію з подальшим бактеріо-скопически (1-2-3 дні ) та бактеріологічними (2 або 3 доби) дослідженнями.
Поряд з обстеженням на гонорею проводять обов'язковий серологічний контроль на сифіліс протягом 3-х місяців.
При виявленні патології при контрольних дослідженнях спостерігають протягом 2-3 менструальних циклів.



Слід зазначити, що використання провокацій і багаторазових контрольних обстежень для полегшення виявлення гонореї в даний час оскаржується багатьма авторами, оскільки висока ефективність сучасних методів лікування забезпечує настільки високий відсоток лікування, що як клінічна, так і економічна доцільність їх проведення втрачається.
Згідно з існуючими правилами обліку гонореї, цей діагноз може бути поставлений тільки при виявленні гонокока за допомогою бактеріоскопічного і/або бактеріологічного дослідження. У дітей і осіб старшої вікової групи бактеріологічне підтвердження обов'язково. При виявленні гонореї заповнюється форма № 089 у-93 ("Повідомлення") і відправляється в 3-х денний термін в ШВД за місцем проживання, а копія - в органи сан-епіднагляду. Крім того, до обстеження та лікування залучаються особи, що були в статевому або тісному побутовому контакті з хворим. Також підлягають обстеженню діти (дівчата) матерів, хворих на гонорею, а також дівчатка з дошкільних установ, у персоналу яких виявлена ??гонорея. Хворий персонал при цьому усувається від роботи.
Хламідійна інфекція, також як і гонококова, може позначатися на репродуктивній функції жінок на самих різних етапах. Ця інфекція може призвести до безпліддя, патології вагітності та пологів, а також до післяпологовим ускладнень у матері і новонароджених.
Можлива роль хламідій при розвитку жіночого безпліддя визначається тим, що хламідій здатні викликати ураження цервікального каналу, ендометрія, маткових труб і яєчників. Зрозуміло, що інфекційний процес у будь-якому з цих місць здатний приводити до безпліддя. ,
Якщо вагітність на тлі хламідійної інфекції все ж настає, то проблеми, пов'язані з цією інфекцією, можуть відбитися на перебігу вагітності, роблячи вплив як на процес розвитку плоду, так і на формування запальних змін в організмі матері, що призводять згодом до ускладнення пологів і післяпологового періоду.
За різними даними, C.trachomatis виявляють серед вагітних у 2-18% випадків.
Аналіз факторів ризику хламідійної інфекції у вагітних показав, що достовірно частіше ця інфекція реєструвалася у молодих жінок (до 19 років), а також у жінок, які не перебувають у шлюбі.
Сам факт вагітності здатний відбиватися на можливості виявлення хламідій. Відомо, що в 3-му триместрі виявлення хламідій полегшується внаслідок розширення зони ектопії шийки матки та зміни імунної відповіді.
Порівняно з матерями, у яких С.trachomatis не виявляли, ризик перинатальної патології у вагітних з виявленою хламідійною інфекцією виявився вірогідно вище за наступними показниками:
- зниження ваги новонародженого
- підвищення смертності
- передчасні пологи
- передчасне розтин плодових оболонок.
Що стосується післяпологових ускладнень, то вони зустрічаються у 30 - 60% жінок, у дітей яких розвинувся Хла-мідійних кон'юнктивіт (непряма вказівка ??на наявність хламідійної інфекції у матері).
Ці ускладнення у матері виявляються, головним чином, у вигляді післяпологового ендометриту, а у новонародженого - у вигляді післяпологового сепсису.
Лікування хламідійної інфекції у вагітних та дітей допускається тільки препаратами з групи макролідів, причому чим довше історія застосування антибіотика, тим надійніше він вважається з точки зору призначення в таких випадках. Тому основними антибіотиками, які застосовуються для лікування хламідійної інфекції у вагітних, є найбільш випробувані з макролідів:
еритроміцин по 0,5 г 4 рази на добу протягом 10 днів вагітним і по 30-50 мг/кг маси тіла на добу на термін до 14 днів при лікуванні новонароджених
спіраміцин по 3 млн ME 3 рази на добу протягом 10 днів вагітним і по 0,75 -1500000 ME в добу дітям.
Для своєчасного виявлення і профілактики хламідійної інфекції у вагітних і новонароджених слід керуватися такими основними принципами:
1. Обов'язково обстежити всіх вагітних на С.trachomatis .
2. Обстеження має проводитися у якомога більш ранні терміни вагітності.
3. Враховувати, що обстеження та лікування статевих партнерів попереджає можливі реінфекції у майбутньої матері.
4. Пам'ятати, що найкращим засобом профілактики Хла-мідійного кон'юнктивіту у новонароджених є ерітроміціновая мазь.
5. Звернути увагу на те, що профілактика очних ускладнень у новонароджених не попереджає можливість розвитку в них назофарингеальної інфекції або пневмонії.
6. Знати, що найкращим шляхом профілактики післяпологових ускладнень у матері і дитини є своєчасне виявлення і лікування хламідійної інфекції під час вагітності.
Таблиця 1 Подолання проблем у лікуванні гонореї
Проблема Тактика преодоленіяне пріменятьпріменятьРост числа
пеніциліназоутворюючих
штамів гонокока
(в регіонах до 60%) пеніцілліницефалоспоріни,
фторхінолони,
ко-трімоксазолразвітіе резистентності
до фторхінолонів
та спектиномицинуфторхинолоны,
спектимицинцефалоспориныгонорея у вагітних
та новорожденнихтетрацікліни,
фторохінолонипеніцілліни,
спектіноміцін,
макроліди, цефтріаксонсопутствующая
хламідійна інфекціяпеніцілліни,
цефалоспоріниазітроміцін всередину
одноразово,
або хінолони тривало
Таблиця 2 Вплив С.trachomatis на післяпологову патологію у матері
У 30-60% жінок, у дітей яких розвинувся хламідійний кон'юнктивіт,
зустрічаються післяпологові ускладнення у вигляді:
* післяпологового ендометриту
* післяпологового сальпінгіту
* післяпологовий лихоманки
* крововтрати понад 300 мл
Таблиця 3 Вплив С.trachomatis на плід
У порівнянні з неінфікованими матерями,
у вагітних з виявленою хламідійною інфекцією
достовірно підвищений ризик наступних форм перинатальної патології:
* зниження ваги новонародженого
* підвищення смертності плоду
* передчасних або запізнілих пологів
* передчасного розриву плодових оболонок
Таблиця 4 Частота і зустрічальність збудників
Моно-інфекція - 43.5% Змішання інфекція - 56.5%
83.8% - C.trachomatis
51.4% - HSV
25.7% - N.gonorrhoeae
10.8% - T.vaginalis
10.8 % - Ur.Urealyticum
Таблиця 5 Варіанти лікування змішаних інфекцій
Умовні патогени * Справжні патогениРекомендуемие
схеми леченіяN.gonorrhoeaeC.trachomatisT.pallidum + + + цефтриаксон (роцефін) в/м 500 мг ч/д, всього 5 ін'єкцій + + + азитроміцин внутрішньо 5 г/курс, 1-ий прийом 1 г + + + + азитроміцин внутрішньо 5 г/курс, 1-ий прийом 1 г + + + офлоксацин всередину по 600 мг на добу на протязі. 10 днів
азитроміцин всередину 3 г/курс, 1-ий прийом 1.5 г + + + азитроміцин всередину 3 г/курс, 1-ий прийом 1.5 г + + азитроміцин всередину 3 г/курс, 1-ий прийом 1.5 г
рокситроміцин всередину 300 мг/добу на протязі. 10 днейСочетаніе будь-яких із зазначених з T.vaginalisорнідазол (Тіберал) 500 мг 2 р. на добу на протязі. 5 днів + соотв. терапія
* Необхідність лікування умовних патогенів (Ur.urealyticus, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis) визначається в залежності від клініко-лабораторних показників