Імуногістохімічні методи У ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИЦІ сарком м'яких тканин У ДІТЕЙ.

Частота сарком м'яких тканин у дітей, за даними різних авторів, варіює від 10 до 40%, по відношенню до всіх злоякісних пухлин, пік захворюваності припадає на перші 4 роки життя. Завдяки їх рідкості, а також походження їх з примітивних ембріональних клітин і великого різноманіття морфологічних форм - гістологічна верифікація діагнозу не рідко є проблемною для патологів. Об'єктивно діагностичні труднощі обумовлені різноманіттям клітинних типів, різкою морфологічної анаплазії, відсутністю морфологічних ознак гістотіпіческой диференціювання, а також гетерогенністю клітинної популяції в межах одного і того ж новоутворення (таблиця 1). Близько 90% злоякісних пухлин мають мезенхімальних гістогенез, причому це стосується як до пухлин з розвиваються ембріональних тканин, так і до пухлин, що розвиваються із зрілих тканин. За даними авторів, 42% складають пухлини мезенхімального гістогенезу, 32% - пухлини ектодермального гістогенезу, 22% - пухлини мезодермального гістогенезу; залишається 1% - пухлини ентодермального і неясного гістогенезу [1]. Сучасні терапевтичні підходи потребують достовірного гістологічного висновку. Швидке і достовірне визначення гістогенезу пухлини має велике значення для вибору раціонального методу лікування. Для досягнення цієї мети в даний час в патоморфології звичні способи обробки тканин доповнюються імуногістохімічними методами дослідження. Отримано моноклональні антитіла, що розпізнають домени (епітопи) як загальні для всіх білків, так і унікальні для визначення кожного типу тканини. З їх допомогою вдається визначити пухлинні антигени, окремі компоненти цитоплазми і продукти секреції пухлинних клітин, що дозволяє досягти максимального результату.
За останні роки імуногістохімічні методи дослідження (ІГХ) значно розширили можливості правильно класифікувати деякі типи сарком м'яких тканин. Інтерпретація отриманих даних, залежить від проведених методик, що вимагає від патолога знання діапазону фенотипического дії кожного маркера, його реактивності в кожному конкретному випадку. Використання в дослідженнях того чи іншого імуногістохімічного маркера має розглядатися в контексті особливостей гістологічної картини даної пухлини наведеної в таблиці (таблиця 2).
В даний час використовуються приблизно 30 імуногістохімічних маркерів при проведенні диференціальної діагностики сарком м'яких тканин.
Пухлини поперечно-смугастої тканини. У клітинах поперечно-смугастої мускулатури зазвичай експресують міоглобін, десмін, гладком'язових актин (альфа група м'язових білків), в меншому відсотку випадків S-100 протеїн, віментин і Leu - 7. Інші антигени типу міозину, кератінкінази, бета енолази та ін, менш чутливі для поперечно-смугастої м'язової тканини. Інтенсивність вираженості корреллірует зі ступенем диференціювання пухлинних клітин, так наприклад, в клітинах рабдоміосаркома S-100 протеїн і цитокератини, як правило, експресується клітинами з низьким ступенем диференціювання [11].
Пухлини гладеньком'язової тканини. Інтерпретація даних імуногістохімічних досліджень пухлин вихідних з гладкої мускулатури, повинна враховувати наявність додаткових маркерів м'язової диференціювання характерних для поперечно-смугастої мускулатури і міокарда. Специфічний м'язовий актин розпізнає всю альфа і гамма групу білків гладкої мускулатури. Актин є специфічним маркером для м'язової тканини. Виявляється, як правило, на кордоні з цитоплазмою. Крім того, специфічний м'язовий актин може експресуватися при фіброматоз, фіброгістіоцітозе, злоякісному фіброгістіоцітозе і міоепітеліальние ураженнях [5]. Специфічний м'язовий актин виражений в більшості лейоміосаркома, в меншій кількості випадків спостерігається експресія десміну. Крім цих маркерів в клітини лейоміосаркоми можуть експресувати цитокератини, епітеліальний мембранний антиген, S-100 протеїн, Leu - 7 і навіть CD34 [10].
Синовіальні пухлини. Клітини доброякісних пухлин синовіальних, ймовірно, пов'язані з моноцитами і макрофагами, вони експресують поверхневі маркери типу HLA-A,-B,-C,-DR, LCA, Lеu-3. Це інтерпретується як потенційне остеокластичної походження даних пухлин. Синовіальні саркоми містять в різному ступені епітеліальні та веретеноклеточние елементи. Обидва типи клітин зазвичай висловлюють низько - і високомолекулярні цитокератини і епітеліальний мембранний антиген (ЕMA). Цитокератини 7 і 19 здаються більш специфічними для даної групи пухлин, Leu - 7 і S-100 протеїн також можуть визначатися. Епітеліальні саркоми коекспрессірует епітеліальні та мезенхімальні маркери диференціювання, враховуючи, що дана група має однотипну локалізацію з синовіальні саркоми, диференційна діагностика епітеліальних і синовіальних сарком представляється важкою і в даний час, можливо, вони можуть бути так чи інакше пов'язані між собою [13].
Фіброгістіоцітарние пухлини і пухлини сполучної тканини. Головне, що становить сполучної тканини - фібробласти, міофібробласти (видозмінені фібробласти) і позаклітинна матриця, що містить колаген і гель-подібну субстанцію. Фібробласти і міофібробласти продукують проколагену і колаген, які дають позитивну реакцію на віментин, актин і в меншій мірі на десмін. Ці маркери виражені як у доброякісних, так і в злоякісних пухлинах сполучної тканини. Деякі пухлинні захворювання сполучної тканини, такі як фіброматоз, можуть експресувати та інші імуногістохімічні маркери (гладком'язових актин, міозин, XIIIa фактор). Фіброгістіоцітарние пухлини імовірно беруть походження з фібробластів. При гістологічному дослідженні доброякісних пухлин фіброгістіоцітарних (доброякісні фіброзні гістіоцитоми), часто виникають діагностичні труднощі при проведенні диференційної діагностики з деякими видами злоякісних (дерматофібросаркома) і доброякісних (нейрофіброма, лейоміома, вузлуватий фасцій) новоутворень, які не мають фіброгістіоцітарного гістогенезу. При імуногістохімічному дослідженні Фіброгістіоцітарние пухлини експресують віментин, кератин, десмін і білки нейрофіламентів, CD68, XIIIa фактор. CD68 (визначається в лізосомах моноцитів і макрофагів, гранулоцитарних нейтрофілів, а так само в гепатоцитах, клітинах паренхіми нирок і меланоцитах), потенційно може експресуватися будь пухлиною, яка містить лізосомальні гранули або фаголізосоми. Так як CD68 визначається приблизно в 50% випадків злоякісних фіброзних гістіоцитів, він не може, розглядається, як специфічний маркер при проведенні диференціальної діагностики та докази гістіоцитарно генезу пухлини [6]. XIIIa фактор (F-13a; фібріназа) - це внутрішньоклітинна форма фібрин-стабілізіруещего фактора сироватки, продукція якого може бути пригнічена неопластичних процесом. Він експресується гістіоцитарні клітинами типу дендроцітов, які крім фібрінази експресують CD34. Експресія XIIIa фактора використовується при проведенні диференціальної діагностики доброякісних фіброгістіоцітом і дерматофібром з дерматофібросаркомамі, а так само ювенільних ксантогранулем з гистиоцитозу X [7]. Через відсутність специфічних імуногістохімічних маркерів для фіброгістіоцітарних пухлин, діагностика базується на виключенні з діагностичного пошуку новоутворень, з якими проводиться диференціальний діагноз. Імуногістохімічні методи дослідження допомагають диференціювати їх від інших пухлин з плеоморфним гістогенез [4].
Судинні пухлини. Судинні маркери типу CD34, антигену VIII фактора або антигенів груп крові (ABO) виражені непостійно. Більшість гемангіендотеліом експресують антиген VIII фактора, хоча в клітини саркоми Капоші з вираженою експресією CD34, можуть не експресуватися інші антигени. Ці маркери не завжди визначають агресивне зростання судинних пухлин. Для пухлин судинного генезу CD31 виявився найбільш специфічним імуногістохімічним маркером. CD31 - епітопи представлений поверхневим глікопротеїном ІІа (GPIIа), молекула адгезії клітин PECAM-1 (ендотеліальна молекула адгезії тромбоцитів). Цей антиген показав високу чутливість та специфічність до пошкодженим клітинам ендотелію.


Визначається в 80-100% ангіосарком і гемангіом. Однак, його експресія можлива при деяких видах раку і мезотеліоми, а так само при ревматоїдному артриті [2]. У клітинах гемангіоперицитом визначається, але не постійно віментин, CD34, але вони не експресують антигени Ulex europaeus, антигени VIII фактора, гладко-м'язовий актин. Можлива експресія S-100 протеїну, Leu - 7 і мієлін-асоційованого гликопротеида [12].
Лімфатичний ендотелій експресують антиген VIII фактора, CD31 і антигени групи крові (ABO) ускладнюючи, таким чином, диференціальну діагностику між Лімфангіома і лімфангіосаркомамі, а так само гемангіомами і ангіосаркома [3].
Герміногенние пухлини. Гістологічна картина, як правило, дуже характерна для цієї групи пухлин, однак можуть виникнути труднощі в диференційній діагностиці з екстраембріональнимі, герміногеннимі пухлинами. Герміногенние пухлини експресують цитокератини, раковий ембріональний антиген (РЕА), епітеліальний мембранний антиген (ЕMA), маркери не характерні для парагангліонарних пухлин і гемангіоперицитом. Невуси, можуть відрізнятися від периваскулярних пухлин експресією S-100 протеїну.
Нейробластома. Нейрон-специфічна енолаза є найбільш показовим імуногістохімічним маркером, який експресуються в клітинах нейробластоми. Вона визначається майже у всіх нейробластома, ступінь її експресії варіює від рівня диференціювання пухлинних клітин. Однак нейрон-специфічної енолази може бути виражена і в багатьох інших дрібно-круглоклітинна пухлинах таких, як саркома Юінга і рабдоміосаркома. Інші маркери, які визначаються в нейробластів, чия експресія так само залежить від ступеня диференціювання пухлинних клітин та умов фіксації досліджуваного матеріалу - білки нейрофіламенти і S-100 протеїн. Ці імуногістохімічні маркери експресуються преімущественнно в клітинах, які мають гангліонейроматозную диференціювання. Високодиференційовані нейробластоми можуть експресувати інші маркери, такі як хромограніном, сінаптофізін, вазоінтестінальний пептид.
Парагангліома. Параганглій - представляють собою освіти генетично, пов'язані з симпатичними вузлами. Парагангліома експресіруют S-100 протеїн, який експресується на кордоні груп клітин, ламінін і колаген IV - складові основу тонкого шару, можуть бути знайдені, навколо клітин або групи клітин, контуріруя їх, нейрон-специфічної енолази, віментин, м'язовий актин в деяких випадках визначається гліальних фібрилярний кислий білок, десмін, гастрин і серотонін. Крім того, в парагангліома можуть визначатися такі маркери: Leu-енкефалінів (у 76% випадків), мет-енкефалінів (у 75% випадків), субстанція P (в 31% випадків), вазоінтестінальний пептид (у 30% випадків), панкреатичний поліпептид (в 51% випадків), соматостатин (у 67% випадків), бомбезин (у 15% випадків), кальцитонін (у 23% випадків), нейртензін (у 12% випадків) і адренокортикотропний гормон (у 28% випадків) [17] .
Пухлини периферичної нервової системи. На відміну від нейрофібром, які складаються з клітин нервової тканини, неврілемоми складаються переважно з шванівських клітин, які експресують маркери оболонок нервів S-100 протеїн, рідше визначається Leu-7 , гліальних фібрилярний кислий білок. Лейоміосаркоми можуть мати схожу гістологічну картину, але при імуногістохімічному дослідженні експресія S-100 протеїну відсутня. Злоякісні пухлини, що виходять з нервової тканини і мають диференціювання оболонок нерва класифікуються як "злоякісні шваннома" так, як вони складаються з шванівських клітин і периневральних фібробластів. У імуногістохімічної діагностиці злоякісних пухлин виходять з оболонок периферичних нервів використовуються маркери типу S-100 протеїну, Leu-7, основний білок мієліну. S-100 протеїн, в злоякісних пухлинах оболонок нервів, звичайно добре виражений, визначається в 50 - 90% випадків, Leu-7 приблизно в 50%, основний білок мієліну в 40% випадків. Так як ні один з цих маркерів не є специфічним, для діагностики даної групи пухлин, отже, краще використовувати весь спектр імуногістохімічної панелі.
Примітивні периферичні нейроектодермальні пухлини. Молекулярні дослідження нещодавно показали, що периферична нейроепітеліома ( примітивна нейроектодермальна пухлина), світлоклітинний саркоми, меланоми м'яких тканин і саркома Юінга нозологічні форми, які раніше розглядалися як гетерогенні, можливо є єдиним захворюванням. Фактично, саркома Юінга і периферична нейроепітеліома мають загальну хромосомну аберацію t (11; 22) і в даний час розглядаються, як різні стадії диференціювання єдиного захворювання. Десмопластіческіе круглоклітинна пухлини, злоякісна ектомезенхімома, світлоклітинний саркоми, екстраскелетарние міксоідние хондросаркоми також можуть розглядатися, як родинні саркомі Юінга захворюваннями [16].
Периферична нейроепітеліома експресують нейрон-специфічної енолази і поверхневий клітинний антиген p30/32 (CD99), епітопи MIC2 гена . Цей антиген виявлений в клітинах саркоми Юінга, деяких видах лімфом і рабдоміосарком. Хоча Leu-7, сінаптофізін, S-100 протеїн, білки нейрофиламентов і хромограніном виражені не постійно, гліальних фібрилярний кислий білок - постійно негативний. У деяких публікаціях вказується, що в клітинах саркоми Юінга можуть визначатися середньо молекулярні цитокератини [16].
Світлоклітинний саркоми і меланоми м'яких тканин, є унікальними пухлинами, які можуть продукувати меланін і тісно пов'язані з сухожиллями і апоневрозами. Вони експресують S-100 протеїн, HMB45, нейрон-специфічну енолаза, Leu-7. Відсутність муцину та наявність меланіну відрізняє дану групу від синовіальних сарком [15].
Висновок. Використання високоякісних реагентів, спрощення та автоматизація імуногістохімічних досліджень, зробила даний метод необхідним інструментом для вирішення діагностичних питань постають перед патології. В даний час імуногістохімічні методи дослідження є невід'ємною частиною в діагностиці сарком м'яких тканин. При дослідженні сарком м'яких тканин, імуногістохімічне висновок з одного боку підтверджує морфологічний діагноз, з іншого боку при неясній морфологічної картини допомагає патологу визначитися з пухлинним гістогенез. Наявність стандартної панелі імуногістохімічних маркерів дозволяє використовувати даний метод, як перший ступінь, при проведенні диференціальної діагностики сарком м'яких тканин (схема № 1).
ЛІТЕРАТУРА
1. Іванівська Т.Є., Гусман Б.С. Патологічна анатомія хвороб плода і дитини том 1. М - 81.
2. Longacre TA, Rouse RV. CD31: a new marker for vascular neoplasia. Adv Anat Pathol. 1994; 1:16-20.
3. Miettinen M, Lindenmayer AE, Chaubal A. Endothelial cell markers CD31, CD34, and BNH9 antibody to H-and Y-antigens - evaluation of their specificity and sensitivity in the diagnosis of vascular tumors and comparison with von Willebrand factor. Mod Pathol. 1994; 7:82-90.
4. Cohen PR, Rapin RP, Farhood AI. Dermatofibroma and dermatofibrosarcoma protuberans: differential expression of CD34 and factor XIIIa. Am J Dermatopathol. 1994; 16:573-574.
5. Franquemont DW. Muscle-actin antibodies. Am J Clin Pathol. 1993; 99:353.
6. Weiss LM, Arber DA, Chang KL. CD68: a review. Appl Immunohistochem. 1994; 2:2-8.
7. Takata M, Imai T, Hirone T. Factor XIIIa positive cells in normal peripheral nerves and cutaneous neurofibromas of type 1 neurofibromatosis. Am J Dermatol. 1990; 126: 472-476.
8. Swanson C, Perentes E, Phillips L, et al. Epithelial membrane antigen reactivity in mesenchymal neoplasms: an immunohistochemical study of 306 soft tissue sarcomas. Surg Pathol. 1992; 2:313-322.
9. Miettinen M. Keratin subsets in spindle cell sarcomas. Keratins are widespread but synovial sarcoma contains a distinctive keratin polypeptide pattern and desmoplakins. Am J Pathol. 1991; 138:505-513.
10. Miettinen M, Lehto VP, Badley RA, et al. Expression of intermediate filaments in soft-tissue sarcomas. Int J Cancer. 1982; 30: 541-546.
11. Tsokos M, Howard R, Costa J. Immunohistochemical study of alveolar and embryonal rhabdomyosarcoma. Lab Invest. 1983; 48:148-155.
12. Nemes Z. Differentiation markers in hemangiopericytoma. Cancer. 1992; 69:133-140.
13. Corson JM, Weiss LM, Banks-Schlegel SP, et al. Keratin proteins and carcinoembryonic antigen in synovial sarcomas: an immunohistochemical study of 24 cases. Hum Pathol. 1984; 15:615-621.
14. Brown RW, Clark GM, Tandon AK, et al. Multiple-marker immunohistochemical phenotypes distinguishing malignant pleural mesothelioma from pulmonary adenocarcinoma. Hum Pathol. 1993; 24:347-354.
15. Wick MR, Swanson PE, Scheithauer BW, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors: an immunohistochemical study of 62 cases. Am J Clin Pathol. 1987; 87:425-433.
16. Stevenson AJ, Chatten J, Bertoni F, et al. CD99 (p30/32 MIC2) neuroectodermal/Ewing's sarcoma antigen as an immunohistochemical marker: review of more than 600 tumors and the literature experience. Appl Immunohistochem. 1994; 2:231-240.
17. DeLellis RA, Wolfe HJ. The polypeptide hormone-producing neuroendocrine cells and their tumors: an immunohistochemical analysis. Methods Achiev Exp Pathol. 1981; 10:190-220.